精神专业医生培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医务副队长工作职责,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,l,April,2005 China National Sampling Survey of Disability,*,3,November,2005,China National Sampling Survey of Disability,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编者：专家委员会精神专业组姚贵忠、刘靖、董问天,策划：叶奇 编辑：牛媛媛,第二次全国残疾人抽样调查 精神专业医生培训,培训内容,一、精神障碍的定义,二、精神残疾的定义,三、WHO-DAS使用方法,四、精神残疾的分级,五、ICD-10-AM 使用细则,2,一、精神障碍的定义,指人的,心理功能异常,和,社会功能的缺陷或受损,，二者,缺一不可,。,心理功能包括：,感觉、知觉、思维、注意、记忆、情感、行为和人格等,社会功能包括：,自我照料、人际交往、工作学习、社会参与等,3,二、精神残疾的定义,各类精神障碍,持续一年以上,未痊愈，存在认知、情感和行为障碍，,影响其日常生活和社会参与。,要点1：,所有类别的精神障碍都可能导致残疾,要点2：,持续时间是指本次病程，而不是总病程,要点3：,所有持续一年以上未治愈的精神障碍都是残疾调查的对象,4,三、“世界卫生组织残疾评定量表”,简介,（WHO Disability Assessment Schedule,WHO-DAS）,WHO-DAS,是世界卫生组织开发、经全球多中心测试的标准化评定工具,用于全面评价精神障碍（特别是精神病性障碍）患者社会功能,半定式,量表,他评：,依据临床医生从病人、家属、病历记录或其他书面记录，以及对病人观察等获取资料后进行判断,5,WHO-DAS的使用,适用于18岁及以上的人群,评定时限为最近30天,会谈所需时间,大约20分钟,会谈应在私下、安静的环境中进行,6,领域1：理解和交流,D1.1 集中,做事,10分钟,举例：工作、读书、画画、弹奏乐器、组装家具等,D1.2 记住做,重要,的事,D1.3 在,日常生活,中,分析并找出,解决问题的办法,如：管家、照顾孩子、安排日程、财务管理等,找出问题，分解，列出解决办法，排除先后次序,D1.4 学习新事物（如学习去一个新地方）,如：听课、完成作业、修理、玩游戏等,D1.5 大体上了解人们说什么,D1.6 发起并继续一次谈话,9,领域2：身体移动,D2.1 长时间站立（如30分钟）,D2.2 从座位上站起,D2.3 在家里来回移动,D2.4 走出家门,D2.5 长距离行走（如1公里）,无躯体疾病的精神病患者也可能在此领域打分，如幻觉、妄想、抑郁、强迫、恐怖或药物副作用,10,领域3：生活自理,D3.1 洗澡,D3.2 穿衣,D3.3 进食,进食困难的原因也包括精神疾病，但不包括做饭,D3.4 自己生活数日,若患者从来没有独立生活过，只能预计,11,领域4：与他人相处,D4.1 与陌生人相处,购物或问路能否独立完成,D4.2 保持友谊,邀请朋友或赴约,D4.3 与关系密切的人相处,本人认为的关系密切者，可以是家属，也可以不是,D4.4 结交新朋友,寻找机会结识新人，并继续联系,D4.5 性活动（Sexual Activity）,不仅指性生活，还包括拥抱、接吻、抚摸和其他亲密举动,12,领域5：生活活动,D5.2 承担家庭责任,财务管理、家庭维修、照顾孩子等,D5.3,很好,地完成您,最重要,的家务劳动,D5.4 完成您需要做的,所有,家务,D5.5 按照需要,尽快,完成家务,13,若被试有工作或是学生，继续问D5.8-D5.11。,工作可以是有偿，也可以是无偿，比如农民。,若因为疾病没有工作或不能上学，则 D5.8-D5.11都评5。,若因为其他原因没有工作或不能上学，则 D5.8-D5.11都评1。,14,领域5：生活活动（续）,D5.8 您的日常工作,出勤、被领导、领导他人、胜任本职工作,D5.9,很好,地完成您,最重要,的工作任务,达到领导规定的、或自己规定的标准,D5.10 完成您需要做的,所有,工作,D5.11 按照需要,尽快,完成工作,15,领域6：社会参与,D6.1 您同周围人一样,参加社区活动,（如节日活动、宗教活动或其他活动）时，存在多大困难？,居委会、赶集、休闲或体育活动等,D6.2 您,周围的阻碍,（barriers）或限制（hindrances）使您产生多大困难？,阻碍可以来自身体方面，或法律、歧视等外在因素,D6.3 其他人的态度和行为对您,有尊严地生活,造成多大困难？,指内心感受，我是谁，我在做什么，我怎么生活等,D6.4 您在自己的健康或疾病结局上,花费多少时间,？