OABLUTS患者的优化治疗-医学课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,内 容,OAB/LUTS,的概念及机制,OAB/LUTS,的诊断,OAB/LUTS,患者的优化治疗,OAB,的定义,膀胱过度活动症,(overactive bladder,，,OAB),是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁,尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（,detrusor overactivity,）,OAB,无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状,2009,年版 膀胱过度活动症临床诊治指南,.,OAB,是一种症状群,OAB,是一种综合征,ICS,对,OAB,的解释,尿急症,急迫性尿失禁,尿液不能控制地漏出，伴有,尿急或出现尿急后立即发生,尿频,主诉通常为白天或夜间排尿过于频繁，,日间排尿,8,次，每次排尿量,200ml,突然和强迫性的排尿欲望，很难延迟,OAB,夜尿,每夜,1,次醒来排尿的主诉,OAB,与下尿路症状,(LUTS),的鉴别点,储尿期,排尿期,排尿后期,尿急症,尿频,夜尿,尿失禁,尿流变细,尿流分叉,尿流间断,尿踌躇,排尿费力,尿滴沥,排尿后滴沥,尿不尽,OAB,仅包含有储尿期症状，而,LUTS,既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等,1.2009,年版 膀胱过度活动症临床诊治指南,.,2.Urology.2003,61:37-49;,OAB,症状,许多疾病中伴有的,OAB,症状，称之为,OAB,症状或症状性,OAB,多种疾病均可有,OAB,症状：,女性,男性,尿路感染,尿道梗阻,萎缩性阴道炎,简质性膀胱炎,术后尿失禁,糖尿病,神经性膀胱,盆腔手术,压力型尿失禁,(SUI),良性前列腺增生,(BPH),膀胱出口梗阻,(BOO),膀胱结石,尿道狭窄,膀胱癌,前列腺癌,糖尿病,神经性膀胱,术后尿失禁,OAB,症状是泌尿外科最常见的症状,OAB,和,OAB,症状治疗原则,OAB,OAB,症状,（症状性,OAB,）,伴发或继发于其它疾病,OAB,：治疗原则相对明确,以缓解症状为主要目的,OAB,症状：因病不同治疗不同,缓解症状建立在病因治疗基础上,OAB,机制,OAB,的病因尚不十分明确，目前认为有以下,4,种,1,：,逼尿肌不稳定,：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状,膀胱感觉过敏,：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲,尿道及盆底肌功能异常,其他原因,：如精神行为异常，激素代谢失调等,膀胱,/,尿道,神经系统,逼尿肌,OAB,2,排尿反射异常导致膀胱,逼尿肌,不自主,收缩,1.2009,年版 膀胱过度活动症临床诊治指南,.,2.,Can Urol Assoc J 2011;5(5Suppl2):S128-S130;,内 容,OAB/LUTS,的概念及机制,OAB/LUTS,的诊断,OAB/LUTS,患者的优化治疗,LUTS,诊断：推荐检查,病史问诊,IPSS,体格检查,(DRE),尿液分析,血清,PSA,水平,排尿日记,1.Chapple CR.Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64;,2.Abrams P et al.J Urol 2009;181:1779-87,LUTS,诊断：深入检查,男性,LUTS,持续存在困扰症状,推荐检查,基础治疗,失败,增加其他问卷量表,Q,max,PVR,上尿路和前列腺超声检查,尿流动力学检查,LUT,膀胱镜,1.Chapple CR.Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64;,2.Abrams P et al.J Urol 