儿童过敏性鼻炎中医证型及证素特点分析.pdf

2023 年8月第29卷第8期August.2023 Vol.29 No.8儿童过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称儿童变应性鼻炎，是指以反复鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流鼻涕为主症的小儿临床疾病，常伴眼痒、眼红及眼肿胀等眼部症状1。该病是由IgE介导的发生在鼻黏膜上的玉型变态反应性疾病2，是呼吸系统疾病之一，在中医学中属“鼻鼽”范畴。儿童AR发病主要与接触过敏原有关，包括季节性过敏原（如花粉、艾蒿及豚草等）及常年性过敏原（如猫毛、狗毛及尘螨等）3。除上述鼻部及眼部症状缠绵难愈、反复发作外，临床研究表明4儿童AR通常还伴有哮喘、湿疹、咳嗽及中耳炎等疾病。有研究5对3 560名AR患儿进行生活质量调查后，发现AR在不同程度上影响患儿的健康和生活，且病情严重程度与生活质量受影响程度成正相关。由于环境污染、遗传6、免疫、饮食7等多种因素的影响，儿童AR发病率逐年上升，高达15.79%8，逐步成为我国及全世界需要面临的儿童重大公共卫生问题。儿童因其独特的生理特点，故不能与成人AR中医证型标准一概而论。目前研究多以全年龄段AR患者作为研究对象，针对儿童AR的研究相对较少，故儿童AR辨证标准尚未完全统一9，临床研究可重复性也较差。本研究结合证素辨证理论，对中医证型临床研究文献进行整理分析，运用数据挖掘技术，揭示儿童AR证型分布特点及证素组合规律，以期能提高临床中辨证论治儿童AR的准确性。1资料与方法1.1文献来源检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）中建库至2022年10月20日收录的与儿童AR证型相关的临床研究文献。标题或关键词或主题词设定为“儿童”or“小儿”or“婴幼儿”，“鼻鼽”or“过敏性鼻炎”or“变应性鼻炎”，“证型”or“证候”or“辨证”or“证素”or“证”，采用Excel 2016软件去除重复文献。1.2纳入标准（1）以18岁以下儿童AR临床研究人群作为研究对象；（2）纳入文献包括回顾性研究、成组病例分析等临床研究；（3）有明确的诊断标准、纳入标准和排除标准；（4）有明确的中医证型；（5）同一临床研究发表的文章，选择时间最近的1篇。1.3排除标准（1）研究对象合并他疾病；（2）综述、专利类等文献；（3）验案或个案报道；（4）未明确诊断标准、纳入标准及排除标准；（5）没有明确中医证型；（6）对特定证型进行研究治疗；（7）重复发表。1.4资料处理参考 中医诊断学10及 中医临床诊疗术语第2部分：证候11，名称稍有不同，但含义相同的证型统一规范，如：肺热熏蒸证、肺经蕴热证、肺经伏热证及肺经郁热证，统一为肺经郁热证。对儿童AR中医证型的拆分和中医证素的提取参考朱文锋等12的证素内容辨析，依据证型具体含义拆分为相应的证素，例如：脾虚痰饮证应分解为脾、气虚、痰、饮，其中脾为病位证素其余三者均为病性证素；湿热内生证可分解为湿与热，均为病性证素。1.5数据处理采用Excel 2016软件对所有数据进行整理，运用SPSS 25.0软件对所得证素的频数、频率进行统计并进行儿童过敏性鼻炎中医证型及证素特点分析张琼月，张梦洁，闫李婕，孙佳欢，李燕（北京中医药大学东直门医院，北京100700）摘要目的：探讨儿童过敏性鼻炎（AR）中医证型特点及证素分布规律。方法：检索中国知网（CNKI）、万方、维普及中国生物医学文献数据库（CBM）中收录的从建库至2022年10月20日的与儿童AR证型有关的文献，经过对所筛选出的临床研究文献的中医证型汇总、规范化处理及整理后，建立数据库，提取证素，运用SPSS 25.0和SPSS Modeler 18.0进行相应的数据挖掘，包括关联分析和聚类分析，探索AR证素在儿童中的分布规律。