高血压社区规范化管理和药物治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压社区规范化管理和药物治疗,*,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育,规范化检出高血压、评估，危险分层,规范化分级管理（随访，检查）,规范化治疗：非药物疗法 药物治疗,-,长期平稳降压,规范化测量血压,规范化考核，评价效果,2,高血压社区规范化管理和药物治疗,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,3,高血压社区规范化管理和药物治疗,2009-5-4 北京,卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟,4,高血压社区规范化管理和药物治疗,我国医疗机构,（2006年卫生统计年鉴）,医疗机构：30万 家,医院：19246 家,社区中心（站）：22651 个,卫生院：40799 个,疗养院：264个；门诊部6429个；,诊所：205814个；妇幼院：3003个；,防治所：1402个；其他195个,村卫生室：61万 个,（100万“赤脚医生”）,5,高血压社区规范化管理和药物治疗,医院分级比例,（19246家）,6,高血压社区规范化管理和药物治疗,我国医疗卫生人员,（2006年卫生统计）,卫生人员：600万人,县乡医院 250万人,（卫生院 100万人）,城市医院330万人,医生200万人（基层医生 占80）,7,高血压社区规范化管理和药物治疗,我国2亿高血压病人分布,城市6000万人,乡村1.4亿人,城市大医院就诊500万-1000万人,应在城市中小医院社区就诊5000万人,应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人,实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗,8,高血压社区规范化管理和药物治疗,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者(中国2亿人，每 10个成人中2人是高血压）,全球710 万 人由于血压升高而过早死亡,（中国150万人死亡与高血压有关）,亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关,中国每年300万人死于心血管病,全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,9,高血压社区规范化管理和药物治疗,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,10,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多,:2,亿人,高血压危害大,:,是心脑血管病最主要危险因素,高血压检查与随访监及疗效评价方法简单,高血压治疗证据较多、效价好,效益好,高血压相对容易控制,病人、医生、领导、社区易见到成绩,11,高血压社区规范化管理和药物治疗,我国慢性病发病及就诊情况,-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患,2,亿,3,千万人,每年新发脑卒中,200,万，累计存活,1100,万人,每年新发心梗,50,万，累计存活,300,万人,2003,年慢性病就诊人数共,5.74,亿人次：,糖尿病,0.33,亿人次,-,恶性肿瘤,0.46,亿人次,-,脑血管病,0.93,亿人次,-,心脏病,1.65,亿人次,-,高血压,2.37,亿人次,-,12,高血压社区规范化管理和药物治疗,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L,、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m,2,）,13,高血压社区规范化管理和药物治疗,超重/肥胖,高血压,高胆固醇,14,高血压社区规范化管理和药物治疗,1 规范化健康教育-高血压预防,一级预防,二级预防,对象,公众，易患人群,高血压患者,内容,针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯,积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举,目的,控制危险因素，防止高血压发病,努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,15,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压的易患对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；,BMI24kg/或28kg/，和/或腰围,男85cm，女80cm）；,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；,男性55岁，更年期后的女性；,长期膳食高盐。,16,高血压社区规范化管理和药物治疗,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002）,高血压患病率由27.6%增加到48.8%；65岁组ISH患病率为62%,2002年成,为高血压的比率(%),1992年基线血压 55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）,或,LDL-C3.6mmol/L,（,140mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄,50,岁,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖,腰围,男性,85cm,，,女性,80cm,肥胖,BMI28kg/m,2,缺乏体力活动,高敏,C,反应蛋白,3mg/L,或,C,反应蛋白,10mg/L,左心室肥厚,心电图,超声心动图：,LVMI,或,X,线,动脉壁增厚,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑,块的超声表现,血清肌酐轻度升高,男性,115133,mol/L,（,1.31.5mg/dL,）,女性,107124,mol/L,（,1.21.4mg/dL,）,微量白蛋白尿,尿白蛋白：,30300mg/24h,尿白蛋白,/,肌酐比：,男性,22mg/g,（,2.5mg/mmol,）,女性,31mg/g,（,3.5mg/mmol,）,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,餐后血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）,脑血管病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功受损：,（血清肌 