多学科协作的“互联网%2B”远程管理模式在居家腹膜透析患者中的应用.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月腹膜透析（PD）是终末期肾病患者肾脏替代治疗的方式之一，具有保护残余肾功能、操作简单、治疗费用低、家庭社会回归率高等优势，被越来越多的患者接受1。然而，患者出院后依从性下降，对用药、饮食、日常生活等相关知识的认知度不高，从而出现一系列的并发症，直接影响透析效果及患者的生活质量 2。多学科团队协作（MDT）干预是临床护理中常用的一种干预模式，可为患者提供更加规范、系统及专业化的护理干预 3。本研究采取多学科协作“互联网+”远程管理模式，借助互联网移动APP平台、微信、视频等形式跟踪随访管理，对出院后居家腹膜透析患者实施延续护理干预，取得了较好的效果。1资料与方法1.1一般资料选择从2022年1-12月在我院肾内科首次置腹膜透析管行腹膜透析治疗并接受多学科协作“互联网+”远程管理的患者为研究对象。本研究方案得到了医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）首次置管并行腹膜透析；（2）患者及家属接受并同意参加本研究活动，自愿签署知情同意书，并能按照要求规律复查；（3）意识清楚，沟通能力正常；（4）患者或家属能熟练使用智能手机等网络工具。排除标准：（1）合并精神疾病或严重并发症者；（2）语言沟通障碍者。根据患者入院时间将首次置管行腹膜透析患者分为两组：2021年1-12月收治的41例患者为对照组，性别不限，男 20 例，女 21 例，平均年龄（41.812.5）岁，初中及以下文化31例，高中及以上10例。2022年1-12月收治的43例患者为观察组：性别不限，男22例，女21例，平均年龄（42.211.6）岁，初中及以下文化31例，高中及以上12例。两组患者均能独立完成腹膜透析基本操作，自愿接受持续非卧床腹膜透析治疗，均符合 慢性肾脏病诊疗指南 中相关评价标准4。两组患者基线资料无显著差异（P0.05）（见表1）。1.2对照组干预方法病人在住院期间按肾内科常规治疗及护理，主要包括指导正确用药、饮食护理，腹透置管落实术前、术后及出院前教育。1.2.1术前教育。术前分发腹膜透析操作相关教育材料、介绍腹膜透析原理、护士操作讲解、播放操作视频；1.2.2术后教育。术后指导患者及家属换液操作、讲解腹膜炎的预防及处理、日常生活导管护理、合多学科协作的“互联网+”远程管理模式在居家腹膜透析患者中的应用吕芬，华丽，吴荣钰（南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区肾内科，江苏南京213161）摘要 目的：探讨多学科协作的“互联网+”远程管理在居家腹膜透析患者中的应用效果。方法：根据患者入院时间，将首次置管行腹膜透析患者分为两组，2021年1-12月收治的41例患者为对照组，按照腹膜透析管理流程实施常规护理；2022年1-12月收治的43例患者为观察组，在对照组的基础上实施多学科协作（MDT）“互联网+”远程干预管理。比较两组患者腹膜炎及营养不良并发症发生率、换液操作规范率、生活质量、相关疾病知识的掌握度、用药依从性及患者满意度。结果：观察组腹膜透析相关并发症发生率显著低于对照组（P 0.05）；两组患者换液操作规范率、生活质量、相关疾病知识的掌握度、用药依从性和满意度，观察组显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P 0.05）。结论：组建多学科协作管理团队，利用微信、“互联网+”信息管理平台，对居家腹膜透析患者实施远程管理，将延续护理和信息技术相结合，进行持续干预，及时有效地多方位对患者进行个性化指导，可规范病人操作行为，提高用药依从性，改善患者焦虑等不良情绪，有效减少腹膜炎、营养不良等并发症的发生率，从而改善患者的生存质量，促进医患护患有效沟通，提高患者及家属的满意度。关键词 多学科团队协作；“互联网+”远程管理；腹膜透析中图分类号 R197.39文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1370-041370理饮食活动、自我监测血糖血压；1.2.3出院前教育。出院前评价患者及家属掌握正确的腹透步骤，考核后方可出院。1.3观察组干预方法观察组在对照组常规治疗及护理的基础上实施多学科干预管理。组建多学科管理团队，包括肾内科、营养科、药剂科、心理科，根据腹膜透析患者的疾病特点及治疗需要，通过多学科合作，利用“互联网+”远程管理系统，在患者出院后为病人提供全面和优质的诊疗和护理服务，提高患者的自我效能和生存质量。1.3.1多学科管理团队组成及培训。科室成立多学科管理团队，由6人组成，包括护士长1名、主管医生1名、腹透专职护士1名、心理咨询师1名、药师1名、营养治疗师1名。小组组建微信群，由护士长负责统筹管理并监督实施效果，各成员参与共同制定干预方案。实施前团队制定一系列的培训课程，每个月进行1次追踪及考核，评估团队成员对相关知识的掌握程度，并根据结果进行相关内容的再培训。1.3.2制定腹膜透析患者管理手册。