结果：最终纳入21篇文献，有效病例共4 283例，经规范化处理、整理后，共得到15个证型，频数最高的证型为肺虚感寒证。共提取证素15个，主要病位证素是肺和脾，主要病性证素是气虚、寒和热，关联分析后得到支持度和置信度最高的组合是肺-寒。聚类分析后可得到3个聚类组。结论：儿童AR病位在肺、脾，肺、脾、气虚、寒、热是常见证素。临床诊治AR应从肺脾论治，注重虚实夹杂，且肺多实少虚，脾多虚少实，需辨证施治。关键词儿童过敏性鼻炎；中医证型；证素；聚类分析；分布规律中图分类号R272.6文献标识码A文章编号1672-951X（2023）08-0163-03DOI：10.13862/43-1446/r.2023.08.031引用：张琼月，张梦洁，闫李婕，孙佳欢，李燕.儿童过敏性鼻炎中医证型及证素特点分析J.中医药导报,2023,29(8):163-165,170.通信作者：李燕，E-mail：1632023 年8月第29卷第8期August.2023 Vol.29 No.8和证素系统聚类分析，将数据导入SPSS Modeler 18.0软件，利用Apriori算法对拆解后的中医证素的关联规则进行分析。2结果2.1文献筛选结果共检索出4 146篇文献。遵循纳入标准、排除标准，初筛文献全文经阅读后，最终纳入21篇，汇总得到有效病例共计4 283例。2.2证型分布纳入文献中共汇总证型22个，经规范化处理后获得15个证型。（见表1）表 1儿童过敏性鼻炎证型分布证型频数频率/%证型频数频率/%肺虚感寒证1 81942.47脾虚湿困证290.68脾气虚弱证86220.13肺经风热证280.65肺经郁热证70716.51痰湿内停证240.56肺脾气虚证3528.22痰饮蕴肺证240.56肾阳虚证2215.16血热津燥证230.54脾虚痰饮证521.21风寒滞肺证190.44脾肾阳虚证731.70气滞血瘀证190.44湿热内生证310.722.3证素分布对儿童AR证型进行中医证素提取，共获得证素15个，其中病位证素3个、病性证素12个。（见表23）表 2儿童过敏性鼻炎病位证素分布病位证素频数频率/%肺2 94926.78脾1 36812.42肾2942.67表 3儿童过敏性鼻炎病性证素分布病性证素频数频率/%气虚3 11428.27寒1 83816.69热7667.18阳虚2942.67痰1000.91湿840.76饮760.69风470.43气滞190.17血瘀190.17津伤230.21血热230.212.4证素间关联分析运用SPSS Modeler 18.0软件建立儿童AR证素关联网络图，以线条的颜色深浅粗细表示关联程度。线条越深越粗，关联越密切，线条越浅越细，关联越稀疏。（见图1）运用Apriori算法进行关联分析，将最小支持度设置为5%，最小置信度设定为85%（支持度代表证素组合出现的频率，置信度代表证素组合关联规则的可靠性及预测强度），根据置信度的高低排序，具体证素组合的关联度见表4。2.5聚类分析证素进行聚类分析表明，15个证素可分为三大类：（1）肺、寒、热、风；（2）脾、气虚、痰、饮、湿；（3）肾、阳虚、气滞、血瘀、血热、津伤。（见图2）图 1儿童过敏性鼻炎证素关联网络图表 4儿童过敏性鼻炎证素关联性分析后项前项支持度百分比/%置信度百分比/%肺寒42.91100.00气虚脾、肺8.22100.00肺寒、气虚42.47100.00气虚寒42.9198.97气虚寒、肺42.9198.97肺热17.8895.95气虚脾31.9494.66图 2儿童过敏性鼻炎证素聚类分析图3讨论儿童AR在中医理论中被归“小儿鼻鼽”的范畴，鼻鼽古代又称鼽、鼽嚏等。“鼻鼽”作为病名被提出首见于 素问 脉解篇13：“阳明并于上故头痛、鼻鼽、腹肿也”。古今医家对儿童AR的认识多从肺、脾、肾三脏探讨，但在儿童AR证型分布上仍未完全统一。