肺动脉高压专业知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺动脉高压专业知识讲座,*,肺动脉高压专业知识讲座,定 义,肺动脉高压(Pulmonary artery Hypertension,PAH),肺血管阻力进行性增高，并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病,肺循环高压(Pulmonary Hypertension,PH),在静息时平均肺动脉压(mPAP)25mmHg,或在运动时mPAP30mmHg,轻度PH：mPAP 25-45mmHg,中度PH：mPAP 46-65mmHg,重度PH：mPAP 65mmHg,2,肺动脉高压专业知识讲座,肺动脉/循环高压的临床分类(1),PAH可由多种心、肺或肺血管疾病所引起,影响肺动脉(PAP)压力的因素有：,肺血管阻抗(PVR),心输出量(CO),肺毛细血管崁顿压(PAOP),PAP=(PVRCO)+PAOP,3,肺动脉高压专业知识讲座,肺动脉/循环高压的临床分类(2),肺动脉高压临床分类Venice 2003,1.肺动脉高压(PAH),1.1 特发性(IPAH),1.2 家族性(FPAH),1.3 下列相关因素所致(APAH),1.3.1 结缔组织病,1.3.2 先天性体-肺分流,1.3.3 门静脉高压,1.3.4 HIV感染,1.3.5 药物和毒物,1.3.6 其他(甲状腺病、糖原过多症、,Gauchers病、遗传性毛细血管扩张症、,血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾,切除术）,1.4 因严重的肺静脉或毛细血管病变所致,1.4.1 肺静脉闭塞症(PVOD),1.4.2 肺毛细血管瘤(PCH),1.5 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN),2.,与左心病变有关的肺动脉高压,2.1 累及左房或左室的心脏病,2.2 左侧瓣膜性心脏病,3.,与呼吸系统疾病和/或低氧血症有关,3.1 慢性阻塞性肺病,3.2 间质性肺病,3.3 睡眠呼吸紊乱,3.4 肺泡低通气综合症,3.5 长期生活于高原环境,3.6 发育异常,4.,慢性肺动脉血栓和/或栓塞所致,4.1 肺动脉近端血栓栓塞,4.2,肺动脉远端血栓栓塞,4.3 非血栓性的肺栓塞(肿瘤、寄生虫、,异物),5.混合性,类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管,瘤病、肺血管压迫（腺病、肿瘤、纤维,性纵隔炎）,4,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（1）,(一)临床怀疑PAH,临床上无基础心肺疾病者出现呼吸困难，或出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难，都应考虑到PAH的可能。,当患者有发生PAH的高危因素时，如CTD、HIV感染、门脉高压、先心病等，更应考虑到PAH的存在。,5,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（2）,(二)PAH的证实,1.ECG：,ECG出现右心室肥厚或负荷过重以及右心房扩大,的改变，可作为支持PAH的诊断依据。,但其敏感性为55%，特异性为70%，故不能仅凭,ECG正常就排除PAH,2.胸部X线：,90%的IPAH患者在初诊时，胸片就可发现诸如：,肺门动脉扩张伴远端外周分支纤细、右心房室扩大,等异常表现,6,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（3）,(二)PAH的证实,3.经胸多普勒超声心动图(TTE),其诊断PAH的敏感性达79-100%，特异性达68-98%,可提供大量的诊断信息：,先心病、瓣膜病、左心疾病、肺静脉高压所致的肺动脉高,压、心脏内分流、血栓性疾病等,超声所测定的肺动脉收缩压(PASP)与右心导管所测 值具有良好的相关性(0.57-0.93），但与预后关系不大,有报道称，UCG估测肺动脉压较右心导管侧得值平均低11mmHg,7,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（4）,(二)PAH的证实,3.经胸多普勒超声心动图(TTE),PASP36-50mmHg为轻度肺高压,PASP50mmHg为中度肺高压,肺动脉压力升高伴中度右心功能不全为重度肺高压,肺动脉压力升高伴重度右心功能不全为极重度肺高,压,对于有症状的患者(NYHA分级为-级者)应行右心,导管检查以确诊,8,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（5）,（三）PAH的临床分类,1.血液学和免疫学检查,血常规、血生化、甲状腺功能、易栓全套,ANA、ds-DNA、RNP、anti-SCL70,约1/3的IPAH患者会出现阳性，但滴度多1:80,HIV,2.