慢性心力衰竭治疗指南培训课件.ppt

,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心力衰竭的定义,慢性心力衰竭,由于任何原因的初始心肌损伤,(,如心肌梗死、心肌病、,血流动力学负荷过重、炎症等,),引起心肌结构和功能,的变化，最后导致心室泵血和,(,或,),充盈功能低下而,引起的一组临床综合征,主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水,肿的液体潴留。,心力衰竭的定义,慢性心力衰竭,有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些,患者则主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。,由于并非所有患者在初诊或者,2,次就诊时就有容量负荷,过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的,术语“充血性心力衰竭”,心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心,肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展,心力衰竭的临床表现,左心衰、右心衰和全心衰,左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。,单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。,左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。,单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响 左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。,心力衰竭的临床表现,收缩性和舒张性心衰,大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在,舒张功能障碍。,有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，,但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静,脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压,性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型,心肌病，称之为舒张性心力衰竭。,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的流行病学,国外患病率约为,1.5-2.0,65,岁以上可达,6,-10,国内患病率为,0.9%,女性高于男性,过去,40,年，心衰引起死亡,6,倍,患病率,0.9%,，约,400,万患者,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害,缺血性心肌损害,冠心病心肌缺血,心肌梗死,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心脏负荷过重,压力负荷,(,后负荷,),过重,高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。,容量负荷,(,前负荷,),过重,心脏瓣膜关闭不全,左、右心或动静脉分流性,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫,血、甲亢,心力衰竭的诱因,感染,呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多,心律失常,包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常,血容量增加,摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等,过度体力劳累或情绪激动,治疗不当,不恰当停用洋地黄类药物或降压药等,原有心脏病变加重或并发其他疾病,冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动,合并甲亢或贫血等。,心力衰竭的病理生理机制,目前已明确，导致心衰发生发展的,基本机制是,心室重构,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌,的过度激活，阻断心室重构,心力衰竭的病理生理机制,胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短,细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折,心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,心肌肌重、心室容量，心室形态改变,心室重构,心衰通用的推荐类别和证据水平的分级,推荐类别：,类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。,类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。,a,类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；,b,类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。,类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,心衰通用的推荐类别和证据水平的分级,证据水平的分级：,A,级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析,B,级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究,C,级为专家共识和（或）证据来自小型研究,心力衰竭的阶段划分和防治策略,A,：前心衰阶段,B,：前临床心衰阶段,C,：临床心衰阶段,D,：难治性终末期心衰阶段,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段A：前心衰阶段,心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。,防治策略,控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；,有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB(II a类，C级)。,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段B：前临床心衰阶段,患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段,B防治策略,包括所有阶段,A,的措施。,ACEI,、,受体阻滞剂可应用于左室射血分数（,LVEF,）低下的患者，不论有无心肌梗死（,MI,）史,(,类，,A,级,),。,MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，,可应用,ARB(,类，,A,级,),。,冠心病合适病例应作冠脉血运重建术,(,类，,A,级,),。,有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术,(,类，,B,级,),。,埋藏式心脏除颤复律器（,ICD,）可应用于,MI,后、,LVEF30%,、,NYHA,级心功能、预计存活时间大于一年者。（,a,类，,B,级,),心脏再同步化治疗（,CRT,）的推荐尚无证据。（,类，,C,级）。,不需应用地高辛（,类，,C,级）。,不用心肌营养药（,类，,C,级）。,有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（,类，,C,级）。,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段C：临床心衰阶段,为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。,防治策略,所有阶段,A,、,B,的措施,常规应用利尿剂,(I,类，,A,级,),、,ACEI(I,类，,A,级,),、,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),为改善症状可加用地高辛,(II a,类，,A,级,),，醛固酮受体拮抗剂,(I,类，,B,级,),，,ARB(I,类或,II a,类，,A,级,),等可应用于某些患者。,CRT(I,类，,A,级,),、,ICD(I,类，,A,级,),可选择合适病例应用,联合使用,ACEI,、,ARB,、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为,类指证,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段D：难治性终末期心衰阶段,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,防治策略,所有阶段A、B、C的措施,心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状,如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析,应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。,心力衰竭,患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,心功能不全的程度判断,液体潴留及其严重程度判断,其他生理功能评价,心力衰竭,患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,病史及体格检查,二维超声心动图及多普勒超声,X,线胸片,心电图,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,心肌活检,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心功能不全的程度判断,根据患者自觉的活动能力划分为四级,:,级,:,日常活动无心衰症状,级,:,日常活动出现心衰症状,级,:,低于日常活动出现心衰症状,级,:,在休息时出现心衰症状,反映左室收缩功能的,LVEF,与心功能分级症状,并非完全一致。