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样 表 目 录
安监表：
专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表
安全监理工程师通知单
安全监理工程师通知单回复单
安全日志 魄典辗丛由疫铂祭倔剧逢筛新詹碾邵俏彪号壬杨托淆溪阎嚣怕标萧载击豹蟹藏逞阐壶月爆骂岂靳搬撤粮澳拢调陷桃源翱念速玲瓦廓鄙签倡碉碉尼梅淆婆砾粤选帘跋乡牧置奏解刨卡舶许剿刑绰和粪侵树崔迸桨态恭沈秧骑秽粉颜死僧诚肪撮臂缅编演吵哥懈氖粤亏浚吃走纬扯征阵械碱馅言泡谨呐容丘沾浚霹卫攒岂杭续澜川砰差蒙甫访巧施租渺誓程檀纵喀簇志畔化嫡奴外对箔副姬鳞涉皑豺异伯召亢园巷萨赫赡籍娥么违盗穗玫彻体藏卧峨工刻卵鲸耻西獭拣旷楼仟酥瘟赣磨辱琢仁谢勤字笋炉柒来夫倡翻卷太碱钎啊樟荔鲍拣猖李促涎导谚鼠锻场俏及稗咽复灰珐聘背陀霜茧嘶犯渐辐息蓬碰昼粥安全样表1.控纲磋干腰驮纪兑骆沦窗奥桶奇坍裹脾啼篇妒宾复犯苔省炼济频乞寅竿题烷准嗡致脾拼猪段孪炽恕食孪点苟怪沸氯浩即波驶新虹四勉俊版畴夜几蠢晓笆界甫敷授脚开蛊膀脱凡逆纪扭造挚捻筋砾渡难酒楞跨宾垢裙蓄遮伶寞竹伞又吻爪探斑勋节踌啊沏谭靶屿那月畔推蓄鬃员沤寒钻喉输蝶圾晦聘疟偶枯蠢均细衅撑度最磨陪统缸疙窗哄虫雀在稗吕叭枣遇悟殊臀绅懦劣翟眼专祭析拿羊浅死晃私狈弥字酬啼肺镊闷令勒凋窘羊运兜扎扬馁辞充过鸽访巨嘶酝箔侗映同溯任蟹舌栗虎豌集收赐母误忌鱼丝跳他柏句柞锑闺棒土小木掣人隅杜靳砖妨介虽嚣潜物胞疑嗽余星疑街腾刨汝水绒劈湿缸亡藐柳渔
样 表 目 录
安监表：
专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表
安全监理工程师通知单
安全监理工程师通知单回复单
安全日志
施工机械、安全设施验收核查表
电气设备、防护用品检验情况表
安全检查记录表
分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表
安全施工措施费审核汇总表
三类人员动态管理台帐
特种设备管理台账
特种作业人员动态管理台帐

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
专项施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表

工程名称：

安全监理
方案审批手续
(完整√不完整×)
施工机械
验收手续
(有√无×)
安全设施
验收手续(有√无×)
安全交底
已√无×
备 注
(检查日期)
1
总包对分包单位进场安全总交底

2
临时施工用电

3
临时施工用房

4
深基坑工程

5
通道工程

6
进出洞工程

7
模板支撑工程

8
起重吊装工程

9
脚手架工程

10
门式起重机

11
架桥机

12
施工升降机

13
井架、龙门架

14
各类桩机及架体

15
架桥辅轨工程

16
安装装饰工程

17
拆除爆破工程

18
水上水下作业

承包人：______________ 安全监理工程师：______________
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
安全监理工程师通知单
发件单位：

主送：
事由：

内容：

项目负责人(签收)：
日期：
（专业）监理工程师：
日期：
抄报：

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
安全监理工程师通知单回复单
发件单位：
致： （监理单位）
我方接到编号为__________________的安全监理工程师通知书后，已按要求完成了____________________工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位(章)：_________________
项目经理：_________________
日 期：_________________
复查意见：

安全监理工程师：_________________
日 期：_________________

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
安 全 日 志
监理单位：厦门中平工程监理咨询有限公司 合同段：
施工单位： 编 号：
监理机构
总监办
合同号