酐）,男性,133,mol/L,（,1.5mg/dL,）,女性,124,mol/L,（,1.4mg/dL,）,尿蛋白,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,26,高血压社区规范化管理和药物治疗,危险分层的有关项目,1,基本要求：,危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常，,病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病,2,常规要求：,靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微 蛋白,检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图,缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,27,高血压社区规范化管理和药物治疗,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140159,或DBP9099,2级高血压,SBP160179,或BP100109,3级高血压,SBP180,或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,12个危险因素,中危,中危,很高危,3个危险因素,高危,高危,很高危,靶器官损害或糖尿病,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 3高 5很,28,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压患者的心血管危险分层,（简解）,危险因素（RF）,靶器官损害,（TOD）,或糖尿病,伴临床疾患（ACC）,年龄55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏运动,左室肥厚,颈动脉厚,肾功受损,糖尿病,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血,RF=0,血压级,RF1-2,血压级,RF1-2,血压级,血压级,RF3,血压级,RF3,血压级,血压级,RF 1,血压级,TOD/DM,血压级,ACC,血压I，II，III,低危,中危,高危,很高危,29,高血压社区规范化管理和药物治疗,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140,159,或DBP90,99,2级高血压,SBP160,179,或BP100,109,3级高血压,SBP180,或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2个危险因素,中危,中危,高危,3个危险因素,靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,高危,高危,高危,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高,30,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压患者的心血管,简化,危险,分层,危险因素（RF）,伴临床疾患或靶器官损害（任何一项）,年龄55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏体力活动,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血,高血压级,RF=0,RF1-2,高,血压级,高血压级,糖尿病,左室肥厚,颈动脉增厚,肾功受损,高,血压级,RF3个,低危,中危,高危,31,高血压社区规范化管理和药物治疗,图1 对,初诊高血压,病人的评估及监测程序,180/110,不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始,药物治疗,高危,立即开始,药物治疗,中危,监测血压及其,危险因素1-3个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其,危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,32,高血压社区规范化管理和药物治疗,4 规范化管理：高血压分层分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访3个月后仍140/90 即开始,可随访1个月后仍140/90 即开始,立即开始药物治疗,血压未达标随访,3 周 一次,2 周 一次,1 周 一次,常规随访测血压,3个月一次,2个月一次,至少1个月一次,测BMI、腰围,1年一次,6月一次,3月一次,转诊,必要时,必要时,必要时,33,高血压社区规范化管理和药物治疗,5 规范化治疗高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；,年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但一般不低于110/70,mmHg,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,34,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动,戒烟限酒 控制体重,终身治疗 定期随访,心理平衡 预防为主,35,高血压社区规范化管理和药物治疗,改变不良生活方式的益处,调 整 平均SBP 降低（范围）,减重10 kg（BMI 18.5-24.9）5-20mmHg,采纳DASH饮食方案 8-14mmHg,减少钠盐摄入 钠2.4g 2-8 mmHg,体育活动 30min/d 4-9 mmHg,控制酒精摄入,80,次,/,分）或合并心绞痛时。