偏头痛的诊疗和治疗培训课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,偏头痛,偏头痛的定义和分类,偏头痛的病因和机制,偏头痛的诊断,偏头痛的治疗,偏头痛的预防,偏头痛（,migraine,）,偏头痛（,migraine,）是一种反复发作的，以一侧或双侧搏动性、中至重度头痛为特点的原发性头痛。,可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛；,安静环境、休息可缓解头痛；,缓解期无异常。,偏头痛是一种常见的慢性原发性头痛，人群患病率约为5%10%；,偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；,女性比男性多见；,近半数患者可有家族史,；,背景,流行病学,偏头痛的一年患病率：,德国：,28%,美国：,8-12%,；,日本：,8%,中国大陆：,986/10,万,男女患病比例为,1:3,平均每月发作,24,天,10%,的患者每周发作,3,天以上。,偏头痛发病率与年龄,在35-45岁年龄段，男女发病率达到最高峰。,偏头痛的危害,偏头痛增加缺血性卒中的危险,偏头痛导致脑的结构病变,偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关,偏头痛与多种精神障碍相关,其他：癫痫、认知,2001,年,WHO,将偏头痛定义为最易致残的慢性病,偏头痛的病因,60,的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的,3,6,倍。,家族性偏瘫型头痛（,FHM,）为常染色体显性遗传,定位：,ch19p13,其他位点：,ch1q21-23,，,ch1q31,遗传,因素,女性多于男性，经前期、经期多见,妊娠期及绝经后发作减少或停止,女性应用避孕药后发作加頻加重,部分与服用血管扩张药物有关,内分,泌和,代谢,因素,其他,因素,情绪紧张、睡眠不足、饥饿、强光、噪音,海拔、气候及季节的变化均可诱发,饮食因素：巧克力、奶酪、柑橘类等,3C,食物,饮食环境,生活方式,情绪变化,偏头痛的发病机制,血管源性学说,神经源性学说,三叉神经血管学说,Granham,和,Wolff,提出：,先兆,颅内血管收缩,头痛,颅内血管扩张,支持点：,先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失,头痛呈搏动性，与脉搏相一致,在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解,血管收缩剂,（,L-NEMA,、麦角胺等,),对头痛有效,TCD、SPECT、PET研究结果,血管源性学说,偏头痛由扩散性皮质抑制（,CSD,）引起,各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以,2-5mm/min,自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，到达感觉区时出现感觉的异常，如,CSD,刺激到三叉神经分支的支配区，则产生头痛症状。,神经源性学说,伤害性刺激激活,三叉神经血管复合体,，释放血管活性活性物质，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症；,伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状；,三叉神经血管学说,三叉神经血管系统激活标志：脑膜神经源性炎症,脑膜血管扩张,血浆渗出 脑膜水肿,肥大细胞脱颗粒：,COX-2,信号通路等,血小板活化,疼痛伤害感受器 激活,传导至顶叶 皮质,国际ICHD偏头痛分型,1.1,无先兆偏头痛,1.2,先兆性偏头痛,1.2.1,典型先兆性偏头痛,1.2.2,伴典型先兆的非偏头痛性头痛,1.2.3,无头痛的典型先兆,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛（,FHM,）,1.2.5,散发的偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底型偏头痛,2016,第三版脑干性偏头痛,1.3,可能为偏头痛前驱的,儿童周期综合征,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性发作性眩晕,1.4,视网膜性偏头痛,1.5,偏头痛的并发症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗塞性持续状态,1.5.4,偏头痛性梗塞,1.5.5,偏头痛诱发性癫痫,1.6,很可能的偏头痛,1.6.1,很可能的无先兆性偏头痛,1.6.2,很可能的先兆性偏头痛,1.6.3,很可能的慢性偏头痛,常见,1.1,无先兆偏头痛的临床表现,单侧疼痛,搏动性头痛,中等或重度的疼痛,因日常体力活动加重,伴有恶心或呕吐、畏光或怕声,至少,5,次发作，未经治疗持续4到72小时的头痛发作,排除其他疾病，如药物滥用性头痛、其他继发性头痛,1.2,有先兆偏头痛,的临床表现,前驱症状,倦怠、注意力不集中、,情绪改变,先兆症状：,视觉、感觉、言语、运动的缺损,及刺激症状,以视觉先兆最为常见,持续时间,560 