腹部超声,排除肝硬化和/或门脉高压；鉴别门脉高压,缘于右心衰或肝硬化,9,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（6）,（三）PAH的临床分类,3.肺功能检查和动脉血气分析,肺弥散量通常占预计值的40-80%，肺容量常,轻中度降低,肺功能可鉴别COPD，ILD等,PaO,2,和PaCO,2,多偏低,4.肺V/Q扫描,PAH患者的V/Q结果可完全正常,排除栓塞性肺动脉高压,肺血管炎、肺静脉闭塞症等亦可见V/Q不匹配,10,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（7）,（三）PAH的临床分类,5.HRCT,发现ILD、COPD、淋巴结疾病、胸腔积液等,出现双侧小叶间隔线增厚、小叶中心边界不,清的小结节状模糊影，常提示肺毛细血管瘤,6.增强CT、肺动脉造影、MRI,V/Q示段/亚段Q缺损而V正常者，应行增强CT,栓塞性肺动脉高压者应行肺动脉造影，以了,解可否行肺动脉内膜剥脱术,增强CT仍不能明确者，应行肺动脉造影,MRI不作为常规检查手段,11,肺动脉高压专业知识讲座,药物/毒性化合物,药物史、职业史,可疑肺动脉高压,左心疾病、瓣膜病、先心病,心脏听诊,ECG,UCG,心导管,慢性肺部疾病,胸片,HRCT,肺功能,血气分析,睡眠呼吸障碍,多导睡眠呼吸监测,栓塞性PAH、肺动脉畸形,CTPA,V/Q显像,肺动脉造影,CTD、肺血管炎,自身抗体,HIV感染,HIV抗体,门静脉高压,肝功能,甲状腺疾病,甲状腺功能,镰刀细胞病,血红蛋白电泳,特发性肺动脉高压,继 发 性 肺 动 脉 高 压,IPAH的中位数生存时间为2.8年，,1、3、5年的生存率分别为68%，48%，34%,12,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（8）,（四）对PAH的临床评估,1.运动耐量,（1）6分钟步行试验(6 minute walk test,6 MWT),目前多推荐使用6 MWT绝对值变化进行比较，而,不是每次的结果与正常值比较,（2）心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise,Test,CEPT),通过心肺循环系统、造血系统及肌肉骨骼系统,在运动中的总反应，得出相关血流动力学及氧代,动力学的指标，从而对患者的心、肺循环系统的,功能及运动耐受能力给以准确的判断。,13,肺动脉高压专业知识讲座,急性血管反应试验（1）,指在右心导管检查的同时进行急性药物试,验，以观察药物对肺循环和体循环血流动,力学的影响。,通常，仅10-15%的IPAH患者试验结果为阳性,PAH患者在确定使用血管扩张剂前都应作急性血管反应试验，用以明确：,是否存在肺血管收缩,是否存在固定的肺血管结构改变,判定预后以及评估应用血管扩张剂的安全性,15,肺动脉高压专业知识讲座,急性血管反应试验（2）,急性血管反应试验阳性判断标准,ACCP/ESC：mPAP下降值10mmHg，mPAP绝对值下,降至,40mmHg，伴CO增加或不变。,Groves标准：mPAP下降10%，PVR下降30%,Riicciardi标准：mPAP下降20%，PVR下降20%,我国标准：暂缺,16,肺动脉高压专业知识讲座,急性血管反应试验（3）,试验药物,腺苷：,IV 50ug/kg/min,按每2min递增50ug/kg剂,量持续静脉推注。直至达到500ug/kg/min，,或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸,闷、四肢麻木等,依前列醇(Epoprostenol):,2.5ng/kg/min持续静,脉泵入，每10min增加2.5ng/kg，直至达到,10ng/kg/min,依洛前列素(Iloprost,万他维):,20ug使用专用,雾化吸入装置，吸入约10分钟，观察用药后,30分钟内肺动脉压力的变化,NO：,吸入NO 10-20ppm10min,17,肺动脉高压专业知识讲座,急性血管反应试验（4）,不良反应,体动脉扩张，肺动脉固定不变，CO不增加，体动脉压急剧下降,体动脉扩张，CO增加，肺动脉扩张不充分，肺动脉压进一步升高,18,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（10）,（五）病情严重程度的评估,通常伴CTD的患者预后较IPAH差，而先天性肺循环分流者的病情进展较IPAH慢,1.临床指标（肺动脉高压的临床分级）,最具预测价值的是NYHA/WHO分级,级(轻度PAH):,有PAH但无体力活动受限，一般体力活动无,过度的呼吸困难、疲乏、胸痛或近晕厥,级(中度PAH):,有PAH体力活动轻度受限，休息无不适，一,般体力活动引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近晕厥,级(重度PAH):,有PAH体力活动明显受限，休息无不适，小,于一般活动引起呼吸困难、疲乏、胸痛近晕厥,级(极重度PAH):,有PAH不能进行任何体力活动，有右心衰,征象，休息时有呼吸困难和/或疲乏，稍微活动即,可引起明显的上述症状,19,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（11）,（五）病情严重程度的评估,2.