膝关节痛任海波.ppt

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伸直膝关节，为股四头肌作用，由L24脊神经（股神经）支配。仰卧位，半屈膝，抗阻力伸直膝关节。,2、屈曲 屈曲膝关节，为股二头肌、半腱肌、半膜肌作用，由L45及S12脊神经支配。俯卧位，抗阻力屈曲小腿。,髌下脂肪垫损伤,髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎、髌下脂肪垫肥厚。是由损伤或劳损及膝部其它疾患引起的髌下脂肪垫的炎性疼痛。该病以缓慢发病为特点，膝前痛及膝关节功能障碍是其主要的临床表现。多与膝关节滑膜炎并发，常被误诊为“风湿性关节炎”。,在膝关节活动中，髌下脂肪垫起到衬垫、润滑(附着在其上的滑膜可以分泌滑液)和缓冲关节软骨面摩擦的作用，可以保证膝关节良好地完成各种功能活动。,临床表现,起病缓慢，初起膝部不适、酸、胀痛、多走乏力、关节不稳、打软腿、易跌跤、膝冷感。症状时发时好，逐渐变为时轻时重，最后变为持续性膝前痛。,个别急性突发者出现膝部软组织轻度的红、肿、热、痛现象。,本病的突出特征为膝关节前部疼痛或深部酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝盖周围，活动后加重，休息后减轻。膝关节接近伸直位时，疼痛明显，膝关节稍屈曲时，疼痛即可缓解。女性患者表现的较为突出，穿高跟鞋时，疼痛缓解，穿平底鞋时，则疼痛发作。患者自述有膝关节被“卡住”的感觉。这是肥大的脂肪垫引起关节功能障碍的表现，并非真正的交锁现象。,膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下楼梯痛更突出。后者一般先有上楼梯痛，逐渐发展为下楼梯也痛，乃至需用手拉紧栏杆才能上下楼梯。,多数患者感伸膝痛，因此膝关节不能完全伸直，无法单腿负重。严重者膝关节不能伸屈，静息时也感疼痛，夜间更甚，影响睡眠。,内侧副韧带损伤,膝内侧副韧带是膝关节内侧重要的软组织，膝关节内侧的稳定主要依靠内侧副韧带的紧密连接来维持，具有防止膝外翻及旋外的作用,直接暴力撞击损伤、静力长时间牵拉损伤，膝关节的频繁活动而劳损,诊断要点：损伤史、膝内侧痛、内侧副韧带压痛、分离试验阳性、,膝关节骨性关节炎,诊断：,1关节疼痛，常为持续性钝痛。运动后加重，休息后减轻。,2行走不便，伸屈不利，关节疼痛，下蹲困难。,3关节常有胶着现象并伴有腿软欲跌现象，即长时间停留在某一个位置上，开始运动时有一种僵硬感，活动后又好转。,4关节功能轻度或中度受限。,5X线膝关节正侧位片示，关节间隙变窄硬化，关节边缘增生。或有骨刺生成。,6有积液者，浮髌试验阳性。,针刀治疗,在膝关节边缘有骨质增生或骨刺并有压痛的地方(此处多为应力集中点)进针刀，小针刀刺人皮肤后让刀口线和骨刺(或增生点)的竖轴垂直，在骨刺(或骨质增生点)的尖部作切开松解术和铲磨削手法。,把所有骨刺(增生点)的锐边磨平后，在伸直位检查一下患膝。把它和健侧相比较会发现，患肢必有轻度内翻和外翻，或不能完全伸直。外翻即在膝关节间隙的外侧，内翻即在膝关节间隙的内侧选一点，在中间部位，把该处的侧副韧带切断少许。,有积液者，每周对血海穴用提插法刺激12次。,对合并有其他膝关节病患者，如髌骨软化症，膝关节滑囊炎，髌下脂肪垫炎等，应积极治疗。,滑囊炎,髌下滑囊炎又称髌下粘液囊炎，是引起膝前痛的常见原因之一。,多见于青壮年体力劳动者和运动员。,因急、慢性损伤、劳损、关节内炎症引起滑囊炎性渗出、肿痛，影响关节的活动。,病因病理,多由于长期反复频繁地做屈伸膝关节的活动，对滑囊产生了机械性的摩擦刺激，导致滑囊发生以炎性为主的病理变化。当膝关节半屈曲位时，滑囊所受的压力最大，反复做跳跃动作，或直接撞击、摩擦均可导致髌下滑囊炎。周围其它组织如髌下脂肪垫的炎症蔓延，也能使滑囊发炎。滑囊损伤后，囊壁出现充血、水肿、增生、肥厚等炎性反应，并有继发性的与周围组织粘连等改变。慢性损伤者除有以上病理变化外，还有可能出现滑囊壁钙化、囊液变稀且呈淡黄色或棕褐色的病理改变。,临床表现,发病初期，膝部髌下酸胀不适，继而发生疼痛，而且变成持续性钝痛，一般活动后减轻，且常与天气变化有关，受凉时症状加重。特别是半蹲位时，疼痛较为明显，所以上、下楼梯比较困难。与健侧对比，髌韧带止点附近略呈隆起。