急性酒精中毒后猝死病人的护理查房.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,查房病人一般资料,姓名：李子亮 性别：男 年龄：,48,岁,诊断：心源性猝死,病史汇报,患者李子亮，男，,48,岁，,20,分钟前家人发现其突然呼吸急促后呼之不应，于,2011,年,3,月,21,日凌晨,2,点,25,分由,120,送入我科，家人诉,3,月,20,日晚八点左右患者与朋友出去饮酒，饮酒量不详。,既往史：冠心病。,一般检查,体格检查：,明显发绀，,深昏迷，体温：,36,，双侧瞳孔直径,5,毫米，脉搏测不到，,呼吸断续，呈叹气样，颈、股动脉搏动消失；血压测不到，心音消失。,辅助检查：心电监护示不规则颤动波。,诊断：心博骤停。,急诊处理,处理：立即给予心肺复苏、心电监护、同步电除颤、同时给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，建立两路静脉通道，遵医嘱给予心三联、呼二联、,5,碳酸氢钠升压，,0.9,生理盐水,100,毫升加,盐酸纳洛酮,0.8,毫克静脉注射等急诊处理。,什么叫心源性猝死,？,是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始,1,小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。,心脏猝死临床表现有哪些？,1.,心音消失、大动脉搏动扪不到,2.,神志突然丧失、抽搐,3.,呼吸减慢呈叹息样直至停止,4.,瞳孔散大、固定,从病史来看，为何诊断为新博骤停？,患者神志不清、血压、脉搏都测不到，大动脉搏动消失、瞳孔散大、发绀明显、心电监护示室颤，根据以上临床表现即可诊断为心博骤停,心源性猝死的治疗原则有哪些？,立即进行心肺复苏（,CPR,）,1.,识别心脏骤停,2.,告急,3.,基础生命活动支持,心跳呼吸骤停的复苏成功率？,心跳呼吸骤停,1,分钟内,-,复苏成功率接近,100%,4,分钟内,-,约,50%,46,分钟开始,-10%,超过,6,分钟开始,-,约,4%,10,分钟以上,-,几乎无存活的可能,心肺复苏开始得越早，成功率越高,判断,体位,呼救,A,开放气道,B,人工呼吸,C,胸外心脏按压,心肺复苏流程图,D,除颤,1min,心脏骤停的病人如何处理？,心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%60 之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏,检查大动脉搏动是否存在,操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于患者前额使头部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。,判断呼吸,检查有无呼吸,胸廓有无起伏,有无气流呼出的声音,面部感觉有无气流呼出,3,5 s,如何识别心脏骤停？,当患者意外发生意识丧失时，首先需要判断是否由心脏骤停引起。可先用数秒钟观察患者对声音和周围环境的反应、皮肤的颜色、呼吸运动，同时立即触诊大动脉有无搏动。突发意识丧失，伴大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。非医务人员触诊大动脉搏动有困难，可直接通过意识丧失、呼吸停止、面色苍白或青紫等作出心脏骤停的诊断。触诊颈动脉搏动的方法为：以患者喉结为定点标志，食指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动,2,3 cm,，至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无动脉搏动。,什么是初级心肺复苏？,即基础生命活动的支持（basic hfe support，BLS），一且确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，被简称为ABC（airway，breathing，circulation）三步曲。,如何胸外心脏按压？,是建立人工循环的主要方法，胸外按压时，血流产生的原理比较复杂，主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧的血流，为进一步复苏创造条件。,人工胸外按压时，病人应置于水平位。头部不应高于心脏水平，否则由于重力的作用而影响脑血流。下肢可抬高，以促进静脉血回流。若胸外按压在床上进行，应在病人背部垫以硬板。胸外按压的正确部位是胸骨中下,1/3,交界处。用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，手指无论是伸展还是交叉在一起，都不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约,3,5cm,，随后突然松弛，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为,100,次分。,胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨拆、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。,胸外按压前，亦可先尝试拳击复律（,thumpversion,）。方法是：从,20,25cm,高度向胸骨中下,1/3,交界处拳击,1,2,次，部分患者可瞬即复律。若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，：不应继续拳击。