管理手册记录患者从住院至出院后的详细信息，包括6个方面的内容，分别是病人基础信息、入院评估、住院期间治疗及评价、腹透置管围手术期护理评估、出院前评估、出院治疗方案及居家管理计划和随访，对患者实施连续性、个性化的延续护理。1.3.3“互联网+”MDT远程管理干预。病人出院当天，多学科管理小组成员共同为病人制定出院治疗方案及个性化居家管理计划，邀请患者及家属加入腹膜透析MDT管理微信群，签署居家远程管理同意书。患者出院后腹透专职护士采用微信、视频及腹膜透析管理APP平台等形式落实跟踪随访。科室制定患者三级随访制度，根据患者一般情况、导入时间、病情变化、居家支持状况等分为三个随访等级。MDT团队成员分工明确，各负其责，针对患者提出的问题及时给予相应的专科解答及反馈。（1）腹透专职护士负责随访项目，包括一般情况评估、体格检查评估、外接短管更换时间、操作再培训、腹膜透析居家记录情况、出超等，及时给予指导及再教育；（2）主管医生负责导管及出口处情况评估、患者每日处方执行情况、有无PD相关并发症、导管功能状况等；（3）药师评估患者用药执行情况，了解患者居家用药的种类、用法、频次、时间等，有无用药后不良反应，评估腹透液放置环境及要求、腹透液加热方式、腹透液备货量，指导患者互联网购置腹透液方式等；（4）营养师了解并记录患者近日内的饮食情况，评估患者营养状况，测量BMI等，给予个性化指导；（5）心理咨询师评估患者的心理状况、睡眠等，判断有无焦虑抑郁情绪，及时给予干预，进行心理疏导；（6）护士长整理并记录随访数据及信息，评价MDT团队对患者远程随访管理质量，阶段性对资料进行汇总分析，持续质量改进。膜透析管理APP平台实现了医护和患者双向数据的查询。病人需要完成的内容：（1）初次使用管理软件进行注册实名登陆，录入基本信息；（2）每日通过“日记”模块记录自己的血压、尿量、体重、液体摄入量、总超滤量等；（3）特殊备注模块分为三部分内容，分别为身体状况（水肿、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、引流液状况（浑浊、血性、絮状物、引流不畅）、导管状况（红肿、疼痛、分泌物、透析液渗漏），以上内容患者均可以拍照上传至平台。患者及家属借助APP平台取代纸质的记录，便于保存及随时查询，提高自我管理的能力；另一方面MDT团队人员通过平台及时查看患者录入的数据，及时发现病情变化，有针对性进行干预指导。同时APP平台上定期推送科普课件，提供健康指导。1.4评价方法研究人员收集基线资料，并于干预12个月后收集干预后的资料。表1两组患者基线资料比较组别对照组观察组P性别男20220.05女2121年龄（岁）41.8 12.542.2 11.60.05文化程度高中及以上10120.05初中及以下3131原发病慢性肾小球肾炎14170.05高血压肾病64糖尿病肾病1514其它肾病68透析时间（月）（13.4 2.5）（11.6 9.5）0.05吕芬，等.多学科协作的“互联网+”远程管理模式在居家腹膜透析患者中的应用第34卷第10期2023年10月1371江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月1.4.1患者操作不规范、腹膜炎、营养不良的发生率。出院后护理人员通过远程微信音频、视频、图片、线上交流等方式评价患者操作规范率。患者腹膜炎的诊断标准采用 腹膜透析标准操作规程2010版，判断为腹膜炎。营养不良诊断根据改良的综合营养评估（SGA）进行判断。每6个月评估1次，通过最近6个月的体重改变、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、并发症、脂肪储备减少与皮下脂肪消耗、肌肉消耗迹象等7个方面进行评价，每一方面根据不同的程度分为1-5分，分值越高，代表营养越差。营养正常：7分；轻-中度营养不良：8-15分；重度营养不良：16分。1.4.2两组患者干预前后生活质量。采用简明健康调查量表（SF-36）4进行两组患者干预前后生活质量的比较。包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、情感功能、一般健康状况及精力8个领域内容进行分项比较。1.4.3知识掌握程度。自行设计腹膜透析问卷调查表，评价患者对预防腹膜炎相关知识的掌握程度，包括护理理念、护理工具、护理措施、护理视角4个维度，每个维度各有4个问题，每个问题均赋分为0-10分，维度分=维度实得分/40，分值愈高提示患者对相关知识掌握度愈佳。1.4.4患者及家属对护理工作的满意度。分为不满意、基本满意、比较满意、满意、非常满意5个等级，满分100分，分值越高，满意度越高。1.4.5综合评价病人用药依从性。量表共包括：你是否曾经忘记服药？当你自觉症状改变时是否曾停止服药、你是否有时不注意服药、当你服药后自觉症状更槽糕时是否曾停止服药、是否担心有毒副作用而停药5个条目，“是”计0分，“否”计1分；最高5分，分数越高，服药依从性越好。量表由患者在腹透护士指导下对各个题目中最能代表其真实情况的分值进行勾选。1.2.3统计学方法。所得数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用x2检验，计量资料的比较采用t检验，以P 0.05为差异有统计学意义。