2009;181:1779-87,安慰随访,控制多尿的原因,一般性治疗：,生活调理,饮食,/,水调理,膀胱训练,精神心理调节,药物治疗,全面诊断评估男性,LUTS,患者,:,不仅针对前列腺，,膀胱问题,也不容忽视,OABSS,病原,学,细胞学,影像学,尿培养,血生化,病史,排尿日记,体检,尿常规,血清,PSA,尿流率,残余尿量,尿动力学,尿路造影,内腔镜,1.2009,年膀胱过度活动症诊断治疗指南,2.2009,年良性前列腺增生诊断治疗指南,I-PSS,QOL,评分,直肠指诊,血肌酐,筛选性检查：初步确立诊断,选择性检查：可疑或伴有其它问题,伴有,OAB,症状的其它疾病的选择性检查：指导选择治疗,OAB,的诊断,症状是诊断基础，排除其他疾病确立诊断,OAB,诊断三步曲,1.,病史,典型症状：包括,排尿日记,评估,其他相关症状：排尿困难、尿失禁等,相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史等,2.,体检,一般体格检查,特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统系统，神经系统，女性生殖系统,3.,实验室检查,尿常规,尿培养,血生化,血清,PSA,（男性,40,岁以上）,4.,泌尿外科特殊检查,尿流率,泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）,OAB,的筛选性检查,病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液,/,前列腺液,/,尿道分泌物的病原学检查,细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查,KUB,、,IVU,检查：怀疑泌尿系其他疾病,泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病,CT,及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病,尿动力学检查：,目的：进一步证实,OAB,，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能,指征：尿流率减低或残余尿多,首选治疗失败或出现尿潴留,在任何侵袭性治疗前,筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估,OAB,的选择性检查,尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁,选择性检查（病原菌、细胞学、,影像学、内腔镜、尿动力学）,OAB,筛选性检查（病史、体检、,实验室、泌尿外科特殊检查）,BOO,神经病变,压力性尿失禁,其他疾病,未发现明确病因,可疑或伴有其它病变,无阳性发现,有异常发现,继发或伴发的,OAB,症状,逼尿肌收缩受损,2009,年版 膀胱过度活动症临床诊治指南,.,OAB,的诊断流程,Osamu Yamaguchi,et al.International Journal of Urology(2009)16,126142.,OAB,病情严重程度诊断工具：,OABSS,日本东京大学、日本红十字医学中心,Yukio Homma,教授采用病患自我报告的问卷表形式，建立的一个综合症状评分,膀胱过度活动症状评分（,OABSS,），对,OAB,的症状进行量化、用于评价,OAB,的严重程度,OABSS,问卷表包含,4,个,OAB,症状相关的问题：,白天排尿,夜间排尿,尿急,急迫性尿失禁,总评分则为这,4,个问题评分的简单加和,OAB,的诊断标准：问题,3,（尿急）的得分在,2,分以上，且总分在,3,分以上,OABSS,对,OAB,严重程度的定量标准：,3,得分,5,轻度,OAB,6,得分,11,中度,OAB,得分,12,重度,OAB,OAB,的鉴别诊断,原发性疾病？,原发性疾病伴发,OAB,症状？,不确定？,根据病因,有三种,OAB,诊断结果,可供鉴别的依据：,炎症和感染的有关证据,症状时间：长时期炎症的可能性,?,症状持续性,:,反复发生症状？,尿路及生殖道炎症或感染性,OAB,膀胱出口梗阻患者的,OAB,治疗原则,治疗前评估：,确定,BOO,程度,确定逼尿肌功能,治疗原则,1,）针对膀胱出口梗阻的治疗,2,）根据逼尿肌功能状况对,OAB,进行治疗,逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗,OAB,治疗,逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗,OAB,的治疗,3,）,梗阻解除后仍有,OAB,症状者按,OAB,治疗,神经源性膀胱患者的OAB诊治原则,治疗前评估：,确定有否,BOO,确定逼尿肌功能,治疗原则,1,）针对原发病治疗,2,）根据有否,BOO,治疗,OAB,无,BOO,者，按,OAB,处理,有,BOO,这，按合并,BOO,者处理,逼尿肌收缩受损患者的OAB诊治原则,治疗前评估：,确定逼尿肌功能（尿动力学）,治疗原则,1,）针对原发病治疗,2,）禁用抗,AOB,药物治疗,3,）适当的方法排空膀胱,内 容,OAB/LUTS,的概念及机制,OAB/LUTS,的诊断,OAB/LUTS,患者的优化治疗,在男性,OAB/,储尿期,LUTS,患者中，,OAB,症状未进行合理的针对性治疗,没有,良性前列腺梗阻（,BPO,）的男性,OAB患者经常,被给予了针对前列腺的药物治疗,12,192,男性OAB患者,，基线时没有,BPO,Jumadilova Z et al.Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486,男性,OAB/LUTS,患者的,药物,优化治疗方案,Oelke M.et al.EAU 2010 guidlines,男性 LUTS,对于中重度,LUTS,患者，若单一用药症状未缓解，应考虑,1,-AR,阻滞剂,联合抗胆碱药物治疗,排尿期症状为主,排尿期症状,+,储尿期症状,1,-AR,阻滞剂,1,-AR,阻滞剂+抗胆碱药物,储尿期症状为主,1,-AR,阻滞剂,抗胆碱药物,储尿期症状为主的中重度,LUTS,患者可能要考虑使用抗胆碱药物治疗,4-6,周后储尿期LUTS仍持续存在,中重度,LUTS,患者应该,将,1,-AR,阻滞剂,做为基础治疗,仅大前列腺的男性,LUTS,患者考虑联合用药，且应长期联合,1-AR,阻滞剂,+,抗胆碱药物联合治疗,:改善储尿期,LUTS,*,P,=0.002 vs.,安慰剂,*,P,0.05 vs.,安慰剂,P,0.01 vs.,安慰剂,储尿期,IPSS,评分变化,排尿期 IPSS,储尿期 IPSS,排尿期,IPSS,评分变化,基线,1,周,6,周,12,周,基线,1,周,6,周,12,周,安慰剂,抗胆碱药物,1,-AR,阻滞剂,联合治疗,Kaplan SA et al.BJU Int 2008;102:1133-39,1-AR,阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗,：,改善患者的主观感受,N=215,N=210,N=209,N=217,12,周 RCT研究：男性，,40,岁,IPSS 12,排尿日记提示,OAB,Q,max,5 ml/s;PVR 200 ml,安慰剂,1,-AR,阻滞剂,联合治疗,抗胆碱药物,*P,0.03,(,与其他各组相比),*,Kaplan SA et al.JAMA 2006;296:2319-28,2010 EAU Guideline,有越来越多的证据表明,:,对于,有梗阻存在的男性患者的,OAB,症状,，,1,-AR,阻滞剂与,抗胆碱药物,联合使用治疗,是安全的（,B,级推荐）。,Treatment of non-neurogenic male LUTS.,European Association of Urology,2010,1-AR,阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗,：,并不导致有临床意义的残余尿量增多,1,个月后,Addon,Chapple C et al.Eur Urol 2009;56:534-43,在患者,PVR,较小时，,1,-AR,阻滞剂+抗胆碱药物,联合治疗并不增加急性尿潴留的发生,1.MacDiarmid SA et al.Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10;,2.Kaplan SA et al.J Urol 2009;182:2825-30;,3.Chapple C et al.Eur Urol 2009;56:534-43,4.Yang Yong et al.Chin Med J 2007;120(5):372:370-374,*AUR,发生率,(%)(,需导尿率,(%),联合治疗组,AUR,发生例数,基线,PVR(mL）,(,发生率,(%),1,-,AR,阻滞剂,+,安慰剂,1,-AR,阻滞剂,+,抗胆碱药物,MacDiarmid SA et al.,50.7,0,0,Kaplan SA et al.,51.5,0,3(1.5),Chapple C et al.,45.1,1.8(0.6)*,1.8(0.3)*,Yang yong et al.,17.1,0,0,联合治疗前应进行残余尿评估,残余尿,PVR50ml,时患者,BPH,并发症（如急性尿潴留）发生的风险小,PVR40%,功能性膀胱容积,时可以应用联合治疗,William I.Jaffe,MD*and Alexis E.Te,MD.Current Urology Reports 2005,6:410418,BPH/OAB,储尿期症状明显,PVR 40%,功能性膀胱容积,抗,OAB,治疗药物进展,索利那新,commitment