人身伤害索赔协议书.docx

人身伤害索赔协议书
本协议书由以下各方于_____年___月___日签署：
甲方：（姓名/法定代表人/组织名称）
住所/注册地址：
乙方：（姓名/法定代表人/组织名称）
住所/注册地址：
鉴于：根据相关法律法规的规定，甲方因乙方的过失或其他原因导致人身伤害事件发生，各方基于平等、自愿和诚实信用的原则，通过友好协商达成如下协议，以维护各方的合法权益：
一、事故经过及责任认定
（详细描述事故经过，包括时间、地点、原因等）
经双方认真协商和充分沟通，一致认定如下责任：
1. 乙方对于上述事故承担主要责任：
（具体说明乙方主要责任的原因、事实、证据等）
2. 甲方对于上述事故承担次要责任：
（具体说明甲方次要责任的原因、事实、证据等）
二、索赔金额及赔偿方式
甲方同意向乙方进行索赔，双方达成以下协议：
1. 甲方向乙方索赔金额为人民币_______元（大写：________）。
2. 乙方同意支付给甲方的赔偿金额应在协议签订之日起____个工作日内支付完毕，以以下方式进行支付：
（具体说明赔偿金额支付方式，包括银行转账、现金支付等）
三、免责声明
1. 乙方在支付赔偿款后，甲方对于因本次事故所造成的一切损失、费用和责任，不再向乙方追究或要求额外赔偿。
2. 双方在签署本协议后，对本次事故及因此产生的所有权益、义务和纠纷等均作出了充分认可并未提出异议。
四、协议的生效与解除
1. 本协议自双方签署之日起生效，并具有法律效力。
2. 若任何一方违反本协议的规定，导致协议解除或任何纠纷的发生，双方同意通过友好协商解决，如协商不成，则提交本协议签署地的有管辖权的人民法院进行解决。
五、协议的补充和修改
本协议的补充和修改必须经过双方的书面协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方签章/个人签名： 乙方签章/个人签名：
日期：__________ 日期：__________
附注：本协议中提及的金额及其他具体事项仅供参考，具体数额和条款以双方最终协商一致为准。