,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,41,高血压社区规范化管理和药物治疗,受体阻滞剂,注意事项：,用药前心率低于,55,次,/,分、,II,度或,II,度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不用,受体阻滞剂。,停用,受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。,应用,受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于,50,次,/,分，应减量或停药。,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,42,高血压社区规范化管理和药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：,ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有,：,1）左心室肥厚,；,2）左室功能不全或心力衰竭,；,3）心肌梗死后心室重构,；,4）糖尿病,；,5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,禁忌症：高血钾，妊娠；副作用：咳嗽，肌酐升高,43,高血压社区规范化管理和药物治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。,咳嗽发生率低，适用于,对,ACEI,不能耐受的患者。,低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同,ACEI,。,44,高血压社区规范化管理和药物治疗,降压药物的选择（1）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,钙拮抗剂(二氢吡啶类),老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化,快速型心律失常,充血性心力衰竭,钙拮抗剂,(维拉帕米，地尔硫卓),心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,度房室传导阻滞,充血性心力衰竭,45,高血压社区规范化管理和药物治疗,降压药物的选择（2）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿 剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂(抗醛固酮药),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,46,高血压社区规范化管理和药物治疗,降压药物的选择（3）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,ACEI,充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,充血性心力衰竭,47,高血压社区规范化管理和药物治疗,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,利尿剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和受体阻滞剂；,白色为优选组合；,黄色为慎用组合,48,高血压社区规范化管理和药物治疗,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,49,高血压社区规范化管理和药物治疗,2007欧洲高血压指南:,单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,50,高血压社区规范化管理和药物治疗,C+D+A D+A+B C+A+B,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病,）,对象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B,C+B C+D C+A D+A,第二步,加阻滞剂，可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,C+D+A D+A+B C+A+B,51,高血压社区规范化管理和药物治疗,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、,52,高血压社区规范化管理和药物治疗,举例：降压药调整,1.,轻中度高血压：,初诊：首剂小剂量开始,中短效药：每1-2周,长效药：每2-3周,2.,血压达标后：,长期有效平稳控制血压,不要频繁换药,不能随意停药（夏季血压偏低可减量）,53,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,低危组,方案 01,高血压1级,无危险因素,非药物治疗；,小剂量或常规量利尿剂，或,钙拮抗剂，或,ACEI/ARB,；或,-,阻滞剂；,未达标，,小剂量利尿剂,+,小剂量钙拮抗剂，或,ACEI,；,3,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,无新增危险因素,中危组,方案 02,高血压1级+RF1-2个；,高血压2级,无危险因素,非药物治疗；,常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或,常规量,ACEI/ARB;,或常规量,阻滞剂,小剂量利尿剂,+,小剂量钙拮抗剂，或,+ACEI/ARB,；,适量二氢吡啶钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,小量,阻滞剂；,2,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,54,高血压社区规范化管理和药物治疗,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案 