高危儿的识别与管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高危儿的识别与管理,陈冬梅,泉州市妇幼保健院,&,儿童医院,高危儿,:,指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。,包括以下几种情况,:,异常妊娠史,异常分娩史,异常新生儿,高危新生儿,死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等；,小于,16,岁或大于,40,岁、服用违禁品；,阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等；,高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等；,异常妊娠史,胎儿窘迫、手术助产（胎吸或产钳）、出生窒息,选择性剖宫产,前置胎盘、胎盘早剥,异常分娩史,早产,HIE,、颅内出血,胎粪吸入综合征、肺出血,先天性心脏病,先天性外科疾病,异常新生儿,新生儿常见危险症状或体征识别,新生儿窒息与并发症，,33.5,呼吸系统疾病，,21.8,感染，,14.2,严重先天畸形，,11.3%,产伤，,6.3,硬肿症，,5.8,以上六类疾病与并发症占全部死因的,93,死亡原因：前,6,位,囟门是否紧张、肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，行,CT,明确。,患儿出现四肢划动、凝视、抽搐，提示,HIE,或颅内出血、颅内感染等,吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶,有以下可能：早产儿（胎龄,34,周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、遗传代谢性疾病等。,.,喂奶,发热超过,38,，或体温低于,35.5,，,经保温小时仍未回升,。,常表示有严重感染、硬肿症等可能,.,体温,意识状态正常：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒,嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒,意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态,浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应,昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应,.,精神状态,生理性青紫，一般情况好，反应好,病理性青紫：中心性和周围性,中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多,周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等）,.,皮肤颜色,要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停,新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见,.,惊厥,A,轻微型,B,强直型,C,多灶性阵挛型,D,限局性阵挛型,E,全身性肌阵挛型,.,惊厥,对惊厥记录的注意点,1,）惊厥的部位、性质、持续时间，,2,）能否自行缓解,3,）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等,.,惊厥,可能的原因有：窒息后引起的,HIE,、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。,.,惊厥,建立静脉通路，按日龄、窒息补液,最初,12,小时禁食,若血糖,2.6,mmol/l,，给予处理,正发作或前一小时曾发生惊厥，止惊,惊厥伴中心性青紫或呼吸困难，中流量氧,即刻处理,正常呼吸时不费劲，,40,次,/,分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常,安静时呼吸,60,次,/,分或,30,次,/,分，有三凹征,/,鼻翼扇动,/,呼气性呻吟,/,抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。,常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。,.,呼吸异常,无呼吸，尤其刺激后无呼吸,呼吸困难（呼吸暂停、三凹征、呻吟,),RR,60,次,/,分,-,正压人工呼吸,高流量氧（,5L/min,）,即刻处理,首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。,消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、,NEC,、严重感染致,DIC,、血液系统疾病及先天性消化道畸形。,.,呕血和便血、出血,重新结扎脐带,维生素,k,1,1mg im/iv,查血型、血红蛋白、交叉合血,出血的一般处理,即刻处理出血,生理盐水,10ml/kg 20,分钟入,可重复一次,按日龄维持补液与继续补液,输,O,型或,Rh,阴性血,高流量氧（,5L/min,）,保暧,即刻处理出血休克,腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况,.,其他,新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理,如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗,新生儿各系统发育未成熟，代偿能力差、病情变化快，易导致死亡。