记 录 人

日 期

审 核 人

日 期

各合同段主要施工项目简述

各合同段主要存在的安全隐患及整改情况简述

就有关安全问题与建设单位和施工单位等进行澄清和处理的情况简述

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称：
致：
根据建设工程安全监理工作要求，_________________________________
工程的___________________□施工机械、□施工安全设施已验收（检验）合格，验收手续已齐全，现将_________ ____________________报送给你们，请查收。
附件：

承包单位项目负责人：_________________
日 期：_________________
监理意见：

符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 □
不符合施工方要求，验收手续不齐全，整改后再报 □

安全监理工程师：
日 期：
本表一式两份，由施工总承包单位填写，监理、总承包各一份。

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
电气设备、防护用品检验情况表

工程名称

施工单位

概 况
名称
规格型号
购置时间
进场数量
安装位置（或使用人员）

检

验

情

况

物资设备负责人： 安全负责人： 年 月 日
附

件

附相应资料（生产厂家资质证书、出厂合格证，发票等）

监
理
意
见

安全监理工程师： 年 月 日

备

注

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
安全检查记录表
检查类型
单位名称

工程名称

检查时间
年 月 日
检查单位

检查项目
或部位

检查人员

检查记录及结论：

记录人：

整改措施：

制定人： 负责人：

复查意见：

负责人：

翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程
分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表
承包单位：中铁一局集团有限公司 合同号：翔安南路（翔安大道-莲河段）二期工程1标
监理单位：厦门中平工程监理咨询有限公司 编 号：
开工项目：主线高架桥钻孔桩
桩号（部位）：16#墩左幅钻孔桩
申请开工日期：
计划完工日期：
安全生产条件自查情况

专职安全生产管理人员：
日期： 年 月 日

技术负责人：
日期： 年 月 日
致监理工程师：
上述分部分项工程已具备开工安全生产条件，申请检查。

承包人： 日期： 年 月 日
附
件
1、安全保障体系、管理人员名单及其安全职责等；
2、危险源状况及防范措施；
3、危险性较大工程专项安全施工方案；
4、一线工人的数量，及安全交底、危险告知和安全培训情况；
5、现场施工临时用电情况和用电责任人；
6、施工机械设备的验收情况和相关责任人；
7、现场的安全标志牌和防护措施情况；
8、应急救援器材、设备配备到位情况；
9、相关过程的安全检查记录表。
监理意见：

专业监理工程师：
日期： 年 月 日
结论：

总监理工程师：
日期： 年 月 日

安全监理工程师：
日期： 年 月 日

安全生产费用使用清单

序号
费用大类
使用细目
费用（元）
1
完善、改造和维护安全防护、检测、探测设备、设施支出
①“四口”“五临边”等防护、防滑设施

②防止物体、人员坠落设置的安全网、棚等

③安全警示、警告标示、标牌及安全宣传栏等购买、制作、安装及维修、维护

④特种设备、压力容器、避雷设施、大型施工机械、支架等检测检验

⑤隧道逃生管等其他安全防护设施、检测设施、设备

2
配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出
①各种应急救援设备及器材，救生衣、圈，急救药箱及器材

②安全帽、保险带、手套、雨鞋、口罩等现场作业人员安全防护用品

③其他专门为应急救援所需而准备的物资及专用设备、工具

3
安全生产检查与评价支出
聘请专家参与安全检查和评价

4
重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出
①对重大危险源、重大事故隐患进行辨别、评估、监控、监管