,包括看病、付账、报销、寻求疾病相关信息或教育他人等事务上花费的时间,16,领域6：社会参与,（续）,D6.5 您的健康问题,对情绪的影响,有多大？,包括愤怒、悲伤、惋惜、感激或其他正性或负性情绪,D6.6 您和您的家人在您的健康问题上的,经济花费,有多大？,D6.7 因为您的健康问题，,您的家庭,遇到多大困难？,指家人在财务、情感、身体等方面的困难,D6.8 您自己在,放松和休闲,上遇到多大困难？,包括由于健康原因或环境的限制，想做而不能做的事,17,会谈前的自我介绍,你是一名专业医生,你来自权威机构,这次会谈是在为一项重要的研究收集资料，有助于国家推行对残疾人的照顾政策,他,/,她的回答对研究结果很重要,态度要认真、亲切、自信。不要显得紧张，否则会让被试不自然,18,提示卡的使用,会谈时始终将提示卡1和2摆在受试者面前,提示卡1：,因为健康原因而非其它原因,“困难”是指吃力、痛苦或改变做事的方式,强调最近30天,提示卡2：,每个条目的困难程度都尽量让受试者选择,19,注意事项,请家属在场,不要为受试者做出推断,受试者与家属明显不一致时，才由检查者综合二者的意见作出评估,推测时先排除1和5,推问尽量简洁，始终围绕“困难”提问,不要评“不适用”,20,四、精神残疾的分级,根据WHO-DAS分数（36-180）和适应行为表现，把精神残疾划分为四级,21,精神残疾一级,WHO-DAS值在116分以上，,生活完全不能自理，不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物;,需要环境提供全面、广泛的支持，,生活全部需他人监护。,22,精神残疾二级,WHO-DAS值在106-115分之间.,生活大部分不能自理，基本不与人交往，监护下能从事简单劳动。,需要环境提供广泛的支持，,大部分生活仍需他人照料。,23,精神残疾三级,WHO-DAS值在96-105分之间；,生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能独立从事简单劳动，,需要环境提供部分支持，,部分生活需由他人照料。,24,精神残疾四级,WHO-DAS值在52-95分之间；,自理能力比一般人差，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；,需要环境偶尔提供支持，,一般情况下生活不需要由他人照料。,25,ICD-10-AM,精神障碍症状检查表,精神障碍症状检查表是一个半定式的工具，本检查表是对,WHO ICD-10,精神障碍症状检查表,1.1,版的改编,26,使用指南,Step 1:,检查筛查表中列出的阳性症状,(,或,),。,Step 2:,仅使用筛查时评为阳性的那些模块。,Step 3:,检查已用模块中的阳性症状(或)。,Step 4:,根据模块的指导考虑不同的诊断或综合征。必要时，使用其他模块。,Step 5:,使用,F,类别,(,如,F41.0),在首页中记录,/,编码,*,阳性诊断。,Step 6:,在首页中记录任何相关的临床注释。,27,广泛性发育障碍,Pervasive Developmental Disorders,北京大学第六医院 刘靖,28,广泛性发育障碍（PDD),指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，多数患儿伴有精神发育迟滞,29,广泛性发育障碍,儿童孤独症,(AD),Asperger,综合征,(ASP),Rett,综合征,童年瓦解性精神障碍,PDD-NOS,30,儿童孤独症,Childhood autism/Autistic disorder,31,儿童孤独症,儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，是广泛发育障碍中最为常见的一种,其主要临床特征为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞,32,流行病学,患病率,0.15-34/10,000,增高趋势,（5/10,00010/10,000),性别比 男女比例为2.6-5.7:1,女性患者损害更重,（症状更重，更多伴有癫痫）,33,起 病 时 间,36个月以内,2/3出生后渐起病,19.1月开始关注,24.1月首次就诊,1/3经历正常发育阶段后退行起病,退行出现时间平均为24月,癫痫患病率、脑电图异常率明显高,语言发展更差,34,主要临床表现,社会交往障碍,交流障碍（言语和非言语）,兴趣狭窄、刻板重复的行为方式,三大类核心症状,35,社会交往障碍,存在质的缺陷,缺乏交往兴趣,缺乏正常交往方法和技巧,36,社会交往障碍婴儿期,母哺乳时没有对视和微笑,抱起时发挺,不愿与人贴近,对人的声音没有兴趣、,叫名字反应少,过分安静、被动,回避目光、笑时不看人、缺乏适当的表情,没有期待被抱起的姿势,不模仿大人的行为,反复摇头或用头撞床,身体运动不协调（右侧）,37,社会交往障碍幼儿期后,回避目光,对他人言语无反应,对父母不产生依恋,缺乏交往兴趣、愿望,交往方式异常,不会根据社交情景调整,自己行为,不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人,不会想象性游戏等,38,社会交往障碍少年期后,目光对视改善,对家人友好而有感情,缺乏社会交往兴趣,缺乏社会交往技巧,难以建立友谊,39,交 