医学缺铁性贫血医学教案专题课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺铁性贫血医学教案,4、实验室检查：血像：WBC3.40109/L，中性粒细胞2.9109/L，占64.6%，淋巴细胞0.747109/L，占22%，红细胞总数2.911012/L，血红蛋白含量Hb46.8g/L，MCV 61.4，MCH16.1，MCHC262，血小板总数96109/L。网织红细胞计数16%。,讨论问题1：,从血像结果看，患者的初步诊断是什么？,最初步诊断：小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血？地中海贫血？）,讨论问题2：,患者的病史、体格检查需要完善那些？需要做那些实验室检查明确诊断？,缺铁性贫血,广州中医药大学第一临床医学院血液科,古学奎,概述,缺铁性贫血(IDA)是指人体内铁储备耗竭导致血红蛋白合成减少而引起的贫血。这类贫血的特点是骨髓、肝、脾等组织中缺乏可染色铁，血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白降低。,表现为小细胞低色素性贫血。,最常见的贫血类型。,以婴幼儿、育龄妇女、孕妇,发病率最高。,铁的代谢,铁的来源和吸收：成年人每日从食物中摄取1mg1.5mg铁即可维持体内铁的平衡。铁主要在十二指肠和空肠上段吸收。,1、肉类食物中的铁（,Fe,2+,）,易吸收，植物性食物中的铁（Fe,3+,）较难吸收。,2、蛋白质分解的氨基酸、酰胺及胺类均可与铁形成易溶解的亚铁螯合物，利于铁的吸收。,3、还原剂如维生素C、乳酸、琥珀酸等可将Fe,3+,还原为Fe,2+,以利于吸收。,铁的代谢,铁的运转：血浆中的Fe,2+,氧化成Fe,3+,，与血浆中运铁蛋白结合，被运到各组织中去，将暂时不用的铁送到贮存部位。,1、带高铁的运铁蛋白在幼红细胞表面与运铁蛋白受体结合，通过胞饮作用进入细胞内，Fe,3+,还原为Fe,2+,。,2、运铁蛋白是肝细胞及单核-巨噬细胞合成的,1,球蛋白。可作为判断肝脏合成功能的指标，也是一种急性时相反应蛋白。,铁的代谢,铁的分布和贮存：铁在体内分布广泛，血红蛋白铁约占65，肌红蛋白铁约占6，储存铁占25。其余的铁存在于各种含铁酶类（如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶）和运转铁中。贮存铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在于单核巨噬细胞系统中。,铁蛋白是去铁蛋白和Fe,3+,形成的复合物，可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。,铁的代谢,铁的转运：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒状，称铁粒幼细胞。运铁蛋白能够结合铁的数量称为总铁结合力。正常情况下，运铁蛋白饱和度约为33。游离状态的铁称为血清铁。2/3未与铁结合的运铁蛋白称为未饱和铁结合力。,铁的再利用和排泄：人体每日排出铁量约1mg。生育年龄的妇女铁丢失较多，每日排铁约为1.52.0mg。,哺乳妇女每天从乳汁中排出铁约1mg。,西医病因,铁摄入不足和需求增加：素食者、胃酸缺乏、胃及十二指肠手术后、慢性萎缩性胃炎及其他胃肠道疾病可致铁摄入不足；育龄期妇女、婴幼儿生长迅速，铁需求量增加。,铁丢失过多：男性以消化道出血最多见，女性则常是月经过多。阵发性睡眠性血红蛋白尿也可致缺铁。,临床表现,原发病的症状,贫血的一般表现,组织缺铁的表现：儿童生长发育延迟，或有行为异常。异食癖。容易疲劳，这种疲劳可能与贫血的实际严重程度不相称。口角炎、舌炎，甚至出现吞咽困难,（Pater,son-Kelly综合征）,等,临床表现,体征：皮肤、黏膜苍白、毛发干燥、脾轻度大。长期严重的贫血患者可发生心脏扩大和贫血性心脏病。指甲可变得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时出现光滑舌。,实验室检查,血象：典型的小细胞低色素性贫血。,网织红细胞计数正常或轻度增加。,骨髓象：骨髓，红系造血增生活跃，粒系和巨核细胞系正常。骨髓铁染色见铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺如。,实验室检查,铁代谢检查：血清铁浓度常低于8.95mol,/L(500/g/L)。总铁结合力增高，大于64.44,Mol/L(360g/L)。运铁蛋白饱和度降低15。血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标，缺铁性贫血时低于14g/L。,红细胞游离原卟啉测定（FEP）：FEP/Hb4.5g/gHb有诊断意义。,缺铁性贫血的诊断,包括缺铁性贫血诊断和病因诊断,缺铁及缺铁性贫血分为三个阶段,1、缺铁（潜在性缺铁期）：仅储存铁减少。,2、缺铁性红细胞生成：FEP4.5ug/g，转铁蛋白饱和度15%。,3、缺铁性贫血:小细胞低色素性贫血。,符合第1条和38条中任何两条以上者可诊断IDA:,1、呈小细胞低色素贫血。,2、有缺铁的病因和临床表现。