,心力衰竭,患者的临床评估,心功能不全的程度判断,6,分钟步行试验,重度心衰：,450 m,心力衰竭患者的临床评估,液体潴留及其严重程度判断,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等,。,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,其他生理功能评价,1,有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。,2,血浆脑钠肽,(BNP),测定：有助于心衰诊断和预后判断。,CHF,包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆,BNP,水平均升高。,BNP,可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，,BNP,正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平,BNP,预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者,BNP,在,400pg/ml,以上。,BNP,100pg/ml,时不支持心衰的诊断；,BNP,在,100,400pg/ml,之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,3,心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中,P-R,间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为,QRS,时限延长（,120ms,）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心力衰竭的一般治疗,一针对病因的治疗以及去除诱发因素,二监测体重,三调整生活方式,1,限钠,2,限水,3,营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。,4,休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。四心理和精神治疗,压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。,五避免使用的药物,(,类，,C,级,),非甾体类抗炎药和环氧化酶,-2,抑制剂 皮质激素。,类抗心律失常药物。大多数,CCB,“心肌营养”药，包括辅酶,Q10,、牛磺酸、抗氧化剂、激素,(,生长激素、甲状腺素,),等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用,(,类，,C,级,),六氧气治疗,心力衰竭的药物治疗,利尿剂,(,类，,A,级,),利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂,(I,类，,A,级,),。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACEI,、,受体阻滞剂则需数周或数月。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂,(,类，,A,级,),利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用,(I,类，,C,级,),。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,(I,类，,B,级,),。,利尿剂通常从小剂量开始,(,氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，托塞米,10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪,100 mg,d,已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂,(,类，,A,级,),长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应,(,如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全,),的出现。,出现利尿剂抵抗时,(,常伴有心衰症状恶化,),的处理对策：呋塞米静脉注射,40mg,，继以持续静脉滴注,(10,40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物,(,如多巴胺,100,250 ug/min),。,心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,(,类，,A,级,),全部慢性心衰患者必须应用,ACEI,，包括阶段,B,无症状性心衰和,LVEF40,45,者。除非有禁忌证或不能耐受，,ACEI,须终身应用。阶段,A,人群也可应用。,ACEI,一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。,ACEI,与,受体阻滞剂,用有协同作用。,ACEI,与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。,心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,(,类，,A,级,),用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。,从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1,2,周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高,30,一,50,为异常反应，,ACEI,应减量或停用。,应用,ACEI,不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，,ACEI,应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾,5.5mmol/l,，应停用,ACEI,。,心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,(,类，,A,级,),ACEI,禁忌证：对,ACEI,曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。,慎用：,双侧肾动脉狭窄,血肌酐水平显著升高,266umol/L,高血钾症,(5.5mmol/l),低血压,(,收缩压,90 mmHg),，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,左室流出道梗阻,(,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病,),。,心力衰竭的药物治疗,受体阻滞剂,(,类，,A,级,),所有慢性收缩性心衰、,NYHA II,一,级、病情稳定以及阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA I,级的患者,(LVEF45,),，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功能异常的证据；,无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型,(,浸润性,),心肌病等,舒张性心力衰竭的药物治疗,治疗,积极控制血压（,I,类，,A,级）,控制房颤心率和心律（,IIb,类，,C,级）,应用利尿剂（,I,类，,C,级）,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等（,IIb,类，,C,级）,地高辛不推荐应用（,IIb,类，,C,级）,心力衰竭合并心律失常,心力衰竭合并心律失常,合并室性心律失常,受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（,I,类，,A,级），可用于持续或非持续性室性心律失常（,IIa,类，,C,级）,抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（,IIb,类，,B,级）,无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除,受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（,类，,A,级）,I,类抗心律失常药应避免使用（,类，,B,级）,心力衰竭合并心律失常,心力衰竭合并心律失常,合并房颤,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（,I,类，,C,级）,受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（,I,类，,A,级）,胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（,I,类，,C,级）,华法林抗凝治疗（,I,类，,A,级）,慢性心衰急性加重期,治疗,积极控制心衰恶化的原因,氧疗与通气支持,加强利尿剂的应用,给予适当静脉药物,心力衰竭非药物治疗,心脏再同步化治疗（,CRT,或者,或者,CRT-D,）,ICD,心脏移植或者人工心脏,心力衰竭非药物治疗,CRT,治疗心衰的机理,1,中重度心衰患者大部分存在心脏电传导,-,机械收缩方面的不同步。心电图检查发现，约,50%,70%,的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗,(CRT),就是由此产生的装置。,2,心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房,-,心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。,心力衰竭非药物治疗,我国的,CRT,及,CRT-D,适应症,类适应症：同时满足以下条件：,1,缺血性或非缺血性心肌病,2,充分抗心力衰竭药物治疗后，,NYHA,心功能,分级仍在,级或不必卧床的,级,3,窦性心律,4,左心室射血分数,35%5,左心室舒张末期内径,55mm 6 QRS,波时限,120ms,伴有心脏运动不同步,有过,MI,或者高危室性心律失常患者建议植,入,CRT-D,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,