妊娠特有疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,学习内容,妊娠期高血压疾病,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠剧吐,妊娠期高血压疾病病名的变更-1,国内外-旧名(70-2003),70年代末惯称妊娠中毒症,Toxemia of Pregnancy,妊娠诱发高血压,Pregnancy induced Hypertension,PIH,妊娠高血压病变,Hypertensive states or disorders in pregnancy,先兆子痫-子痫综合征,preeclampsia-eclampsia syndrome,妊娠期高血压疾病病名的变更-2,国内外-旧名(70-2003),水肿、蛋白尿、高血压综合征EPH-gestosis,妊娠高血压综合征(1983年-中国),Pregnancy induced hypertension syndrome PIH,免疫妊娠性疾病,immunogestosis,妊娠期高血压疾病病名的变更-3,2003，NHBPEP,妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder,in Pregnancy,PHD,定 义（Definition）,发生时间,多数妊娠,20,周后,特 征 高血压、蛋白尿、水肿,合并损害,MODS,病理生理变化,全身小动脉痉挛 外周阻力 BP 水肿 蛋白尿,血小板、纤维素 胎盘梗死 脑，心，肺,沉积于内皮 出血 肾，肝缺血,凝血系统 DIC 胎盘早剥 MODS,胎儿窘迫,内皮细胞损伤，通透性,脑神经系统,脑血管痉挛，通透性 脑水肿,充血,缺血,出血,血栓形成,头昏、眼花、视力恶心、脑疝,肾泌尿系统,肾血管痉挛 肾血流量肾小球滤过率,肾皮质坏死、肾衰,蛋白尿的多少反应PHD的严重程度,肾小球扩张、血管内皮细胞肿胀,纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质,子痫肾,肝脏消化系统,ALT、AST,血管痉挛 TBIL、D-BIL,肝脏缺血、水肿 门V周围坏死,肝包膜下血肿,肝破裂,心血管循环系统,外周阻力 心脏后负荷,心输出量,内皮细胞损伤、通透性,细胞间质水肿,心肌缺血、间质水肿,肺血管痉挛、肺动脉高压 肺水肿,心力衰竭,低排高阻,血液系统,相对不足的血容量,HCT0.35,血管痉挛、,BP,血管两侧压力梯度增加,血管内皮受损 血管壁通透性,血浆胶体渗透压,凝血机制障碍,凝血因子缺乏,碎片状溶血,微血管性溶血,RBC,破坏,HELLP,综合征,内分泌及代谢,孕激素转换酶,盐皮质激素、去氧皮质酮,水钠潴留,蛋白尿血浆胶体渗透压 细胞外液,血管通透性 血浆蛋白漏出,低,蛋白血症,子痫抽搐乳酸增加酸中毒,呼吸代偿性的CO,2,丢失血NaHCO,3,浓度,水肿与PHD严重程度及预后无关,子宫胎盘血流灌注,胎盘功能下降,胎儿窘迫,FGR,羊水过少,死胎,子宫胎盘血流灌注,胎盘早剥,胎盘梗死,临床表现,clinical manifestation,20,周妊娠的高血压、水肿、蛋白尿,收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,轻度头晕、头痛、眼花、恶心、呕吐,水肿、蛋白尿,持续性右上腹疼痛,辅助检查,诊 断,diagnosis,确诊高血压,间隔,4h(4h),的两次血压,140/90mmHg,水肿,凹陷性水肿 膝,大腿,腹壁、外阴,腹水,尿蛋白,24h,尿蛋白定量、中段尿,腹壁水肿,附：蛋白尿定性与24h定量关系,0.3g,+,0.5g,0.5g,+,2.0g,2.0g,+,3.0g,5.0g,+,8.0g,眼底检查,分类与临床表现,妊娠期高血压（gestational hypertension）,妊娠期,首次,出现BP140/90mmHg,蛋白尿（）,可伴有上腹部不适或PLT下降，头疼,产后12周血压恢复正常才能最终确诊,分类与临床表现,轻度子痫前期,mild preeclampsia,孕,20,周后出现,BP140/90mmHg,尿蛋白,300mg/24h,或,(+),可有上腹部不适、头痛等症状,分类与临床表现,重度子痫前期(,severe preeclampsia,）,BP160/110mmHg,尿蛋白2.0g/24h或(+),血肌酐 