to OAB,LISENSE,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,STAR,VERSUS,VENUS,SUNRISE,VOLT,SOLAR,VICTOR,SCOPE,VIBRANT,VECTOR,SHRINK,SONIC,ASSIST,SENIOR,索利那新表现出更高的膀胱选择性和,M,3,受体选择性,膀胱,：唾液腺,选择性,(,倍,),1,1.1,1.2,2.4,6.5,索利那新,奥昔布宁,曲司氯铵,托特罗定,M,3,：,M,2,受体亲和力之比,14.2,6.2,1.2,1.0,1.Akiyoshi Ohtake,et al.Eur J Pharmacol.2004;492(2-3):243-250.,2.Malhotra B,et al.Curr Med Chem.2009;16(33):4481-9,索,利那新半衰期为,50,小时,索,利那新,5mg,每日一次口,服,平,均血浆浓度能维持,24,小时稳态,索利那新血药浓度非常平稳,缓慢降解、浓度稳定,7,天的排尿日记显示索利那新,5mg,起效快速,索利那新,5mg,在第,3,天即显示出在改善重度尿急症状（,PPIUS 3&4,）效果上显著优于安慰剂,(p0.05vs,安慰剂,),Cardozo L,et al.BJU Int,2008;1120-1127.,P0.05,P0.05,P0.05,与基线相比，重度尿急症状的平均变化,%,索利那新起效快速,索利那新较托特罗定能更显著缓解患者,OAB,症状,Chapple et al.European Urology 2005,，,(48):464-470,*,*,*,*,尿急,急迫性尿失禁,尿频,总尿失禁,与基线相比，症状发生次数改变,/24h,多降低,71%,多降低,44%,多降低,9%,多降低,18%,*,P0.05 vs,托特罗定,*,P0.01 vs,托特罗定,索利那新显著降低尿急次数,/24h,高达,60%,平均每,24,小时的尿急（,PPIUS,3+4,级：严重尿急,/,急迫性尿失禁）次数变化,-2.6,-1.8,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,尿急次数的改变,P 0.0001,vs,安慰剂,Cardozo L et al.,Int Urogyne J,2006;17.Supp 2.Abstract 052,索利那新,安慰剂,平均基线,:5.55.1,终点,:3.72.5,32.7%,60.0%,由于索利那新特有的剂量柔韧特点，使得患者可以在第,4,周选择增加剂量、在第,8,周时选择增加或者减低剂量,-4,-2,-3,-1,0,安慰剂,平均基线,:6.03 6.15,终点,:3.30 2.24,-2.73,45.3%,P,0.0001 VS,安慰剂,-3.91,索利那新,63.6%,尿急次数,Serels S et al Urology 2006;68(Suppl 5a):72 MP-04.11,索利那新显著减少患者尿急次数,/24,小时,从基线到终点时,平均减少次数,索利那新显著延长预警时间,预警时间：为从开始出现尿急到排尿的时间，是针对尿急症状的评估,对于患者很重要，因为它意味着减少尿失禁发生的可能,既往关于,M,受体拮抗的研究未得到,可以显著延长预警时间的结果,两组患者预警时间的增加值（中位数）,基线：索利那新组,=67.8,秒；安慰剂组,=65.0,秒,与基线相比预警时间的平均改变（秒）,p,=0.008,vs,安慰剂,1.Cardozo L et al J Urol 2005;173:1214-1218,2.,Serels S et al.Urology 2006;68(suppl 5a):73 MP-04.11,*,p0.05 VS,安慰剂,*,p0.01 VS,安慰剂,Urol.2011 Jul;186(1):170-4.Epub 2011 May 14.,一项为期,12,周的多中心、随机、双盲、安慰剂和活性对照研究，入选,962,例日本,OAB,患者，其中,332,接受安慰剂治疗，,321,例服用索利那新,5mg,309,例服用索利那新,10mg,，评估各组治疗前后患者夜尿症状改善,情况,索利那新显著改善,OAB,患者夜尿症状,n=962,夜尿次数下降值（次）,每次夜尿量增加值,(ml),安慰剂,索利那新,5mg,索利那新,10mg,索利那新同时显著改善,OAB,患者睡眠质量,KHQ(,睡眠,/,精力）评分,#,Urol.2011 Jul;186(1):170-4.Epub 2011 May 14.,*,p0.05 VS,安慰剂,*,p0.01 VS,安慰剂,n=962,未受干扰睡眠时间（,min),#,KHQ(,睡眠,/,精力）,评分越高，表明睡眠质量水平越低,安慰剂,索利那新,5mg,索利那新,10mg,1.UROLOGY 78:648652,2011.,2.,张作记行为医学量表手册北京：中华医学电子音像出版社，,3.,Psychosim Res,，,000,，,48,（）：,555,60,索利那新同时显著改善,OAB,伴睡眠障碍患者症状和睡眠质量,#,AIS:,阿森斯失眠量表，为临床中常用的睡眠质量调查表。