03,高血压3级,无危险因素,非药物治疗；,利尿剂、,钙拮抗剂,小量利尿剂,+,钙拮抗剂，或,+ACEI,，或,+ARB,；,钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,阻滞剂；,小剂量利尿剂,+,钙拮抗剂,+ACEI,；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素；,BP140/90,无新增危险因素,高危组,方案 04,高血压12级,+RF3,或TOD,非药物治疗；,适量钙拮抗剂，或,ACEI,，或,ARB,，或利尿剂，或,阻滞剂；,小剂量利尿剂,+,钙拮抗剂，或,ACEI/ARB,；,钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,阻滞剂；,监测血压、危险因素；,1,个月随诊,1,次；,监测血压（血脂）；干预危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,55,高血压社区规范化管理和药物治疗,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案 05,高血压 合并,2型糖尿病,非药物治疗；,降压治疗首选,ACEI,或,ARB,；,必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量,阻滞剂；,如血脂异常，加用调脂药；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血糖和干预危险因素；,治疗糖尿病：,健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；,血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；,小剂量阿司匹林（,50-150mg/,日）。,BP130/80,空腹血糖,5.1,6.lmmol/L,餐后血糖,7.0,7.8mmol/L,糖化血红蛋白,6.0,7.0%,总胆固醇,1.0mmol/L,甘油三酯,1.5mmol/L,高危组,方案06,高血压,合并左室肥厚,非药物治疗；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂，或利尿剂，或,-,阻滞剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂，或,+,小量利尿剂；,钙拮抗剂,+,小量利尿剂，或,+-,阻滞剂；,1,个月随诊,1,次，监测血压。,BP140/90,无心功能不全,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,56,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,中高危组,方案07,高血压,合并肥胖,非药物治疗；,合理饮食，积极运动，严格控制体重；,3-6,月减重,2.5-5,公斤,适量,ACEI,或,ARB,，或利尿剂，或钙拮抗剂,小剂量吲哒帕胺,+ACEI/ARB,，或,+,钙拮抗剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、体重指数、腰围。,BP140/90,体重指数：,24 kg/m2,腰围：,男性,85cm,女性,80cm,中高危组,方案08,高血压,合并血脂异常,非药物治疗；,合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，控制体重；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；,适量,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,应用调脂药；如他汀类,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血脂。,BP140/90,总胆固醇：,1.1,mmol,/L,甘油三酯：,1.5,mmol,/L,57,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案09,高血压 合并,有脑血管病史(非急性期),非药物治疗；,常规量利尿剂；,小剂量利尿剂,+ACEI,；,钙拮抗剂或,ARB,脑血管病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压和干预危险因素。,BP130/80,老年人,SBP,150,高危组,方案10,高血压 合并,冠心病,非药物治疗；,稳定性心绞痛时首选,阻滞剂或长效钙拮抗剂；,急性冠脉综合征时选用,阻滞剂和,ACEI,；,心肌梗死后病人用,ACEI,、,阻滞剂或醛固酮拮抗剂；,冠心病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、血脂；干预危险因素。,BP130/80,控制心绞痛发作,避免心肌梗塞,58,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,高危组,方案11,方案12,高血压+,慢性心衰,高血压+,慢性肾病,非药物治疗；,症状少者用,ACEI,和,阻滞剂；,症状多的可用,ACEI,、,阻滞剂、,ARB,或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；,慢性心力衰竭其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,控制体重及限盐；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、心功能。,非药物治疗；,首选,ACEI,或,ARB,；,常与,CCB,或袢利尿剂合用；,慢性肾病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、肾功能。,BP120/80,心衰基本平稳,BP130/80,肾功基本平稳,59,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,高危组,方案13,方案14,老年高血压,妊娠高血压,非药物治疗；,小剂量利尿剂、,ACEI,、,ARB,、钙拮抗剂,常规量,利尿剂、,ACEI/ARB,、钙拮抗剂,；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每个月随诊,1,次；,监测坐立位血压、心率。