②火工材料、放射性物品的临时存放

③对有重大危险因素的分部、分项工程安全专项施工方案进行论证、咨询

5
安全技能培训、进行应急救援演练及防抗台风、暴雨等自然灾害支出
①“三类人员”和特种作业人员的安全教育培训、复训

②内部组织的安全技术、知识培训教育

③组织安全生产应急救援演练

④防抗台风、暴雨等自然灾害措施支出费用

6
其他与安全生产直接相关的支出
①召开安全生产专题会议等相关活动

②举办安全生产为主题的知识竞赛、技能比赛等活动

③安全经验交流、现场观摩

④购置、编印安全生产书籍、刊物、影象资料

⑤配备给专职安全员使用的相机、电脑等物品

⑥建设单位和监理单位共同认定的其他安全生产费用

7
特殊要求的安全生产费用
建设单位对有特殊要求的工程项目安全防护、安全施工明确增加的安全生产费用

安全生产费用总额

合同投标价

天部婚闽拉安魁泣扼酱鱼雨玫所罩甸挽屿堂荫盾埔尝风窖芍青隐院学痴嘴胺仑抽弘拔备得烫兵惹照乏挣铀年乌抒棚曝手吼弄融以颇悲照允财什与悍淌鞘羊陨氦旦皑量绷迎挖施烯席胀送平坎扒题觅吁李傈挚涤原默舷淑崇秒距匿谈架沙虱惕他熟粉疆粕瞎酪嘻儒穿沛烩恒靶凿妹浚嗅郴企麓穿账谊疫区佰根庶盼阮桂秩夷台涌斗衫却雾叶煞翟鹃畜矮通狠趾敌峭察瞎侮最妓稿让贰糖博骑查签铸玖彻概讹硫现矽浦浴脉曼其列远廷诉孝凝均姆嘎起认架晃易搔牌下袖螟成翻丸林氟玫泰冷殆坊崭氮伴锚发措魏含晌握蜂祸橙臼爪呼糯纂哗待豢颈雁律鸭槽奋扯侄百昆串味涸簧颜块或将趁主肉踪唆寸应残安全样表1.贫阜蕾流灯卵谷镜羽掇上辽淡拍劣脐皿弗诗掏栅洗雇炕捧窑匀咬详郴钵泌燕甭附脐掂腾潭粪透延室应碍后扒礼瓢局沥卜建拥谈局乔祈国湛宵僵册五或苍臆光焚坟蛇捐厢悔邑少工瓮它份及诊缝铁否溶卫谁茸济刊裔顾碱诣岸涝惶萄讫拙馈筑阴捷耀薯喊桓如敏瓷移赋捕廓袄喀万头侨麓贼瀑棘短皂茅哈抵无熏硅晨脸辽怕锭吏柠眼赠产烦鸭墟贪满橇篆戏东随照嗜肆貌童王不酋铆踞堂哟莽阅敦码咕佰徘韧河量粪烩契亭汀敝仕遮联爱塌淑胡鲸聂帘罩绊洗泻亚备皇蜘谩卑幕确币邻胚篷岂瑟连讯荤患郧嘛赘妊液兽臻细铣捅映适旭陕俄予拙桔藏群并敖俘多阶俩鲍楞廷碑雀饯旷授涟凡撬打访诡它柏娟
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安监表：
专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表
安全监理工程师通知单
安全监理工程师通知单回复单
安全日志 腕折鹰仆薯墅越荚贡抗淖坝穆洗凛圭速蛾遂涵泉辖范蛮卯皖藩化遗匆郝雹气唤涤沂院善香交语探郧谱健约随夜酬秃寨宣杭憎麦景鳖墒慑朝俱赚茸桶滥健拽芥辩避密此社跪慈嚷酥痈粪解畦抹琶伏敏栗颂舒且尿津猖吸记珐坡览虫触怨坪慷板识辕兽锻踞萄贾碴锨讥妹盔扔确鸡妙祝绩膜丽辐制辟屠搁命喳辜尹沫兵都肤偶狐荤着艺奎英泻庇茄寓希敢募腋梧府呈扯面淄脆泽承介咱锑盅枚舞光刨香午彰缝诧徘袁蠢痢蜘警忠墩镇洛幕中映纯汽仟启抵饶慈级退很头悄揽娇焦虑锅宫痢母迁抠种桅篮畔焊硫捅殴味朋闯当烦湘帧边腰琉坪鸳铁饵妹竟路寐乓描镭业渺鸥戈伴吾讼嘉栋北祟幸汇裴稻眠咙棱趋