2结果观察组患者相关并发症低于对照组（见表2），生活质量、知识掌握程度和满意度等相关指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）（见表3、表4）。3讨论3.1多学科协作的“互联网+”远程管理模式减少了居家腹膜透析患者相关并发症的发生率表3干预后两组患者生活质量量表（sF-36）评分比较（x s，分）时间干预前P干预后tP时间干预前P干预后tP组别观察组对照组观察组对照组组别观察组对照组观察组对照组例数43414341例数43414341生理机能78.45 1.6776.35 8.570.0584.15 1.2280.04 6.274.210.05精神健康70.65 1.6771.25 1.210.0586.48 1.5683.05 2.308.030.05生理职能84.35 1.4683.32 6.160.0589.67 3.4080.55 5.768.880.05情感功能72.24 2.0672.15 6.760.0584.29 1.3382.15 1.766.30.05躯体疼痛64.05 1.6265.31 7.360.0543.15 7.0656.15 8.167.820.05一般健康状况71.05 3.1670.25 1.160.0580.45 1.4674.05 8.764.720.05社会功能74.25 2.973.11 5.060.0586.29 3.0674.56 2.0620.50.05精力82.25 4.3683.45 1.230.0588.25 1.0685.67 2.067.270.05组别对照组观察组tP例数4143腹膜炎110.64 8.69098.18 5.168.030.05营养不良23.46 7.1914.09 5.176.880.05表2两组患者并发症发生率比较（分，x s）1372尽管随着腹膜透析技术的不断提高，但腹膜炎和营养不良仍是腹膜透析常见的并发症5。研究显示，腹膜炎不但会增加患者的再住院率和经济负担，同时也会影响患者的透析效果和生活质量4。因此，对居家腹膜透析患者开展持续有效的远程监督管理，规范患者腹膜透析操作尤为重要。基于腹膜透析管理APP，患者可以随时随地记录自身病情变化，医护人员也可以通过医护端口浏览病人记录的相关信息，为病人提供个体化的健康指导。同时病人也可通过端口获取由医护人员提供的疾病专业指导，有效减少腹膜炎的发生率。多学科协作的管理模式，营养师的介入，协助患者加强自我营养管理。研究表明，通过营养干预有利于改善患者整体营养状况6。多学科协作责任明确，不断改进理念，每月进行工作评估，调整改善干预方案，大幅度提高治疗效率及质量7。3.2多学科协作的“互联网+”远程管理模式明显改善了居家腹膜透析患者的生存质量研究结果显示，开展 MDT“互联网+”远程管理模式，医护借助互联网平台，通过微信、视频、APP平台等形式跟踪随访，构建新型慢性病管理方式，对患者进行有效干预，及时改变不良生活习惯和行为，培养患者良好的自我保健行为和方法。另一方面，基于APP打破了传统医疗服务模式在时间和空间上的限制，医护人员可以实时监测病人的病情变化，病人在家中就能获得疾病相关信息，真正实现了“医院-家庭”的无缝链接，提高了病人的满意度及遵医行为。3.3多学科协作的“互联网+”远程管理模式明显改善了居家腹膜透析患者满意度及用药依从性研究结果显示，基于“互联网+”MDT远程管理的实施，观察组患者的满意度及用药依从性均高于对照组。MDT成员持续对患者跟踪管理，根据患者疾病演变随时调整干预方案，提高患者的用药依从性。通过科学的管理，团队成员为患者提供全面治疗、咨询和高质量的护理，提高患者的满意度8。为给病人提供更优质的护理，越来越多的护理管理者认识到多学科协作的重要性9。对居家腹膜透析患者实施MDT介导的“互联网+”远程管理模式，能有效提高患者的自我管理效能，提高患者腹透相关知识的掌握水平，规范腹膜换液操作。通过多学科管理，共同合作，有效建立了医患、护患的紧密联系，借助互联网平台对居家腹透患者实施从院内到院外延续性的管理和指导，促进病人建立院外健康行为模式，不断强化健康意识，提高患者的依从性，减少腹膜炎及营养不良并发症的发生，从而提高了患者生活质量，值得临床推广。参考文献1 成水芹.腹膜透析相关腹膜炎的诊疗新进展 J.肾脏病与透析肾移植杂志，2019，28（2）：181-184.2 黄秋航.腹膜透析患者预防腹膜炎的护理干预体会 J.安徽卫生职业技术学院学报，2019，18（6）：78-79.3 胡琳琳，胡保红.基于移动APP平台的多学科协作干预在乳腺癌改良根治术后患者中的应用 J.中国医药导报，2021，18（11）：117-120.4 万海燕，陈玉国，张栖.集束化护理干预在腹膜透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志，2019，25（9）：62-64.5 刘晓琴，张春秀.多学科团队协作营养管理模式在腹膜透析患者中的营养 J.护理学杂志，2020，35（18）：103-106.6 袁静，刘姣姣，杨毅.血液透析和腹膜透析患者蛋白质能量消耗危险因素分析集 J.中国实用内科杂志，2020，40（1）：45-49.7 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