min,头痛期：,在先兆同时或先兆后,60min,内发生,部位：一侧或双侧额颞不,头痛性质：搏动性,伴随症状：恶心、呕吐、畏光、畏声,持续时间：4-72小时,恢复期：,疲劳、烦躁、无力、食欲及情绪改变,视觉先兆,偏瘫型偏头痛临床表现,先兆：,必须有运动无力,还应有视觉、感觉和言语之一,症状持续5min-24h,头痛,：,在先兆同时或在先兆后60min内发生,符合偏头痛特征,可有家族史,（,FHM,）,TIA,基底型偏头痛临床表现,先兆：,源于脑干或双侧大脑半球,构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、两侧的颞部或鼻侧区出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感异常等,无肢体无力,头痛：,在先兆同时或在先兆后60min内发生,符合偏头痛特征,诊断标准,单侧疼痛,搏动性,中等或重度的疼痛,因日常体力活动加重,畏光或畏声,恶心和/或呕吐,无先兆偏头痛,诊断标准,时间特点,至少5次发作,发作时间持续4-72小时（未经治疗时）,2/4,1/2,典型先兆偏头痛的诊断标准,A,符合,B-D,特征的至少,2,次发作,B,先兆至少有下列的,1,种表现，没有运动无力症状：,(1),完全可逆的视觉症状，包括阳性表现,(,如闪光、亮点亮线,),和,(,或,),阴性表现,(,如视野缺损,),，,(2),完全可逆的感觉异常，包括阳性表现,(,如针刺感,),和,(,或,),阴性表现,(,如麻木,),，,(3),完全可逆的语言功能障碍,C,至少满足下列的,2,项：,(1),同向视觉症状和,(,或,),单侧感觉症状,(2),至少,1,个先兆症状逐渐发展的过程,5min,，和,/,或不同先兆症状接连发生，过程,5min,，,(3),每个症状持,5,60 min,D,在先兆症状同时或在先兆发生后,60min,内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准,B-D,项,E,不能归因于其他疾病,偏头痛诊断的注意事项,偏头痛的诊断主要依据临床表现,在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。,患者头痛日记有助于诊断。,在临床中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。,高度警惕继发性头痛的因素,-,Red flag,预警信号,考虑 因素,检查以排除继发性头痛,突发头痛,蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位病变、瘤卒中、脑外伤，尤其是后颅窝占位病变的可能,神经影像，腰穿,逐渐加重头痛,颅内肿瘤、硬膜下血肿,神经影像,头痛伴发热、颈强直或皮疹,颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎,神经影像，血液和脑脊液检查,伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征,颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病、卒中,神经影像、脑电图、腰穿或血液检查,妊娠期或产后,皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中,神经影像如,MRV,50岁后的新发头痛,颅内占位病变，颞动脉炎,神经影像，血沉，,C,反应蛋白水平等,癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛,转移瘤、机会性感染,神经影像、腰穿,ID Migraine,（ID-M）,1,、近,3,月内是否有,1,天以上因头痛而日常活动受限？,2,、头痛时是否有恶心或胃部不适？,3,、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology.2003;61:375-382,ID Migraine,ID Migraine,有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能,:,敏感性,:81%,特异性,:75%,预示值,:93%,ID Migraine,对不同患者群均有好的筛选精确性,ID Migraine,是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具,偏头痛的治疗,Treatment of Migraine,治疗,目的,1.,终止发作（头痛发,生时）,2.,减少发作的频率,（头痛的预防）,防治原则,急性期治疗有效性指标,2,小时后无痛,2,小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛,(,或,VAS,评分下降,50%,以上,),疗效具有可重复性，,3,次发作中有,2,次以上有效,在治疗成功后的,24,小时内无头痛再发或无须再次服,药,急性发作期治疗,1,、非特异性治疗药物：,阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生钠、对乙酰氨基酚、解热镇痛药与咖啡因联合 应用治疗急性发作期偏头痛有效，为一线药物治疗首选。,2,、特异性治疗药物：,2.1,曲坦类药物,；,2.2,麦角类制剂,。,曲普坦类药物,5-HT,1B/1D,受体激动剂，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张；通过颅脑血管的,1B,受体，引起血管收缩，并具有镇吐作用，发挥止痛作用。