急性腹痛1的副本.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性腹痛的诊断与鉴别诊断,消化内科 邹文,病例,1,男性，,72,岁，突发上腹痛,1,天,下午饱餐并少量饮酒，出现上腹饱胀不适，至夜间,3,点突感上腹痛，心悸，呕吐,2,次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨急诊，门诊查血像，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。但患者腹痛进行性加重，并向左肩背部放射，伴头晕、大汗。,既往有胆囊炎，高血压病史,体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,诊断？,病例,2,男性，,69,岁，突发中上腹疼痛,5,小时。,患者,5,小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊状大便，呕吐非咖啡渣样胃内容物，以“急性胰腺炎,?,”收住院 病程中无明显胸闷、心悸，无发热,既往：高血压病史,5,年,体检：痛苦貌，,BP 140/106mmHg,，,P 90,次,/,分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，,Murphy,征,(-),，肝脾肋下未及，腹水征,(-),，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,诊断？,病例,3,男性，,19,岁，阵发性腹痛,1,周,1,周前饮酒后出现剑下疼痛，后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高,37.4,。,体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（,-,）,诊断？,概述,急性腹痛指患者自觉腹部突发的疼痛；常由腹腔内、外脏器病变引起,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断,病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病,拖延诊断、不恰当的检查或治疗，将造成贻误病情、人财浪费,急性腹痛常见腹部原因,感染,/,炎症,穿孔,/,破裂,梗阻,/,扭转,胃肠道疾病,急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、,Meckel,憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎,消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔,急性肠梗阻、急性胃扭转,肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病,急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿,肝脏破裂,/,出血、脾脏破裂,/,出血,胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转,泌尿系统疾病,急性肾盂肾炎,肾、输尿管结石,妇产科疾病,急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎,异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂,卵巢扭转、妊娠子宫扭转,腹壁、腹膜疾病,急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎,腹部血管病变,肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤,病史采集,年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）,既往史和起病诱因,症状发生的时间顺序,腹痛的部位,腹痛的性质与强度,加重或减轻的因素,伴随症状,体格检查,最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等,生命体征,，注意有无休克、脱水的征象,注意病人姿势、表情,注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块,触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度,叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变,听诊肠鸣音的活跃,/,亢进、减弱,/,消失，有无振水音等,必要时，行直肠指检,高危征象（,1,）,体温,体温升高常常提示患者存在感染,有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重,休克,休克的出现提示病情危重,由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生,需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征,发现愈早，预后愈好,高危征象（,2,）,腹膜炎的征象,外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志,体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张,压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一,对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为,81,，特异性为,50,;,对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为,63,76,，特异性为,56,69,高危征象（,3,）,腹胀,不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象,腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起,辅助检查,三大常规，尤其是,血常规,肝功能,血尿淀粉酶,尿,HCG,（育龄女性）,X,线检查，尤其是,腹部立位平片,E,C,G(,高危人群,),B,超,CT,、,CTA,诊断性腹腔穿刺,内镜、腹腔镜等,诊断思路,定性诊断,是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？,定位诊断,是哪个脏器病变引起的急性腹痛？,定因诊断,是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？,定性诊断,临床表现,内科急性腹痛,外科急性腹痛,起病情况,不定,急骤,前驱症状,有,一般无,腹痛,轻重不一、可间歇发作、,含糊而不固定,由轻到重、由含糊到明确、,由局限到弥漫,全身中毒反应,可先于腹痛出现,后于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,片断、减轻或消失,持续、进展,其他部位体征,常有,无,部位,腹内病变,腹外病变,右上腹,肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等,胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转,结肠肝曲：结肠癌梗阻,右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰,左上腹,脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转,结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血,左膈胸膜炎、左肋间神经痛,右下腹,阑尾：急性阑尾炎,回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病,卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎,肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎,脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等,左下腹,结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎,卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎,肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎,左侧骶髂关节积脓等,上中腹,胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔,胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿,小肠：急性出血坏死性小肠炎、,肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎,腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成,急性心梗、急性心包炎,下腹部,急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经,弥漫性或部位不定,腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎,肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变,大网膜：大网膜扭转,铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等,定位诊断,定因诊断,感染,/,炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高,穿孔,/,破裂,/,出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液、不凝血等有助于诊断，超声、,X,线和,CT,等检查，诊断可以确立,梗阻,/,扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声,X,线和,CT,检查可做出诊断,血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。