由于存在使室速恶化为室颤的风险，所以不能用于室速且有脉搏的患者。,胸外心脏按压,确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离开胸壁。,胸外心脏按压时要注意什么？,(1),确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又可避免和减少肋骨骨折的发生以及心、肺、肝脏等重要脏器的损伤。,(2),双手重叠，应与胸骨垂直。如果双手交叉放置，则使按压力量不能集中在胸骨上，容易造成肋骨骨折。,(3),按压应稳定地、有规律地进行。不要忽快忽慢、忽轻忽重，不要间断，以免影响心排血量。,(4),不要冲击式地猛压猛放，以免造成胸骨、,肋骨骨折,或重要脏的损伤。,(5),放松时要完全，使胸部充分回弹扩张，否则会使回心血量减少。但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的准确。,(6),下压与放松的时间要相等，以使心脏能够充分排血和充分充盈。,(7),下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿势既是保证按压效果的条件之一，又可节省体力。,(8),最初做口对口吹气与胸外心脏按压,4,5,个循环后，检查一次生命体征,;,以后每隔,4,5,分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超过,10,秒钟。,开放气道以保证呼吸道通畅，是进行人工呼吸的首要步骤如何实施开放气道？,将患者仰卧，松解衣领及裤带，挖出口中污物、义牙及呕吐物等，然后按以下手法开放气道：,1.,仰面抬颈法 使患者平卧，救护者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下按患者前额，使其头后仰，颈部抬起。,2.,仰面举颏法 患者平卧，救护者一手置于患者前额，手掌用力向后压以使其头后仰，另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨的下方，将颏部向前抬起，使病人牙齿几乎闭合。,3.,托下颌法 患者平卧，救护者用两手同时将左右下颌角托起，一面使其头后仰，一面将下颌骨前移。,注意,：对疑有头、颈部外伤者，不应抬颈，以避免进一步损伤脊髓。,4.,口咽部异物清除 救护者将一手大拇指及其它手指及其它手指抓住患者的舌和下颌，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深处直至舌根部，掏出异物，本法仅限于患者意识丧失的场合使用。,如何人工呼吸？,开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过,10,秒。,气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，口对口呼吸不失为一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求，但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续,2,秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏。两人进行心肺复苏时，应每,5,次胸外按压给予一次通气，单人进行心肺复苏则可每,15,次胸外按压连续给予两次通气，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。,心脏骤停的病人如何做好心脏电除颤？,心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。中止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤,1,分钟，复苏成功率下降,7,10,。一旦心电监侧显示为心室颤动，应立即用,2 00J,能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量分别增至,200,300J,和,360J.,如果连续,3,次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予,lmg,肾上腺素静脉注射，随之再用,360J,能量除颤一次。如仍未成功，肾上腺素可每隔,3,5,分钟重复一次，中间可给予除颤。此时应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。,心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。,有效按压的判断标准是什么？,1,）能触到颈动脉或股动脉搏动,2,）颜面、口唇、皮肤色泽转红润,3,）散大的瞳孔缩小,4,）自主呼吸恢复,胸外按压的并发症是什么？,1.,骨折,2.,气胸和血气胸,3.,心脏破裂,4.,脾脏破裂,酒精中毒猝死的病人药物如何使用？,1,）肾上腺素 心肺复苏首选药,2,）利多卡因,普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮,阿托品,碳酸氢钠适当使用,纳洛酮的应用,有条件时可选用中枢兴奋药尼可刹米、山梗菜碱、戊四氮等。还可静脉滴注,5%-10%,葡萄糖液加速尿,40mg,，有促药物排出的作用，血压下降时服用阿拉明、多巴胺、麻黄碱等。,什么是急性酒精中毒？