由于肿胀和疼痛，大多数患者可有程度不等的膝关节功能受限，个别患者可以出现跛行。,1多有髌下撞击受伤史或有长期反复屈伸膝关节的劳损史。,2髌下肿胀疼痛，常在上、下楼梯或爬山活动时引起剧痛。,3髌韧带下段有压痛，特别是当膝伸直、髌韧带松弛时，压痛明显。慢性髌下皮下囊患者，可以触到呈皮革样变硬的囊壁，积液多而有肿胀者，按之有波动感，可上下移动。,4浮髌试验、伸膝抗阻力试验阳性。,5对滑液囊进行穿刺，可以抽出变性的囊液。,6X线检查，个别患者可以见到滑囊壁钙化的阴影,针刀治疗,患者仰卧位，膝微屈80 ，膝下垫枕。,1髌下深囊病变：压痛及膨隆在胫骨粗隆上缘、髌韧带的深面，在痛点处进针，刀口线与髌韧带平行，针体与髌韧带上段平面约呈70角刺入，达胫骨骨面，行切开剥离法、横行铲剥法，出针后，用拇指按压针孔片刻，然后使膝关节过屈几下，使膨隆平复即可。,2胫骨粗隆皮下囊：压痛及膨隆在胫骨粗隆的皮下。在压痛处定点，刀口线与胫骨纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入，达骨面，行切开剥离法、横行铲剥法，出针后，拇指按压针孔片刻，使膨隆平复即可。,3若滑囊肿胀较大，触之波动感明显，可先在无菌条件下，穿刺抽出滑囊内的积液，然后再注入强的松龙125mg，进行关节腔冲洗。针刀在骨面行捣刺法、横行铲剥法，术后弹力绷带加压包扎。,4、中药：活血利水,类风湿性膝关节炎,是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。分中枢和周边型两型，中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以侵犯手、足小关节为主，常呈对称性，早期为受累关节肿、痛、发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国患病率为0.3%，见于任何年龄，高发期2040岁，女性在4060岁，女：男=2-3：1。,类风湿性关节炎的实质是骨关节滑膜受损，关节因炎细胞积聚出现红、肿、热、痛。炎症严重时侵犯整个关节，破坏软骨及骨，导致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期的RA中有515%的患者会出现皮下结节。是由炎性侵润所致成纤维组织，分布很广。好发于关节伸侧、头皮，如发生在肋膜、眼睛时会导致严重后果。,诊断参阅1987年美国风湿病学会的分类标准。,休息,防寒保暖,手术,理疗,中医药,药物治疗,止痛,免疫抑制剂,糖皮质激素,心理治疗,疾病教育,RA,综合治疗模式,风湿性关节炎,由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应。,多见儿童和青年。,以急性发病和关节肿痛起病。主要侵犯大关节：膝、踝、腕、肘、肩等。,表现为红肿热痛、功能障碍。,其特点为游走性，一处炎症消退另一处关节起病。,有些患者可出现皮下结节。,血中抗链球菌溶血素（A.S.O）阳性，抗链激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清类风湿因子（-）。,X线片显示骨质无异常。,炎症消退后不留永久性损害，,变态反应累及心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。,感染性关节炎,病原体直接侵犯,细菌毒素或代谢产物,致病细菌,金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、链球菌等,其细菌毒素或代谢产物、异种蛋白质等的变态反应性疾病,并发症,败血症、寒战、高热、关节肿痛、功能障碍,骨髓炎,毒血症,无骨并发症,对称性,不对称,多对称,关节穿刺,获得脓性物并可培养出细菌,阴性,易侵犯部位,直接侵害局部,金黄色葡萄球菌毒血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关节炎、布氏杆菌性关节炎等,X线表现,关节局部 钙、骨质侵蚀、关节间隙变窄,不明显,结局,留下永久性破坏,不留永久性破坏,（六）神经性关节炎（夏科氏关节）,是指脊髓空洞症、脊髓痨、半身不遂、截瘫和周围神经损伤的神经系统疾病，可引起骨与关节软骨的广泛破坏。