流 障 碍,非言语交流障碍,表情变化较少、目光无交流,拉着他人手走向所要物品,缺乏其他手势,缺乏身体姿势 不会点、摇头,40,交 流 障 碍,言语交流障碍,言语理解力受损,言语发育迟缓或不发育,言语形式及内容异常,语调、语速异常，模仿言语,刻板言语、代词误用等,言语运用能力受损,话少、简单、刻板、书面语、连贯差,与环境不适 难以组织语言或拓展话题,41,兴趣狭窄刻板重复的行为方式,兴趣狭窄、怪癖,行为方式刻板重复,刻板重复的怪异行为,42,其他特点,特别关注细节（尤其视觉）,难以建立概念、想法、事物、事件间的联系（tiger woods)破碎的世界,组织性差（语言、思维）,理解力及抽象思维差（谚语、成语）,排序差,泛化差,43,其它特点,情感不协调,感觉异常,过分关注物体的气味、味道、质地等,痛觉减退,听觉减退（1.67.9%),听觉超敏（18）,44,其它相关症状,精神发育迟滞,3/4 患儿存在精神发育迟滞,认知发展不平衡(文字、计算、音乐）,器质性病因,脆性X综合征,21三体综合征,结节性硬化症,其他神经皮肤综合征,其他综合征和染色体异常,45,其它相关症状,注意障碍和多动,64存在注意障碍,3648存在过度活动,癫痫,4-42%伴有癫痫,46,其它相关症状,自伤,2443有自伤史,发脾气或攻击行为,交流差,睡眠障碍,11存在睡眠障碍,入睡难，夜醒次数多、时间长，,睡眠少，早醒,47,其他相关症状,大头,17.3%存在,大脑、小脑过度生长所致,部位：小脑白质，大脑灰、白质,尤其额叶,48,其他相关症状,脑瘫,2.9%孤独症儿童伴有脑瘫,10.5脑瘫患儿伴有ASD,49,诊 断,详细而正确的病史资料,详细的精神检查,症状及心理发育评定,躯体和神经系统检查,辅助检查,无明确的病理变化作为诊断依据,50,筛查和诊断量表的评定,孤独症行为评定量表（ABC）,儿童孤独症评定量表（CARS）,孤独症诊断访谈量表（ADI）,51,诊 断 标 准,起病于3岁以内,以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现,除外其它类型的广泛发育障碍、言语和语言技能发育障碍、精神分裂症等,52,症状标准,在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少,有2条，2、3项至少有1条,1人际交往存在质的损害，至少2条,1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的,欢乐产生共鸣,2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其,智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以,拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式,具体标准,53,3）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应,的观察和应有的情感反应（包括对父母的存,在与否也无相应反应）,4）不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部,表情、手势、姿势与他人交流,5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏,6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安,慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示,关心和安慰,54,2.言语交流存在质的损害，主要为语言运用功,能的损害,1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会,用手势、模仿等与他人沟通,2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不,会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别,人的话也缺乏反应,3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言,语、反响式言语，应用代词混乱,55,4）经常重复使用与环境无关的言词或不时,发出怪声,5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、,维持交谈及简单应对,6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面,异常，言语刻板,3.兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生,活方式不变,56,1）兴趣兴趣局限，常专注于某种或多种模式，,如旋转的电扇、广告词等,2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等,3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出,现明显的烦躁和不安,4）过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，,并从中得到满足,5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性,动作或活动,57,严重标准,社会交往功能受损,病程标准,通常起病于3岁以内,排除标准,排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）、Asperger综合征、,特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症,58,不典型孤独症,起病年龄3岁以后,症状不典型,59,鉴别诊断,言语和语言发育障碍,Landau-Kleffer 综合征,听力障碍,注意缺陷与多动障碍,精神发育迟滞,精神分裂症,60,言语和语言发育障碍,构音、语言表达或语言理解的损害，以上水平明显低于其年龄或智龄应有的水平，超过了正常同龄儿童的变异范围,非语言交流较好,智商正常或边缘,无社会交往障碍,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,61,Landau-Kleffner 综合征 (获得性癫痫样失语）,正常发育史，35岁起病,语言发展的明显倒退,开始为语言理解障碍，后表达也受损,对非言语性声音的反应保存,伴随癫痫发作,非言语交流、社交技能保存,62,无兴趣狭窄和刻板重复行为方式,操作商正常,清醒时颞区为主的1.52.5Hz阵发棘慢波，REM期减少,左侧半球语言区功能异常,激素治疗,63,听 力 障 碍,语言障碍,听力损害,非语言交流较好,无社会交往障碍,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,64,注意缺陷与多动障碍,主要表现为注意障碍、活动过度、冲动,无孤独症三大类核心症状,65,精神发育迟滞,起病于18岁之前,智力低下，智商低于70,不同程度的社会适应困难,66,Asperger综合征,社会交往障碍,兴趣与活动方式的局限、重复和刻板,无明显言语和语言发育障碍,认知发育正常,运动技能发育障碍，动作较笨拙,67,对人际关系感兴趣，喜欢交往，但不会以正确方式与人交往,喜欢交谈，但内容虚饰、粗鲁、卖弄学问或总集中在同一话题，特别好争论，用语言虐待他人,对暴力感兴趣，攻击行为多,预后较孤独症好,68,Rett综合征,Rett 1966年报道,只见于女孩，也有个别男性患儿的报道,患病率0.442.1/10000,起病于7-24月，之前发育正常,重度智力缺损,已获得的语言迅速丧失，语言表达和理解严重受损,社会化技能迅速丧失，“社交性微笑”，,69,对环境反应差，对玩具丧失兴趣,已获得的目的性手部技能和精细运动技能丧失，并出现手部无目的、刻板、重复的动作，“洗手样动作”,步态不稳，躯干运动共济失调，脊柱側弯，脊髓萎缩，严重运动不能,头颅生长缓慢、咬牙、过度换气,癫痫,Xq28的MECP2基因突变,预后差,70,童年瓦解性精神障碍,（Heller综合征）,患病率0.11/10，000,起病于2-3岁，之前发育完全正常,已获得的各种能力迅速衰退，甚至消失：语言、交往、认知、生活自理、大小便控制等,对环境普遍丧失兴趣,71,刻板重复的行为，自伤行为,77%伴有癫痫,无运动功能受损,倒退期后，进入平台期，相对稳定多年,可能略有进步：40%可能重新说字词,20%可能重新说句子,病因不清,预后差,72,治 疗,教育训练,行为治疗,药物治疗,感觉统合训练,听力统合训练,音乐治疗,家庭支持、咨询与指导,73,预 后,73%患者社会适应商小于70,269%适应良好,269%帮助下生活自理,462%不能适应社会生活，需照顾和养护,74,奇怪的小宝,75,谢谢！,76,