,非药物治疗；,肼苯哒嗪,25-50mg,每日,3,次；,阿替洛尔,12.525mg,每日,2,次,依拉地平,2.5mg,每日,2,次,避免用,ACEI/ARB,或利尿剂；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、胎儿情况。,BP150/90,基本平稳,BP 160/90 mmHg,at investigators discretion,70,高血压社区规范化管理和药物治疗,FEVER:Baseline Patients Characteristics-1,1348 Z,Characteristics,Sex(%men),Age(years),Body mass index(kg/m,2,),Screening SBP(mmHg),Screening DBP(mmHg),Screening HR(bpm),Randomization SBP(mmHg),Randomization DBP(mmHg),Randomization HR(bpm),Antihypertensive treatment at screening,(%),Felodipine,(n=4841),61.8,61.5,7.1,26.2,3.4,158.7,17.6,92.4,9.6,76.7,9.2,154.2,12.2,91.0,7.2,76.4,8.2,89.2,Placebo,(n=4870),60.5,61.5,7.2,26.3,3.3,158.9,17.3,92.7,9.6,76.7,9.4,154.4,12.0,91.3,7.1,76.3,8.3,89.0,71,高血压社区规范化管理和药物治疗,FEVER:Baseline Patients Characteristics-2,1349 Z,Characteristics,Qualifying risk factors or disease:,Smoking(%),TC 5.72 mmol/L or on therapy(%),Diabetes mellitus(%),Left ventricular hypertrophy(%),BMI 27 kg/m,2,(%),History of stroke(%),History of myocardial infarction(%),History of angina pectoris or CHD(%),History of congestive heart failure(%),History of transient ischemic attack,(%),Felodipine,(n=4841),29.8,24.5,11.3,10.8,41.3,14.2,2.1,13.3,6.2,10.1,Placebo,(n=4870),28.5,24.3,14.3,11.3,40.3,15.5,1.7,13.8,6.5,10.7,72,高血压社区规范化管理和药物治疗,FEVER:Endpoint Analysis(first time occurrence in each category),1355 Z,Stroke,Fatal,Non-fatal,All CV events,All cardiac events,All cause death,CV death,Coronary events,Heart failure,New onset diabetes,Cancer,Felodipine,11.2,2.1,9.1,15.2,4.6,7.1,4.6,4.5,1.1,4.1,2.6,Placebo,15.9,3.1,12.7,21.2,6.6,9.6,6.4,6.2,1.7,3.7,3.9,Hazard Ratio(95%CI),Per 1000 patient-years,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,Felodipine better,Placebo better,0.72,0.70,0.72,0.72,0.66,0.70,0.68,0.68,0.76,1.03,0.60,73,高血压社区规范化管理和药物治疗,Kaplan-Meier Curves for Stroke(fatal and non-fatal),1356 Z,Follow-up(months),HR=0.73,95%CI:0.601-0.891,p=0.0019,Proportion of patients with events(%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,Placebo,Felodipine,-27%,74,高血压社区规范化管理和药物治疗,FEVER:,总结,FEVER,研究表明：中国高血压病人在接受,HCTZ(12.5 mg/d),基础上，加上非洛地平（康宝德维，,5 mg/d),，与加安慰剂比较,SBP/DBP,降低,4/2 mmHg,减少 卒中危险,(-2,7,%),CV events,(-28%),all-cause death,(-30%),CV death,(-17%),。,国内首家企业带头支持的国家科技攻关课题，社会意义重大,75,高血压社区规范化管理和药物治疗,4.高血压治疗的证据,In FEVER trial the CCB felodipine was compared to placebo in moderate risk hypertensive patients in whose BP had been brought below 160/90mmHg by backgroud therapy.In the felodipine group in which BP achieved slightly lower values than in the placebo group(-3.5/-1.5mmHg)the incidence of all CVD endpoints was significantly reduced by about 28%.,FEVER研究入选基础血压低于160/90mmHg的中危高血压患者，非洛地平降压治疗血压差别轻微，但降低总心血管事件28。,2007欧洲高血压指南,76,高血压社区规范化管理和药物治疗,5.