106mol/L,血小板10010,9,/,微血管溶血(血LDH升高),血清ALT或AST升高,持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适,妊娠20周后重度子痫前期诊断,1体检,7症状,5实验,1胎儿,收缩压,160180mmHg,或舒张压110mmHg,脑中枢症状：感觉迟钝或神志不清,脑血管意外：脑出血，脑梗塞,头痛,眼视力模糊、眼底出血、皮质性盲,肝上腹/右上腹部持续性痛，肝包膜下血肿/肝破裂,肾少尿(,500ml/24h或20ml/h),心肺肺水肿、心力衰竭,血分析：,PLT100109/L,凝血功能异常,尿蛋白定量,5.0g/24h,或,血生化：,AST,ALT LDH,生长受限、羊水过少、胎儿窘迫、死胎,分类与临床表现,子痫 Eclampsia,子痫前期的妇女,出现抽搐,不是其他原因引起,妊高病子痫抽搐,子痫分类,eclampsia may be classified as follows,产前子痫（,71,）,Antepartum,产时子痫,Intrapartum,(29,),产后子痫,/postpartum,分类与临床表现,慢性高血压并发子痫前期（preeclampsia superimposed upon chronic hypertension,）,患有高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白,患有高血压孕妇妊娠20周前有蛋白尿,出现尿蛋白300mg/24h或(+),20周后尿蛋白突然增加或血压突然升高或者血小板 5.0mmol/L,膝腱反射受抑制：,4,5,mmol,/L,呼吸出现抑制：,6mmol/L,应用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在,呼吸,16,次,/,分钟,避免同时使用呼吸抑制剂,尿量,25ml/h,或,600ml/d,注意输液速度、浓度,监测,Mg,2+,浓度,降 压 治 疗,指征-血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg 或MAP140mmHg 原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药,原则-对胎儿无毒副作用,不影响心输出量、肾血流量及子宫胎盘 灌注量 不致血压急剧下降或下降过低,常用降压药物,肼屈嗪（血管平滑肌松弛药）,拉贝洛尔（肾上腺素受体阻滞药）,硝苯地平（钙通道阻滞剂）,尼莫地平（钙通道阻滞剂）,甲基多巴（中枢性肾上腺素能阻滞药）,硝 普 钠（血管平滑肌松弛药）,卡托普利（血管紧张素转化酶抑制药）,肼屈嗪（hydralazine）-首选,作用机制,主要作用于血管舒缩中枢,直接作用于小动脉平滑肌,降低血管紧张度,-,扩张周围血管,-BP,心输出量，益于脑、肾、子宫、胎盘的血流灌注,降压作用快，舒张压下降较明显,副作用：头痛、,HR,、潮热等,（,有心脏病,/,心衰者，不宜用此药,）,肼屈嗪（,hydralazine,）,用药方法,5,10/15,20,分钟,直至舒张压,90,100mmHg,10,20,po.Bid,Tid,40+5%Glucose 500ml,拉贝洛尔（,labetalol,）,作用机制,降低血压快,不影响肾及胎盘血流量,不引起血压过低,/,反射性心动过速,对抗血小板凝集，促胎肺成熟,副作用,头皮刺痛及呕吐,拉贝洛尔（,labetalol,）,用药方法,50,100静脉点滴,一般维持剂量14mg/min,200mg加入50ml生理盐水中泵入,15ml/h起始,100/次口服,BidTid,BP稳定后改口服,总量2400/d,硝苯地平（,nifedipine,）,作用机制,解除外周血管痉挛,全身血管扩张,BP,快,故不主张舌下含化,与硫酸镁有协同作用,副作用,心悸、头疼,用药方法,10,po.Tid,24h,总量,60,尼莫地平,（nimoldipine）,作用机制,可选择性的扩张脑血管,副作用,心悸、头疼、恶心及颜面潮红,用药方法,20,po.Tid,20,40+5%GS 250ml,iv.drop,qd,.,总量,360/d,甲基多巴（,methyldopa,）,作用机制,兴奋血管运动中枢的,受体,抑制外周交感神经,-BP,妊娠期应用效果较好,副作用,嗜睡、便秘、口干、心动过缓,用药方法,250,po,.,Tid,硝普钠（,sodium nitroprussid,）,作用机制,强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管,BP,副作用,硝普钠迅速通过胎盘,胎儿体内保持较高的浓度,硝普钠的代谢产物（氰化物,),对,胎儿有毒性作用,妊娠期不宜使用,产后,BP,过高，其他降压药效果不佳时应用,硝普钠,（,sodium nitroprussid,）,用药方法,50,+5%GS 1000ml iv.drop 慢！