,IS,评分分 被认为存在失眠,2,3,*,p0.01 VS,基线,*,p0.05 VS,基线,其中，夜尿和尿急症状是患者睡眠障碍的独立危险因素,n=15,索利那新帮助患者更从容完成工作,-,尿急症感知评分,(UPS),治疗终点,:,索利那新组,46%,的患者可以完成任务,(vs,安慰剂组,30%;p0.05),11.7%,73.2%,15.1%,46.1%,46.7%,7.2%,0%,20%,40%,60%,80%,憋住,且完成工作,能憋住,但很急,无法憋住,基线,12,周,100%,Serels S et al.Urology 2006;68(suppl 5a):73 MP-04.11,基线,12,周,基线,12,周,3,=“,如厕前，我总能憋住尿并完成当前的工作,”,2 =“,如果立即如厕，我能在上厕所前憋住尿”,1 =“,我经常无法憋住尿”,索利那新,剂量柔韧,：增加剂量至,10mg,能更好的改善,OAB,症状，且调整剂量并未增加额外的不良事件风险,尿急,尿频,急迫性尿失禁,与基线相比改善,口干发生率,%,Chapple C et al EAU 2006 Abstr 380 Astellas DoF 2006,索利那新联合坦索罗辛治疗显著减少尿急次数,*,P,0.01 vs,基线,;*,P,0.001 vs,基线,基线,4,周,8,周,12,周 治疗结束,24,小时内尿急发生次数变化,(n=389),自基线起平均尿急次数改变,*,*,*,*,安慰剂,+,坦索罗辛,索利那新,+,坦索罗辛,Kaplan SA,et al.J Urol.2009 Dec;182(6):2825-30.,TAM+SOL 5mg,(n=208),*,:p0.05(vs,安慰剂,ANCOVA),TAM+PBO,(n=209),TAM+SOL 2.5mg,(n=210),-3,-2,-1,0,-1.93,-2.18,-2.36,*,尿急次数,/24 h,(,主要终点,),平均次数改变,/24h,索利那新,+,坦索罗辛联合治疗可显著减少尿急、尿频次数,*,:p0.001(vs,安慰剂,ANCOVA),-2,-1.5,-1,-0.5,0,-1.27,-1.06,*,*,*,排尿,/24 h,平均次数改变,/24 h,TAM+PBO,(n=209),TAM+SOL 2.5mg,(n=210),TAM+SOL 5mg,(n=208),Solifenacin Succinate Seventh Periodical Report on the Safety,September,2010.,TAM,：坦索罗辛,PBO,：安慰剂,SOL,：索利那新,-0.22,索利那新,+,坦索罗辛联合治疗不显著增加,PVR,，且不影响,Qmax,Solifenacin Succinate Seventh Periodical Report on the Safety,September,2010.,(mL),TAM+PBO,(n=212),EOT,基线,基线,TAM+SOL 2.5mg,(n=210),TAM+SOL 5mg,(n=213),0,10,20,30,40,50,18.8,16.9,PVR,50ml,EOT,EOT,18.5,24.3,18.8,32.0,16.9,39.4,基线,*,0,10,20,(,mL/s),TAM+PBO,(n=212),基线,*,EOT,基线,基线,TAM+SOL 2.5mg,(n=210),TAM+SOL 5mg,(n=213),EOT,EOT,12.9,13.1,13.5,12.8,14.5,13.5,最大尿流率,(Q,max,),TAM,：坦索罗辛,PBO,：安慰剂,SOL,：索利那新,EOT,：试验结束,*,平均值,:n=214,总 结,OAB,是一组储尿期症状，而,LUTS,既包括储尿期症状，也包括排尿期症状,全面诊断评估男性,LUTS,患者。其中，针对,OAB/LUTS,患者的诊断和鉴别诊断至关重要,男性,OAB/LUTS,患者的药物优化治疗方案,1-AR,阻滞剂,+,抗胆碱药物,联合治疗,BPH,合并,OAB,症状患者疗效显著，安全性良好,最新一代,M,受体拮抗剂索利那新有效缓解患者,OAB,症状，不良反应发生风险低,谢 谢！,