由于小儿独特的生理特征，儿童AR和成人存在一定差异。小儿生理特点为“稚阴稚阳”“五脏有余不足”“纯阳”。“稚阴稚阳”即小儿身体娇嫩、腠理疏松、脾胃薄弱等；“五脏有余不足”即指小儿心肝常有余、肺脾肾常不足；“纯阳”即小儿为阳气有余之体。小儿“稚阴稚阳”故易受邪气，邪气易留存，与成人鼻鼽相比，更容易反复发作，缠绵难愈；小儿“五脏有余不足”则肺脾肾不足，故小儿鼻鼽与肺脾肾病理联系更为密切14；小儿为“纯阳”之体，则阳气有余，小儿鼻鼽更易从热化。此外，徐荣谦根据“少阳学说”结合小儿纯阳及稚阳的生理特点，认为小儿为少阳之体，提出小儿鼻鼽或因少阳寒温同袭，或因小儿稚阳易感寒，又或因小儿纯阳之体邪气从热化所致，最终使肺气不利，气滞于鼻窍而发鼻鼽15。总之，小儿鼻鼽1642023 年8月第29卷第8期August.2023 Vol.29 No.8（下转第170页）证型有其自身的特点。中医将疾病某一阶段的病理本质概括为“证”，认为诊治疾病的中心环节是“辨证”。而辨证的基本要素即是“证素”，其是组成证型的最小单元。“辨证素”也是“辨证”的关键，且中医辨证的实质和基本规律也被证素辨证体系所体现16。证素一般被分为病性证素（风、寒、暑、湿、燥、火等）及病位证素（心、肝、肺、脾、肾等）。本研究梳理了21篇临床研究文献，并对其中的儿童AR证型进行规范化处理及证素提取后，采用相应的统计方法获取儿童AR证素的分布规律。研究结果表明，儿童AR证型分布前三位为肺虚感寒证（42.47%）、脾气虚弱证（20.13%）和肺经郁热证（16.51%）。本研究共提取了15个证素。病位证素共3个，为肺、脾、肾，以肺（26.78%）占比最高，其次是脾（12.42%）。由此可见儿童AR主要病位在肺，随着病情的发展和变化，可涉及脾、肾两脏。病性证素共12个，为寒、热、风、痰、饮、湿、气滞、血瘀、血热、津伤、气虚、阳虚。病性证素分为实和虚两类：实性证素有寒、热、风、痰、湿等；虚性证素有阳虚和气虚。儿童AR的证素组合较复杂，虚实证素之间常相互交杂，说明小儿脏腑娇嫩，且肺脾肾常先天不足，易受邪气侵袭，正虚与实邪交织，故儿童AR常虚实夹杂。根据证素关联分析和网络图，肺、寒、气虚这3个证素关系较为密切，以肺-寒的支持度和置信度最高。聚类分析结果显示15个证素最终可归为三类，病位证素肺和病性证素寒、热、风为一类。杂病源流犀烛 卷二十三 鼻病源流17曰：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”汪受传认为小儿鼻鼽易感外风而发病，其病机主要为风束肺窍，且认为鼻鼽患儿体内通常有久伏之风18，可见肺感寒受风均能导致鼻鼽。儿童AR与冷空气刺激、过敏原等均密切相关，冬春季是该病高发季节，冬春季多风、寒，小儿稚阳易感寒。风乃百病之长为阳邪，夹寒邪犯肺。肺脏受邪，肺失宣肃或肺气失濡养、温煦之力，则鼻窍不利，故见鼻痒、鼻塞、打喷嚏等症状。风寒为病常见。除此之外，热郁于肺也是重要的病因病机。医碥 鼻19曰：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。”可见肺热可致鼻塞流涕，小儿先天体属“纯阳”且阳常有余，故寒邪在小儿体内易化热，或小儿先天本脾常不足。后天又饮食不知自节，脾胃运化失调，使饮食积滞而化热，热聚于肺，肺热则气盛，化水液为涕。可见儿童AR初起阶段病位在肺，虽因小儿先天肺不足，该病可因肺气虚起病，但此阶段仍以风、寒、热此3种实邪致病为主。病位证素脾和病性证素气虚、痰、饮、湿归为第二类。脾作为仅次于肺的病变脏腑，运化一身水液，为肺金之母，为后天之本。素问 玉机真藏论篇13云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍其不及，则令人九窍不通。”可见脾不及使九窍堵塞，而导致鼻鼽。