,-NICU,监护内容：,1.,基本监护,2.,呼吸系统监护,3.,心血管系统监护,4.,中枢神经系统监护,危重新生儿监护内容,5.消化系统监护,6.血液系统监护,7.肾功能监测,8.感染指标监测,9.机械通气监护,危重新生儿监护内容,体温,：保持适中温度,血糖,：实验室、快速纸片,低血糖：继发性癫痫、精神运动迟缓,高危：早产儿、,IDM,、,SGA,处理阈值：,2.6mmol/L,治疗目标值：,2.8mmol/L,体液、生化及血气：,24,小时内排尿、尿量大于,1ml/kg.h,基本监护,呼吸窘迫,气体交换不能满足新生儿代谢的需要,CO,2,的排出不足。,O,2,的摄取和运输功能受损,呼吸增快或呼吸暂停（肺）,心率增快（心脏）,肤色异常：青紫,/,发绀,表现异常：呻吟、鼻煽、三凹征,呼吸系统监护,表现异常,三凹征：膈肌牵拉及肋间肌收缩,呻吟：呼气时声带关闭以增加,PEEP,。,鼻煽：减少鼻腔的阻力。,呼吸过慢或节律异常是病情危重的信号,呼吸系统监护,心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。,氧合状态监测,经皮脉氧饱和度（,SpO2,）,最常用。凡吸氧的早产儿必须监测。严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血 流量减少,-,偏低,经皮二氧化碳分压（,TcPCO2,）,经皮氧分压（,TcPO2,）,呼气末二氧化碳分压（,etPCO2,）,呼吸系统监护,通常采用动脉血气,可获得血氧分压和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气异常,酸碱平衡情况,电解质平衡情况,血气分析,可了解心肺情况,判断气管插管的位置,机械通气并发症,通常床旁摄片,胸片检查,冷光源皮肤透照试验,肺功能监测：机械通气新生儿，通气量、顺应性、气道阻力。,PS,缺乏性疾病：,RDS,吸入综合征,感染：肺炎、支气管炎,湿肺（,TTN,）,间质性肺气肿,(,气漏）,肺部疾病,先天性膈疝,肺发育不全,肺动脉高压,水肿或胸腔积液,先天性肺叶气肿,先天性囊性腺瘤,肺部发育因素,RDS,湿肺,氧疗,肺表面活性物质（,PS,）,机械通气,CPAP,（无创）,常频通气,高频通气,NO,治疗,体外膜肺（,ECMO,）,呼吸支持,新生儿心功能不全多表现为全心功能衰竭。肺部罗音突然增多、呼吸困难、肝大、水肿、心音低钝。,正常心率120-160次/分,注意心律、心音、杂音、肤色、肝大小、股动脉搏动、毛细血管再充血时间、四肢末梢温度、水肿等。,心血管系统监护,心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。,氧合状态监测,经皮脉氧饱和度（,SpO2,）,经皮二氧化碳分压（,TcPCO2,）,经皮氧分压（,TcPO2,）,呼气末二氧化碳分压（,etPCO2,）,心血管系统监护,血压监护：新生儿MAP正常值基本同胎龄,心血管系统监护,1.,体检：意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、,肌张力（,NS,核心）、,反射。,瞳孔反射：反映中脑及脑干功能。,2.,实验室：,CSF,、血氨、串联质谱、尿有机酸,中枢神经系统监护,床旁头颅,B,超,是早产儿,IVH,首选的筛查手段,对脑室周围白质损伤均能明确显示,对脑中线部位的病变有特异性诊断价值,无创、便捷，可床旁操作,可动态随访,CT/MRI,、,脑干诱发电位,脑电图和振幅整合脑电图。低电压、,等电位、暴发抑制（预后不佳）,临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质）、大便情况（颜色、性质）、肠鸣音等。一般生后,1,小时可听到肠鸣音，如果生后即听到，胎窘可能。,肝脏功能检查,胆红素监测：转氨酶,4,倍增高提示肝功能严重受损,血氨监测：,遗传代谢病,。,影像学检查：特别是怀疑存在外科问题时。,早产儿住院期间应警惕,NEC,。,消化系统监护,十二指肠闭锁,临床观察：肤色、出血点、肝脾大等,血常规：贫血、红细胞增多症、血小板减少等。,必要时骨穿。,凝血功能检查。,血液系统监护,临床观察：有无水肿、24h尿量等。,正常新生儿尿量：1.5-3ml/kg.h,少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h，提示可能存在肾功能不全。,肾性或肾前性。,对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮,肾功能,WBC,I/T比值,PLT,CRP 4-6小时内增加，36-50小时达高峰,PCT,细胞因子,感染指标,肤色是否红润、有无呼吸窘迫,胸廓运动情况,两肺送气音是否一致,有无人机对抗,血气分析：及时调整呼吸机参数。,气管插管的位置,机械通气监测,氧合指数（,OI,）：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。,OI=FiO2100MAP/PaO2,。,5,为正常,5-10,需要辅助通气治疗,10-15,中至重度呼吸困难,15-20,重度呼吸困难,20-30,严重呼吸衰竭，可能伴肺动脉高压：,NO,、,PS,、高频通气，甚至,ECMO,。,机械通气监护,与医疗有关的纠纷,开错药 服务态度不好,窒息复苏后多器官功能损害,与护理有关的纠纷,药物及钙剂的渗漏 坠床,病情变化未能及时发现,管道接错（,O2-IV O2-,气管导管）,压脉带未松开,nCPAP,鼻梁坏死,录错帐,常见新生儿纠纷,谢谢,