,CTA,、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断,高危人群（,1,）,老年患者,对疼痛敏感性低，反应差,容易发生心脏、血管相关的疾病,基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆,妊娠期患者,与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，,HELLP,综合征等,与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化,高危人群（,2,）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）,小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水,可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔,可因,Kaposis,肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻,可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患,某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎,病例,1,男性，,72,岁，突发上腹痛,1,天,入院前饱餐并少量饮酒，出现上腹饱胀不适，至夜间,3,点突感上腹痛，心悸，呕吐,2,次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨急诊，门诊查血像，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。但患者腹痛进行性加重，并向左肩背部放射，伴头晕、大汗。,既往有胆囊炎，高血压病史,体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,诊断？,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常,尿常规、尿淀粉酶：正常,胸片及腹部立位平片 未见异常,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常,-,内科疾病,定位：中上腹，常规胃镜、腹部,B,超正常,腹外疾病？,结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱,CK800,I,U/L,，,AST210,I,U/L,，,CKMB96,I,U/L,心电图,、,、,avF,导联,ST,段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,病例,2,男性，,69,岁，突发中上腹疼痛,5,小时。,患者,5,小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊状大便，呕吐非咖啡渣样胃内容物，以“急性胰腺炎”收住院 病程中无明显胸闷、心悸，无发热,既往：高血压病史,5,年,体检：痛苦貌，,BP 140/106mmHg,，,P 90,次,/,分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，,Murphy,征,(-),，肝脾肋下未及，腹水征,(-),，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,诊断？,辅助检查,血常规：,WBC 10.510,9,/L,N%78.1%,血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常,血,BUN 15umol/L,Cr189umol/L,腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平,心电图 左室高电压，,T,波变化,诊断思路,定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高,-,内科？外科？,定位：中上腹,胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？,定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，,“,症征不符,”,腹部血管性疾病？,结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病,CTA,诊断：降主动脉夹层动脉瘤,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现,关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症,尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征,高危疾病,急性心肌梗死,急性重症胰腺炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,脏器破裂,/,穿孔,/,出血,腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）,病例,3,男性，,19,岁，阵发性腹痛,1,周,1,周前饮酒后出现剑下疼痛，后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高,37.4,。,体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（,-,）,诊断？,抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显,术后第,3,天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，,OB+,，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞,CT,示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转,腹痛,3,周后,诊断：过敏性紫癜,急性腹痛的处理（,1,）,对于病情危重的患者,-“,先救命后治病”,保持呼吸通畅，吸氧,同时建立静脉通道，快速补充血容量，,在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等,如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等,急性腹痛的处理（,2,）,对于病情较重，但暂难明确诊断的患者,“,边诊断边治疗”,在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗,暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡,伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素,急性腹痛的处理（,2,）,疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂,对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压,一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂,若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题,急性腹痛的处理（,3,）,对于病情较轻，生命体征平稳的患者,-,“,观察加等待,”,按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施,急性腹痛,检查生命体征（,T,、,HR,、,BP,、,R,）,尤其注意血流动力学是否稳定,是,否,体格检查，,注意腹部体征，腹肌是否紧张,建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧,是,腹部立位平片,腹部,B,超,普外科会诊,否,腹痛位置是否局限,是,否,按腹痛部位进行检查,注意排除,主动脉夹层，必要时腹部,CT,检查,穿孔,梗阻,非特异性,转外科手术或观察,寻找少见致腹肌紧张的原因,进一步检查、治疗,无法解释,上腹部,左上腹部,右上腹部,左下腹部,右下腹部,转外科手术或观察,考虑下列疾病可能：,早期肠梗阻,早期阑尾炎,肠系膜血栓,急性肠炎,急性胰腺炎,急性心梗,代谢性疾病,戒断症状,血管炎,毒物等,相关检查：,三大常规,血尿淀粉酶,EKG,、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）,胸腹部平片,B,超,腹部,CT,等,结合病史，初步判断病因,（必要时行腹穿）,生命体征稳定时，酌情行腹部,B,超，腹部急诊,CT,普外科会诊：,急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等,诊治流程,小结,急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致,诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查,诊断思路因尽量遵循定性、定位、定因,关注高危人群，高危疾病,诊断采用,“,排除法,”,，尽量,“,一元论,”,必要的动态观察,按病情的轻重缓急分级处理,谢谢！,