或因肺病日久，子盗母气，则脾气虚；或因小儿先天脾常不足，脾气易虚；或因小儿饮食不自控，偏食肉，生痰生湿，痰湿日久，导致脾气虚。脾气虚则无精微濡养九窍，故鼻窍不利，加之脾气虚，运化水液无能，水和液聚为痰、饮、湿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，因此痰、饮、湿贮于肺，影响肺的气机，致两脏皆虚，且通过肺进一步聚集于鼻窍，故出现鼻塞、流涕、鼻黏膜苍白、鼻甲肿胀等症状。随着病情发展，由肺及脾，此阶段病位主要在脾，也可肺、脾同病，虚实夹杂，或因气虚生痰、湿、饮，或因痰、湿、饮致气虚，但气虚是鼻鼽病位在脾脏阶段的核心证素。吴艳明20以益气祛风化痰法治疗小儿鼻鼽，其认为肺脾气虚、风痰留存是该病的关键病机。熊磊认为儿童AR反复发作，与食积脾胃、脾气虚失运、生痰生湿有关，治疗应消食消痰，临床上常以莱菔子和苍耳子相配治疗儿童AR21。第三类为病位证素肾和病性证素阳虚、气滞、血瘀、血热、津伤。随着病情的进展，脾失运化，后天不足，进而影响先天之本，加之小儿脏腑娇嫩且肾常不足，故先天之阳易受影响，脾虚日久及肾或肺病日久母病及子，致肾阳虚。肾阳虚则不能温化痰饮水湿。或小儿本先天不足，缺乏元阳禀赋，不能耐受邪气，致肾阳虚，则脾阳不得温煦。脾虚则不能生肺气，肺、脾、肾三脏不足，因此机体水液代谢及气机失常，故致小儿鼻鼽。正如清代医家郑钦安在 医理真传 阳虚症门问答22中所言，“病后忽鼻流清涕不止乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之精液故也”。肺肾阳虚是该病的主要病机，且该病治疗关键是温补肺肾阳气23。另外，气滞、血瘀、血热、津伤也可导致儿童AR。时隆棽等24认为鼻鼽与“痰瘀”相关，小儿稚阴未长，阴液易伤，阳亢易引起血热，血溢脉外变为瘀血。瘀血阻碍气血运行及津液输布，易积聚成痰。痰瘀互结，留存于脉络，致使鼻鼽迁延难愈。综上，儿童AR病因病机有自身的特点，故临床上不能与成人AR一概而论。现儿童AR证型尚未完全统一，为临床诊治带来了困难，然患儿年龄尚小，脏气清灵，易趋康复，早期正确的中医治疗，可使患儿受益。参考文献1 张启成，徐红利，盛菊萍，等.南通地区儿童过敏性鼻炎的临床特征分析J.南通大学学报(医学版)，2022，42(3)：293-295.2 ZHANG M，NI J Z，CHENG L.Safety of intranasalcorticosteroids for allergic rhinitis in childrenJ.ExpertOpin Drug Saf，2022，21(7)：931-938.3 邵凤勤，陈春英，张庆华，等.儿童过敏性鼻炎过敏原调查和相关危险因素分析J.中国妇幼保健，2021，36(18)：4299-4302.4 HE S，LI Y J，CHEN J.Clinical features of allergicrhinitis in children of Shanghai，China J.Genet MolRes，2016，15(2).5 安家，李霞，李霄梦，等.过敏性鼻炎儿童发病情况及其生活质量的调查研究J.发育医学电子杂志，2022，10(2)：132-136.6 李昱剑，林昊，阚璇.中国儿童变应性鼻炎危险因素的meta分析J.中国眼耳鼻喉科杂志，2022，22(1)：72-77.7 OH H Y，LEE S Y，YOON J，et al.Vegetable dietarypattern may protect mild and persistent allergic rhinitisphenotype depending on genetic risk in1652023 年8月第29卷第8期August.2023 Vol.29 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