,原发的神经病变可以造成关节深部感觉障碍，从而对关节的磨损、震荡、挤压、劳损不能察觉因而也就不能自主地保护和避免。而神经营养障碍使修复能力低下，使患者在无感觉下造成关节软骨破坏、关节囊、韧带松弛，易形成关节脱位和链枷关节。,关节肿胀、无力、活动过度、不稳、无痛是本病的特征。,X线可见游离体、骨赘、硬化、关节间隙变窄或增宽、周围软骨组织钙化等。,治疗办法不多，以保护为主，针刀治疗本病效果不佳。,痛风性关节炎,本病近20年来有明显增多趋势，早期与类风湿性关节炎易混淆。多见男性，好发部位以第一蹠趾多见，其次为踝、膝、肘、腕、手指关节。起病急，数小时出现关节红、肿、热、痛，严重时不能触摸，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛风结节（痛风石），可以局部骨质破坏或畸形。血尿酸明显升高，常在357mol（6mg/dl）以上。活检可见到针状尿酸结晶。饮用啤酒或肝、肾内脏食物多可诱发本病。,良性关节痛,关节痛不都是关节炎,有很多人在天气变化前有不同程度的关节痛，一般无红肿，几小时或几天后自行缓解，平时无任何不适。,关节痛反复发作，但多年后仍无异常，不留任何后遗症，甚至组织、器官也不受累。,与A组溶血性链球菌感染后引起的变态反应或过敏反应而导致的风湿与类风湿性关节炎有本质差别。,各种检查：化验、X光片、CT、MRI均无异常。,因对人没什么最终损害，故名“良性关节痛”。,膝关节滑膜皱襞综合征,由于膝关节的频繁活动，滑膜皱襞常受损伤而出现炎症，发生水肿、增厚、也可形成“弓弦”状，使滑膜失去弹性，即可对股骨髁产生机械性刺激，使股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症，甚至使关节软骨发生侵蚀，出现膝关节疼痛、肿胀、关节弹响与不稳，这一疾病称为膝关节滑膜皱襞综合征,临床表现与诊断,病史,病人常有膝部钝性创伤或膝关节扭伤史,疼痛,以髌股关节的上方及内侧间隙处最明显。,主要表现为下蹲痛和上下楼疼痛，尤其是跳跃时疼痛最重,。,弹响 伸、屈膝关节时可引起低沉的弹响。,打软腿与假“绞锁”,病人在行走过程中可有无力感，并在膝关节伸屈过程中有突然“卡住”的感受，是为假“绞锁”。,关节肿胀 可伴有关节积液。,压痛和条索,髌骨内侧压痛最明显，在膝关节活动时髌骨内侧可扪及条索和结节，并可在股骨内上髁上滑动。,肌萎缩 股四头肌萎缩明显。,摩擦感 向内推动髌骨可诱发膝关节内侧疼痛或摩擦感。,特殊检查,膝关节屈曲20-60度时，病变部位有明显疼痛，亦称疼痛弧征。,X线平片一般无诊断价值，而关节镜较有价值。,针刀治疗,1、体位,仰卧位，膝关节屈曲80度，足平稳地放于治疗台上。,2、体表标志,髌骨内侧缘,股骨内上髁,内膝眼,3、定点,髌内侧缘点,内侧膝关节间隙点,松解内侧滑膜皱襞。,股骨内上髁上点,髌骨上内侧的股骨压痛点上，松解髌上滑膜皱襞。,内膝眼点,松解髌滑膜皱。,膝关节功能锻炼,第一步：,直腿抬高。患者仰卧，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相当于健侧的足尖高度，股四头肌用力收缩，尽量维持在这一体位，同时数数记时，实在坚持不住时，可放下休息同样的时间，这为1次，每组10-15次上下午及晚上各做一组直到直腿抬高能连续坚持1分钟，再转入下一步锻炼。,第二步：,负重直腿抬高。动作同上只是在抬起的肢体足背上负担一定重量，从1公斤开始，逐渐增加到5公斤，若也能连续坚持1分钟，再转入下一步锻炼。,第三步：,负重短弧练习。患者坐在床上，患膝下面垫一枕头，使膝关节能屈曲30，患足负重从5公斤开始，逐渐增加到10公斤，作抬腿伸直练习，能维持伸直1分钟，再转入最后一步。,第四步：,负重长弧练习。患者坐在床边，患膝关节屈曲90，小腿下垂，足背负重从10公斤开始，逐渐增加到20公斤，练习负重抬腿伸直，能坚持伸直达1分钟，则生活、工作可达正常。,X线片阅读,软骨瘤,右膝骨关节炎合并软骨瘤病。较左膝严重，内侧间隙变窄，功能障碍。,双膝骨关节炎，右侧偏重、,关节面严重破坏，关节积液,。,关节面胫骨平台破坏，胫骨平台外移，右侧关节面损坏偏重，股骨髁增生变形。,双侧胫骨平台前部增生，双侧髌骨滑车关节面增生，髌软骨炎形成。,各处严重增生硬化，内侧关节间隙变窄，严重膝内翻。,各处严重增生硬化，内外侧关节间隙变窄变形，膝内翻较轻。,