运动耐量,（1）6 MWT,一项对PAH患者随访26个月的研究显示：,在6 MWT中若SaO,2,降低10%则死亡危险增加2.9倍,6 MWT332米时，IPAH患者的生存率显著降低,6 MWT每增加50米，患者的死亡风险降低18%,NYHA心功能/级的患者在接受前列环素治疗前6 MWT250米，或治疗后3个月6 MWT380米，其预后不良,（2）CEPT,研究表明，峰值氧耗与患者的预后相关，若峰值氧耗低于,10.4ml/kgmin，提示预后较差,20,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（12）,（五）病情严重程度的评估,3.TTE,单变量分析中对预后有意义的TTE参数有：,肺动脉血流加速时间62ms,三尖瓣早期流量减速300cm,2,/s,三尖瓣早期流量/心房血流1.0,多变量分析显示，严重的心包渗出示一项独立的危,险因素（P=0.006）,两项多变量分析均显示，右室指数与预后相关,21,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（13）,（五）病情严重程度的评估,4.血流动力学,IPAH患者治疗前基线mRAP(,12mmHg)和,mPAP的升高，CO和SvO,2,的下降预示预后,不良。,血管反应试验阳性而长期服用CCB者较阴,性者预后好。,22,肺动脉高压专业知识讲座,诊 断（14）,（五）病情严重程度的评估,5.,生物学指标,在IPAH中，血尿酸水平与死亡率呈独立相关,脑钠肽(BNP)升高为独立的生存率预测因子,BNP和心钠素(ANP)同NYHA心功能分级有关，,同时也与mRAP、mPAP、CO及三尖瓣返流相关,神经内分泌去甲肾上腺素(NAD)和血浆内皮,素-1(ET-1)水平与生存率和相关,23,肺动脉高压专业知识讲座,治 疗(1),（一）一般措施,体力活动的强度以不出现症状为宜,避免到海拔1500-2000米以上的地区，坐飞机时吸氧,推荐使用流感和肺炎球菌疫苗,强烈推荐育龄妇女避孕，若怀孕应及时终止妊娠,及时纠正哪怕是轻度的贫血,有低氧血症者，当Hct65%时，考虑放血治疗,非甾体类抗炎药，因会影响抗凝剂疗效和增加出血,风险，故应避免,ACEI和B-阻滞剂对PAH 的疗效尚未得到证实；而对,CO降低和肾前性氮质血症者，又因能进一步引起低,血压、右心衰、减少肾小球滤过率，而不建议使用,24,肺动脉高压专业知识讲座,治 疗(2),(二)药物治疗,1.口服抗凝剂:,减轻易发血栓的趋势，针对业已存在的血栓,Fuster报道3年生存率从21%生至31%；Rich报道从,31%生至47%,北美建议INR 1.5-2.5，欧洲建议INR 2.0-3.0,2.利尿剂：,右心衰竭时会有体液储留，利尿剂可减轻症状、改,善病情。但应注意电解质、酸碱平衡和肾功能。,3.吸氧：,长期吸氧对肺动脉高压的作用并未得到随即对照试,验的支持。通常应保持SaO290%,25,肺动脉高压专业知识讲座,治 疗(3),(二)药物治疗,4.洋地黄类药物和多巴胺:,短期运用洋地黄类药物可中度升高CO，血NE水平显著下降；但远期效果不清。,多巴胺在晚期可以改善临床症状。,5.钙拮抗剂：,长期大剂量CCB可延长血管反应试验阳性者的生存率，但对不敏感者反会增加死亡率。,治疗从小剂量开始，数周内增加至最大耐受量；,硝苯地平120-240mg/d，地尔硫卓240-720mg/d,对出现的低血压和下肢水肿，可予地高辛和/或利尿剂对症,26,肺动脉高压专业知识讲座,治 疗(4),(二)药物治疗,6.前列环素类药物:,前列环素主要由血管内皮细胞产生，对血管具有强的扩张作用。,目前已有的药物包括依前列环素、曲前列环素、伊洛前列环素、贝前列环素,伊洛前列环素(Iloprost)可静脉注射和雾化吸入。单次吸入可使mPAP下降10-20%。用法为：2.5-5mg/次，6-9次/d(中位剂量30mg/d),27,肺动脉高压专业知识讲座,治 疗(5),(二)药物治疗,6.前列环素类药物:,前列环素治疗对IPAH生存率有利,单变量分析显示，右心衰史、NYHA心功能分,级级、6 MWT250米、RAP12mmHg等为预,后不良的基础情况,多变量分析表明，右心衰史、治疗3月期间的,NYHA心功能分级持续-级、治疗3月后PVR,下降幅度30%预后不良,28,肺动脉高压专业知识讲座,肺动脉高压治疗流程图,PAH,NYHA功能,/级,一般性治疗+基础治疗,口服抗凝剂(a/C)、利尿剂(/C)、,吸氧(a/C)、地高辛(b/C),急性血管反应试验,阳性,阴性,口服CCB(I/C),NYHA功能,级,NYHA功能,级,持续敏感,是,否,继续应用CCB,内皮素受体拮抗剂,博森坦(/A),或,前列腺素类似物,吸入依洛前列环素(a/B)、,曲前列环素(a/B)、,贝前列环素(b/B),或,持续静脉应用,前列环素,依前列醇(/A),或,PDE-5抑制剂,西地那非(/A),依前列醇(/A),博森坦(a/B),曲前列环素(a/B),IV依洛前列环素(a/C),无改善或恶化：,联合治疗？(b/C),房间隔造瘘术(a/C),和/或肺移植,29,肺动脉高压专业知识讲座,