,50mg加入50ml生理盐水中泵入，,1,2ml起始,用药不宜超过72h,用药期间严密监测BP及HR,用黑布套避光以保证药效,卡托普利（,captopril,）,卡托普利,-,妊娠期禁用,副作用,FGR,、,NRDS,、,胎儿畸形,新生儿早发性高血压,扩 容 指 征,红细胞比容,0.35,全血粘度比值,3.63.7,血浆粘度比值,1.6,严重,的低蛋白血症,贫血、产时或产后出血,扩容禁忌症及扩容剂的选择,禁 忌 症,心血管负担过重,严重水肿或有心衰、肺水肿的表现,肾功能不全,制剂选择,胶体,-,血液,-,血浆,-,白蛋白,-,低右,晶体,-,糖,-,盐,-NaHCO,3,注意事项,在解痉的基础上扩容,密切监护心功能,以防发生左心衰竭,在心脏功能正常时,应监护心率和中心静脉压,如心率,110,次,/,分,或中心静脉压,12cmH,2,O,应停用扩容剂,利 尿,不,主张常规使用利尿剂,使用利尿剂指征,全身性水肿,高血容量患者,(,如合并严重贫血）,有潜在性或已存在肺水肿,脑水肿、急性心衰,利尿剂的选择,呋塞米(速尿)Laxsi,作用于肾髓襻升支后段髓质部,高效利尿剂，容易造成电解质平衡失调,常用量20-40mg,1h未见效可剂量加倍静注,甚至单剂量注射500-600mg,24h累积可达1g,利尿剂的选择,氨苯喋啶 Triamterene,作用于远曲小管末端及集合管皮质部,为保钾排钠利尿剂,可增加血尿素氮,严重肾功衰者慎用,常用量,:,每日,3,次,每次,50-100mg,口服,利尿剂的选择,甘露醇 Mannito,渗透性利尿剂,短时间内静脉给药方可产生效果，故心肾功能不全及活动性颅内出血者不宜使用,常用,20%,甘露醇,250ml,，在,30-60min,内静滴,利尿剂的选择,双氢克尿噻Dihydrochlorothiazide,作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段,较为安全,偶见低钾血症,、,高尿酸、高血糖及急性胰腺炎,有报告致胎儿低钠血症,血小板减少,常用量,:,每日,1-2,次,每次,25mg,口服,使用利尿剂小结,只适用于急性心衰、肺水肿、脑水肿、全身水肿、容量过高者,速尿用于：脑水肿、无尿、少尿，与洋地黄并用治疗妊高心衰,甘露醇只用于：脑水肿，心衰、肺水肿禁用,终止妊娠的指征,子痫前期积极治疗,24-48h,无明显好转,子痫前期孕龄,34,周,子痫前期，孕龄,34,周，胎盘功能减退，胎儿已成熟,子痫前期，孕龄,34,周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,子痫控制后,2h,考虑终止妊娠,终止妊娠方法-阴道分娩,适应症,病情相对稳定,宫颈条件成熟者,产时处理,第一产程要保持安静,第二产程应缩短,第三产程预防产后出血，突发子痫或虚脱,终止妊娠方法-剖宫产,剖宫产指征,有产科指征者,宫颈条件不成熟,胎盘功能明显减退，胎儿窘迫,估计不能在短时间内经阴道分娩,子痫的处理,处理原则,控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，终止妊娠,控制抽搐的监护,护理、密切观察病情变化,血压过高时给予降压药,纠正缺氧、酸中毒和电解质紊乱,并发症的处理,终止妊娠,死因多为：,妊高心脏病,肝包膜血肿破裂,脑溢血,DIC,MODS,妊高病是孕产妇死亡的第二位原因,常见并发症,子痫,Eclampsia,妊高心脏病,Cardiac failure due to hypertensive disorders in pregnancy,HELLP,综合征,肾病综合征,Nephrotic,syndrome of pregnancy,脑溢血,Intracerebral,hemorrhage,凝血功能障碍,Blood coagulation dysfunction,肾功能衰竭,Renal failure,HELLP综合征,溶血,H,emolysis,肝酶升高,E,levated,l,iver enzymes,血小板减少,L,ow,p,latelets,只要出现任何一项或二项，即为部分性，三项具备诊为完全性！