急性酒精中毒或酒醉是指一次过量饮酒后发生不同程度的兴奋、失节制、行为失常、多言或言语迟钝、运动及步态失调、激动、好斗、嗜睡，严重者陷入木僵及昏迷。,酒精中毒表现是什么？,兴奋期：酒精中毒早期，大脑皮层处理兴奋状态，表现为头晕、面色潮红、眼结膜及皮肤充血，少数呈现苍白，有欣快感，轻微眩晕，语言增多，逞强好胜，口若悬河，夸夸其谈，举止轻浮，有的表现粗鲁无礼，感情用事，打人毁物，喜怒无常。绝大多数人在此期都自认没有醉，继续举杯，不知节制，有的则安然入睡。,共济失调期：兴奋状态消失后，即出现动作失调、步态蹒跚、语无伦次、口齿不清、恶心、呕吐、心率加快。,昏睡期：如果酒精量继续增加，患者即转入昏睡状态，脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心跳加快，呼吸深而慢，且有鼾声，口唇微绀，瞳孔散大或正常，脉搏细弱，速率加快，体温偏低，严重者昏迷、抽搐、大小便失禁，多因延脑呼吸与血管运动中枢衰竭而死亡。有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高、低血糖等症状。,酒精中毒发病机制有哪些？,酒精可通过消化道、呼吸道,皮肤吸收进入人体。进入消化道的酒精，,20%,由胃吸收，,80%,由小肠吸收。空腹或酒精浓度较高时，,60min,内胃可吸收,80%,以上的量，酒精属微毒类，对中枢神经有抑制作用，可引起延髓血管运动中枢和呼吸中枢麻痹，在体内氧化代谢较快，最后氧化为水排出体外。毒性不具有蓄积性，长期饮酒者体内可诱导产生肝微粒体酶，对酒精的耐受性增强，成人致死量为,5-8g/kg,儿童为,3g/kg.,成人呼吸道异物 有什么症状？,异物若越过声门进入气管，初期症状与喉室内异物相似，多以呛咳为主。气管内异物多可活动，随呼吸气流在气管中上下移动冲击声门，激起阵发性咳嗽和呼吸困难，发出“噗拉、噗拉”的声响。将手放在颈部气管的位置，会感到有一种撞击。若异物随呼气气流上冲卡在声门下面，无法冲出也不能下降，患者立刻会出现口唇、面色青紫、呼吸困难等窒息缺氧症状。,严重窒息的病人如何处理？,严重窒息的患者神志已丧失，所以进行环甲膜穿刺是不会感到疼痛，并且环甲膜处无重要血管神经通过，只要操作中毫不犹豫，细心谨慎，就可达到既不损伤颈部的血管，还能解除患者的窒息的目的。,护理急性酒精中毒要做到几点？,窒息的早发现、早处置，临床护士必须掌握呕呕窒息的早期临床征象，在抢救过程中做到心中有数,;,病房宜备齐抢救急性酒精中毒窒息的药品、器械，护士应熟练掌握药物的性能及抢救器械的操作。拟定护理计划，严格交接班制度 抢救措施要快，做到分秒必争，迅速排出气道呕吐物，保持气道通畅。窒息时间越长，抢救成功率越低。,讨论,心脏骤停的特点 心脏骤停是指心脏的泵血功能突然停止，经及时抢救可获存活，否则可发生生物学死亡。心脏骤停是心脏性猝死的直接原因，而,SCD,则是由于心脏原因所致的出乎意料的自然死亡。常无任何危及生命的早期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后,1h,内死亡。随着现代急诊医学和社区基层医院复苏技术的发展，心脏性猝死有可能得以存活，但,SCD,的高死亡率和难以预测性，仍是当前急性医学关注的临床课题之一。流行病学分析，高龄是,SCD,的危险因素，,SCD,的发生随着年龄的增加而增加。在老年人中,SCD,占所有猝死的,80%,90%,以上，且男性多于女性。本组资料显示,60,岁以上的,SCD,患者达,68.6%,，男性为,65.1%,，因此，在临床工作中更应关注老年性猝死，对中老年人要提倡健康良好的,生活,习惯，适当,运动,，,心理,平衡，对高血压、左室肥厚、心室内传导阻滞、血脂异常、糖耐量异常及肥胖等诱发因素要提前进行干预，从而降低,SCD,的发生。,讨论,SCD,的防范及早期检测手段（,1,）,动态心电图,：筛选和,24h,检测心肌缺血事件和恶性心律失常。（,2,）活动平板运动试验：检测心肌缺血的程度及鉴别心律失常的性质。（,3,）大动脉僵硬度检查：早期检测大、中动脉弹性，预测心脑血管病的发生。（,4,）直立倾斜试验：晕厥的鉴别诊断及血管性晕厥诊断的“金标准”。（,5,）冠状动脉造影：是冠心病诊断和决定是否需要干预的“金标准”。（,6,）心脏电生理检查：诊断恶性心律失常及疗效评价、预后预测的有效方法。,SCD,发病突然，病死率高，难以预测，特别是要达到准确识别,SCD,个人特异的危险因素更难，本组资料显示,SCD,同冠心病关系很大，因此，识别高危群体，控制动脉粥样硬化进展，加强冠心病的一、二级预防，合并高血压的老年人长期监测动脉瘤的发生，及时终止室速、室颤等致命性心律失常，植入埋藏式心脏复律除颤仪是降低,SCD,发生的根本措施。,讨论,急性酒精中毒是指短期内饮入过量含酒精饮料，因大量酒精迅速吸收，进入体内的酒精超过肝脏的氧化代谢能力而蓄积，进入血脑屏障后，使内啡肽系统活性增高，导致脑皮质功能受抑，继而影响延脑、脊髓，抑制血管运动中枢功能，使血管扩张、循环功能衰竭，严重者出现呼吸功能衰竭，甚至呼吸麻痹而死亡;亦可因咽部反射减弱，饱餐后呕吐导致吸入性肺炎或窒息而死亡。重度酒精中毒后常呕吐频繁。,讨论,重度酒精中毒患者中枢神经系统严重抑制，咳嗽反射迟钝，引起呕吐物吸入，吸入的强酸胃液、酒精、固体食物阻塞气道，刺激呼吸道，致气道痉挛，通气障碍,;,同时吸入的强酸、酒精所致的化学性肺炎损伤肺泡上皮，破坏肺泡表面物质，致肺泡萎陷及肺泡上皮通透性增加，肺泡毛细血管痉挛、闭塞。两肺的通气比例失调，换气障碍，致急性呼吸衰竭，严重者转变成,ARDS(,急性呼吸窘迫综合征,),，如得不到及时、有效的抢救，病死率高。,Thank 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