何时开始高血压治疗,The recent finding of the FEVER Study on the protective effect of lowering SBP140mmHg even in hypertensive pts lends support to the recommendation to consider antihypertensive interventions when SBP is 140mmHg.,FEVER研究SBP140mmHg有保护作用，推荐SBP140mmHg进行抗高血压干预。,77,高血压社区规范化管理和药物治疗,5.高血压治疗进展,It should be pointed out that the recommendation of achieving a target BP below 140/90 mmHg is founded now on direct data，since FEVER showed that hypertensive pts randomized to active treatment,who achieved BP of 138.1/82.3mmHg had a 28%reduction in stroke,CHD,CVD as compared placebo,who remained at 141.6/83.9mmHg.,应当重点指出，FEVER直接证据表明推荐血压目标低于140/90mmHg。治疗组138/82 mmHg 比安慰剂组142/84mmHg减少卒中，冠脉事件，心血管事件28。,78,高血压社区规范化管理和药物治疗,国家“十一五”科技支撑项目,CHIEF:高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院,课题负责人：王 文 刘力生,主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄 峻林金秀马淑平 唐新华 等 180家医院,资助单位：国家科技部,管理单位：国家卫生部,供药单位：苏州东瑞制药公司,79,高血压社区规范化管理和药物治疗,CHIEF：,中国高血压综合干预研究,1 对象：50-79岁高血压伴危险因素患者13500例,2 方法：采用中心随机开放对照的试验方法,降压治疗：A组：氨氯地平+复方阿米洛利,T组：氨氯地平+替米沙坦,调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）者随机用辛伐他汀10mg/d或常规组；,改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组；,3 主要终点：复合心血管事件,4 研究期：2007-2011,80,高血压社区规范化管理和药物治疗,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period Randomization,A,=,Amlodipine 安内真；,T,=,Telmisartan 安内强,D,=,diuretic,（,Amiloride 2.5mg/hydrochloride 25mg per tablet,）复方阿米洛利，,C,HIEF study medication,A 2.5mg+T 40mg,A 2.5mg+D tab,A 2.5mg+D 1 tab,A 5mg+D1 tab,Add other antihypertensive agents,A 2.5mg+T80mg,A 5mg+T 80mg,Add other antihypertensive agents,W,:week；,M,:month,SBP/DBP target,140/90mmHg for general hypertensive,130/80mmHg for diabetes or nephropathy,SBP150mmHg for elderly hypertensive,(Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension),N=12000,81,高血压社区规范化管理和药物治疗,高血压患者基线临床特征(1),氨氯地平,阿米洛利,氨氯地平,替米沙坦,2P,患者人数,6776,6766,0.98,性别：,女（n）,3486（51.5）,3480（51.4）,0.98,男（n）,3290（48.5）,3286（48.6）,年龄,（xSD，岁）,61.57.7,61.57.7,0.54,25个药物 DBP105,利尿剂,25个药物,利尿剂,40个药物,低剂量,利尿剂,增加,阻滞剂,50个药物,增加ACEIs/CCBs,60个药物,利尿剂,/,阻滞剂,80个药物,7种选择,100个药物,利尿剂,97,高血压社区规范化管理和药物治疗,固定剂量联合治疗的优势,依从性：易于滴定和便于服用，增加依从性,增强单个药物的降压疗效,增加或协同疗效,在特殊人群中增强疗效,利尿剂与ACEI、ARB或,阻滞剂,减少不良事件,利尿剂与ACEI或ARB联合后，可以减少利尿剂引起的代谢性改变,CCB与ACEI联合后，可以减少CCB相关的外周水肿,改善总体预后，提高降压幅度，使血压应答率高于单药治疗,费用少于单药，如果考虑到共同支付费用和药物管理费用，那么联合治疗的费用将更为廉价,Sica DA.Drugs 2002;62(3):443-462,98,高血压社区规范化管理和药物治疗,指南的意义,“可操作性强的”推荐,表述非常清晰，可以被精确的理解,内容非常具体，可以再医疗点得到实施,“可用性强的”推荐,使用者友好型的推荐，可以在医疗点使用,具备优先排序，临床医生和患者可以在其中进行选择,整合至标准工作流程中,与报告的衡量标准相关联,符合组织的优先性排序,“可用性强的”指南,以循证医学证据为基础,有完整、全面的文献备案,99,高血压社区规范化管理和药物治疗,血压分类的变迁,JNC-VI,理想,120/80,正常,120-129/80-84,临界,130-139/85-89,高血压,140/90,1 期,140-159/90-99,2 期,160-179/100-109,3 期,180/110,JNC-7,正常,120/80,高血压前期,120-139/80-89,高血压,140/90,1 期,140-159/90-99,2 期,160/110,100,高血压社区规范化管理和药物治疗,JNC-8的预期内容,延续既往的进化、变迁模式,尤其在高危患者中,强调快速降压,的紧迫性,更早期和广泛的开展联合治疗,-(but 3联治疗可能不会被提及),Prof Brown:,Faster;,更快,Stronger;,更强,Higher,更高,101,高血压社区规范化管