,体 征,90%,剑下或右肋下疼痛，全身乏力,80%,右上腹压痛,50%,出现恶心、呕吐,60%,水肿、体重增加,50%,伴重度，,30%,伴轻度妊高病，,20%,无高血压,重症,:,抽搐、黄疸、胃肠道出血、腰及肩部疼痛，少数低血糖昏迷,实验室检查,血小板,10,万,/,ul,I,类,5,万,/,ul,II,类,10,万,/,ul,III,类,600u/L,肝功异常,胆红素升高，以间胆为主,溶血的诊断,末梢血涂片,可见异形红细胞,burr cell,棘红细胞,schistocytes,破裂红细胞,结合球蛋白下降,血尿或血清呈红葡萄酒样,血液凝集纤溶系统有不同程度异常,HELLP综合征母体并发症,HELLP综合征处理,积极治疗,PHD,镇静、解痉、扩容、降压、扩容、利尿,补充血制品,以提高胶体渗透压,纠正凝血因子不足,尽快终止妊娠,血浆析出疗法,产科处理,对症,:,保肝,积极治疗妊高病,输入血小板,新鲜冻干血浆,扩容,:,白蛋白，血浆,贫血者输血,促肺成熟，尽快终止妊娠,76%,剖宫产，血小板低时，局麻,产科处理,终止妊娠时机,孕龄,32W,或胎肺成熟、胎儿窘迫,先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠,病情稳定、孕龄,10,万,地塞米松的使用,药物作用,促进胎肺成熟,改善肝功能,升高血小板,监测注意事项,在,BPC,少，,MAP 140mmHg,警惕脑出血的发生,!,肝脏,B,超,注意肝包膜下血肿，尤其右上腹痛、黄疸、肝酶升高 或合并高热、休克,产后出血、会阴血肿,发病机制,传统病因学说,子宫胎盘缺血缺氧学说,神经内分泌学说,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统失调学说,凝血系统与纤溶系统失调学说,免疫学说,新病因学说 (Aetiological factors),遗传易感性学说,免疫适应不良学说,营养缺乏学说,胎盘浅表着床,胎盘缺血学说,胰岛素抵抗学说,血管内皮损伤学说,氧化应激学说,异常滋养层细胞侵入,胎盘浅着床,免疫妊娠性疾病,由于多种免疫活性细胞、细胞因子 趋化因子等均参与,PHD,的病理、生理过程，故可认为,PHD,的发病是多种因素参与的复杂的免疫过程,把妊娠期高血压疾病 当作,免疫妊娠性疾病（,immunogestosis,）,可改变传统理论,总 结,脏器受累,广泛,，个体,差异大,病情变化多样，需要加强,多学科,协作，,综合治疗,根本在于孕期的,保健,，,早,诊断，,早,治疗，,适时,终止妊娠,妊娠期肝内胆汁淤积症,Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,病因不清,孕期雌激素水平增加,药物影响,复发性,地域和种族差异明显,对母儿影响,对孕妇,糖脂代谢紊乱脂肪痢,凝血功能异常产后出血,对胎儿,胎儿窘迫、死胎,胎膜早破、自发性早产,临床表现,主诉：皮肤瘙痒,四肢开始,无皮疹,夜间明显,体征：黄疸,抓痕,诊断及鉴别诊断,症状及体征,TBA,、,CG,升高是特异性实验室证据,肝活检,排他性鉴别诊断,治 疗,降低血胆酸水平 缓解瘙痒,腺苷蛋氨酸“思美泰”12g静滴/口服,熊去氧胆酸 15mg/(kg.d)20天,地塞米松 12mg/d 7天,苯巴比妥 30mg,Tid 2周,剖宫产终止妊娠,妊娠剧吐Hyperemesis Gravidarum,病因不清,挪威奥斯陆公共卫生研究所Vikanes报告，妊娠剧吐具有母系遗传倾向，有剧吐史母亲的女儿妊娠期间发生剧吐的风险增加约2倍,分娩年龄、分娩孕周、产次等因素与女儿妊娠剧吐风险无关,妊娠剧吐Hyperemesis Gravidarum,病因不清,精神心理因素，对妊娠持矛盾心理,内分泌因素 血中HCG值增高、高甲状腺素血症、,原发性或继发性肾上腺皮质功能低下,神经因素 妊娠早期大脑皮层的皮质下中枢的兴奋和抑制过程失衡，从而使丘脑下部的各种神经活动紊乱，引起妊娠剧吐。,其他因素 VitB6缺乏，血胺高,临床表现,酸碱平衡、代谢紊乱,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,低钾血症,Wernike脑病 VitB1,凝血功能障碍 VitK,诊断,鉴别诊断,急性胃肠炎,急性病毒性肝炎,糖尿病,治疗方案,原则：补钾补液，纠正酸碱失衡,基础治疗：,先禁食，每日补液3000 m 1,液体中加入氯化钾3.04.0g、维生素C 3.0 g及维生素B6 0.2 g,肌肉注射维生素B1 100 m g，1天1次,对合并代谢性酸中毒者，根据二氧化碳结合力值静脉补充5%碳酸氢钠溶液,谢谢,今人不见古时月,今月曾经照古人,