,在偏头痛急性发作期的任一时段，曲普坦类药物治疗均有效；但在偏头痛急性发作的早期给予曲普坦类药物治疗，疗效更佳。,基于安全方面的考虑，不应在偏头痛先兆期时即给予曲普坦类药物治疗。,曲普坦类药物的最佳给药时间，是在刚出现头痛时立即给药。,曲普坦类药物,所有曲普坦类药物的共同副作用：,疲劳、,恶心、呕吐、嗜睡、末梢感觉异常、胸部可能出现疼痛和压迫感。,曲普坦类药物的禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、雷诺病、妊娠、泌乳、18岁以下人群（舒马曲坦鼻腔喷雾剂除外）、65岁以上人群、严重肝衰或肾衰。,麦角胺类,麦角胺咖啡因片（,25-50mg),，,po,；,酒石酸麦角胺 0.250.5mg，iH或im,5-HT,1,受体非选择性激动剂，能终止偏头痛的急性发作,副作用：恶心、呕吐、腹痛、肌痛及周围血管痉挛、缺血等。,有严重心脑血管疾病、肝,肾功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用,。,不适用于偏瘫型和基底型偏头痛。,麦角药物由于疗效不及曲坦类药物及安全问题，不再被推,荐为一线用药。,偏头痛急性期治疗的注意事项,恶心是偏头痛的突出症状，也是药物常见的副作用,偏头痛急性发作时，止吐药被推荐用于恶心、呕吐的治疗；甲氧氯普胺/胃复安（,metoclopramide,）除止吐作用外，还有轻度镇痛作用；,鉴于甲氧氯普胺/胃复安可能的锥体外系副作用，儿童则应使用多潘立酮/吗丁啉（,domperidone,）,10mg,。,为取得最佳疗效，通常在出现症状时立即给药。,偏头痛急性期治疗的注意事项,苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失，因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的患者。,阿片类药物具有成瘾性，可导致,MOH,并诱发对其他药物的耐药性,曲马多联合甲氧氯普胺可能有效,静脉注射丙戊酸无效,静脉应用皮质激素仅限于持续状态,甘露醇缺乏,RCT,证据,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据患者头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；,阶梯选药首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性药物。,分层选药根据症状的严重程度选用药物，轻中度头痛和以往对NSAIDs反应，,反应好的头痛选择NSAIDs；中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药,物。,医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估,药物使用应在头痛的早期足量使用,在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物,特异性治疗频率不超过,2,天,/,周,偏头痛的预防治疗,Prevention of Migraine,预防性药物治疗,预防性治疗药物,受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；,钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；,抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；,抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；,其他：,vitB2,、辅酶,Q10,等,偏头痛预防性治疗的一线药物,偏头痛预防性治疗的二线药物,偏头痛预防性治疗的三线药物,偏头痛预防性治疗的药物的选择和使用原则,充分的沟通 根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选择药物。,首选证据确切的一线治疗药物，若一线治疗药物失败、存在禁忌症或存在以二、三线可同时治疗的合并症时，方可考虑使用二线或三线药物。,单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。,就偏头痛预防性治疗的评估而言，嘱患者记录偏头痛日记（,migraine diary,）是非常有用的评估方法。,观察,4-8,周，若偏头痛发作频率减少,50%以上,，认为有效，有效的治疗需持续,6,个月。,食物多样化,均衡饮食，少盐低脂,适度补充维生素与微量元素,适度运动，生活规律,维持整洁安静的环境,预防头痛,生活保健,保持心情愉悦,偏头痛的日常生活注意事项,忌食,巧克力 奶酪,味精、酒,高糖、红肠,高脂、冰淇淋,忌,长看电视,久用手机,吸烟,生气,总 结,偏头痛的诊断：偏头痛是一种以中重度搏动性疼痛发作为,主要表现的疾病，活动后加重，伴恶心、呕吐、畏光、畏声等,偏头痛的治疗：急性期治疗和预防治疗对急性期治疗有效的药物：,NSAIDs、,曲坦类、麦角胺类及联合治疗药物。,偏头痛的预防：,-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、抗癫痫药,谢谢,