,3、血清铁10.7mol/L(600/g/L)，总铁结合力64.44mol/L(360g/L)。,4、运铁蛋白饱和度降低15。,5、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15。,6、红细胞游离原卟啉0.9mol/L（500g/L）(全血)，或血液锌原卟啉0.96mol/L（600g/L）(全血)，或FEP/Hb4.5g/gHb。,7、血清铁蛋白14g/L。,8、铁剂治疗有效。,鉴别诊断,海洋性贫血：遗传性疾病，常有家族史。常伴有脾脏肿大。血红蛋白电泳出现异常血红蛋白带。各项铁代谢指标不降低。,慢性病性贫血：病因为慢性炎症和肿瘤。部分患者表现为小细胞低色素性贫血。其血清铁降低，总铁结合力不增加或有降低；血清铁蛋白常升高；骨髓铁储存正常而铁粒幼细胞减少。,铁粒幼细胞贫血：骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，其计数15时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高，骨髓含铁血黄素颗粒增多。,缺铁性贫血的治疗,病因治疗是缺铁性贫血治疗的关键所在。,铁剂治疗：首选口服铁剂。,1、每日口服剂量为元素铁150200mg，于进餐时或餐后服用。,2、口服铁剂的治疗反应：34天后网织红细胞开始上升，710天左右达高峰，血红蛋白多在治疗2周后开始升高，12个月后恢复正常。,缺铁性贫血的治疗,3、口服铁剂的副作用：恶心、胃部灼热感、上腹部不适感、便秘、腹泻等。,处理：小剂量开始治疗，逐渐增加剂量；同时进食肉类，改变剂型；部分患者在治疗4872小时后副作用消失。,4、影响铁吸收的因素：,（1）抑制吸收：过多的谷物、乳品、咖啡、茶叶、蔬菜、制酸药和质子泵抑制剂、服用含钙、镁、磷酸盐的药物。,缺铁性贫血的治疗,（2）促进铁的吸收：稀盐酸、维生素C,铁剂注射治疗的指征：,1、有胃肠道疾患如溃疡性结肠炎、节段性肠炎、胃切除术后胃肠功能絮乱，或妊娠时有持续性呕吐等，口服铁剂使胃肠道症状加重。,2、有慢性腹泻、脂肪痢或吸收不良综合征的患者，有铁的吸收障碍。,缺铁性贫血的治疗,3、严重缺铁性贫血又需要在短期内提高血红蛋白者，如：妊娠晚期IDA严重，需要使血红蛋白迅速上升，防止胎儿出现IDA。,4、血液透析或自体输血采血量大，需要短期内维持体内铁平衡者。,5、IDA患者实在不能耐受口服铁剂者。,6、因出血丧失铁的速度，超过了铁的被吸收的速度者。,缺铁性贫血的治疗,肌肉注射：,1、右旋糖酐铁0.5ml（10mg）im 观察1小时。,2、右旋糖酐铁50mg im。,3、右旋糖酐铁100mg im 每周注射23次。,静脉注射：,1、过敏试验：,25mg IV 5,10分钟。,2、右旋糖酐铁500mg,+NS 250ml iv drip 3060,分钟（铁,:,盐水,=50mg:25ml,）。,右旋糖酐铁 50100mg IV。,缺铁性贫血的治疗,补铁总剂量(mg)=正常血红蛋白一患者血红蛋白(g/L)体重(kg)0.24+500mg。,所需铁（mg）150病人Hb（g/L）体重（kg）0.33,注射用铁的副作用：,1、即刻反应：头痛、头晕、发热、面部潮红、荨麻疹、关节痛、肌肉痛、低血压、恶心、严重者过敏性休克。,2、迟发反应：淋巴结肿大、发热、关节和肌肉痛。,缺铁性贫血的治疗,北京协和医院：,药物,血红蛋白恢复正常的时间,琥珀酸亚铁片,94.1,7.9,天,硫酸亚铁片,99.9,12.6,天,肌注右旋糖酐铁,116.3,21.6,天,缺铁性贫血的治疗,口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、枸橼酸铁胺、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物、福乃得、新血宝。,病例讨论,补充病史：,1、有活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难。无胸闷胸痛。,2、无黑便，无呕血。无咳嗽，无咯血。,3、无尿频，无尿痛，无肉眼血尿，尿量正常，有浓茶样尿。,4、无骨骼、关节疼痛。,5、无明显消瘦，大便正常,病历讨论,钟某的病史、体格检查需要完善那些？需要做那些实验室检查明确诊断？,病例讨论,6、无偏食的不良习惯，没有毒物和药物接触史，无输血史。否认肾炎病史。,7、家族无遗传病的病史。,补充体格检查,1、皮肤巩膜轻度黄染,2、无胸骨压痛和叩痛,病例讨论,讨论问题3：,需要进一步做什么实验室帮助确诊此病？,讨论问题4：,要和哪几个病鉴别？如何鉴别？,病例讨论,网织红细胞计数,贫血组合,地贫组合,骨髓像,病例讨论,网织红细胞计数：16%,贫血组合：铁蛋白0.86ug/L，血清铁3.2umol/L，转铁蛋白3.59g/L，转铁蛋白饱和度3.5%。叶酸16.6ng/ml，维生素B,12,137.1pg/ml。,地贫组合：HbA94.54%，HbA,2,2.56%，,HbH 0%，HbF 2.9%,红细胞包涵体：阴性,不稳定血红蛋白测定：阴性,需要鉴别：地中海贫血，慢性病贫血，铁粒幼红细胞贫血,病例讨论,讨论问题5：,讨论问题5,此患者IDA的原发病是什么？如何诊断？,病例讨论,大便盐水漂浮法集卵找虫卵。,胃镜、肠镜。,PNH诊断的实验室检查,最后诊断：,PNH,