多元化教学在超声医学专业住院医师规范化培训中的应用实践.pdf

临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期摘要：住院医师规范化培训（规培）是提高临床医师专业技能水平的重要手段。超声医学作为影像类学科，操作性强，亚专业组多，需要根据规培的需要制定合适的教学方法。在超声医学专业的规培教学中，笔者以妇科介入超声教学内容为例，超声医学专业基地对学习空间、教学师资及学习环境等实施了专业性的布局，尝试采取多元化教学模式，突出培养超声医学专业规培生的专业理论、动手技能、职业道德及医学人文等，提升超声医学专业教学的内涵及质量，最终有利于提高医院医疗质量及患者满意度。关键词：多元化教学；超声；住院医师规范化培训中图分类号：R256.4文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)27-0171-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202327043基金项目：陕西省重点研发计划项目（No.2021SF-199）；陕西省卫生健康科研基金项目（No.2021D028）；陕西省中医药管理局科研课题（No.2019-GJ-QT004）。作者简介：穆靓（1985），女，副主任医师，硕士。研究方向：盆底及妇科泌尿系统疾病的超声诊断。*通讯作者：南淑良，E-mail:.Application and practice of diversified teaching in standardized trainingof residents physicians in ultrasound medicine specialityMU Liang1,QIU Yingwu1,LIU Wei1,PENG Jianmei1,NAN Shuliang1*,CHEN Hao1,2,ZHANG Qiang1,2,LIU Li1,2(1.Shaanxi Provincial Peoples Hospital,Xian 710068;2.Xian Medical University,Xian 710068,China)ABSTRACT:Standardized training of residents physicians(standardized training)is an important means toimprove the professional skills of clinicians.As an imaging subject,ultrasound medicine has strongoperability and many sub-professional groups.It is necessary to formulate appropriate teaching methodsaccording to the needs of standardized training.In the standardized training teaching of ultrasound medicinespecialty,the author takes the teaching content of gynecological interventional ultrasound as an example.Theultrasound medicine specialty base has implemented a professional layout of learning space,teachingteachers and learning environment,and tries to adopt a diversified teaching mode,highlighting theprofessional theory,hands-on skills,professional ethics and medical humanities of standardized trainingstudents of ultrasound medicine specialty,so as to improve the connotation and quality of ultrasoundmedicine specialty teaching,and ultimately help to improve the hospital medical quality and patientsatisfaction.KEYWORDS:diversified teaching;ultrasound;standardized training of residents physicians多元化教学在超声医学专业住院医师规范化培训中的应用实践穆靓1，邱英武1，刘玮1，彭建美1，南淑良1*，陈浩1，2，张强1，2，刘莉1，2（1.陕西省人民医院，陕西 西安，710068；2.西安医学院，陕西 西安，710068）医学教育住院医师是从医学类毕业生成长为合格临床医生的第一步，是医生职业工作的初始阶段。为了保证临床医生均质化，提高医疗质量，国家卫健委颁布了住院医师规范化培训（以下简称“规培”）制度，规培阶段对培养医学类毕业生专业理论、动手技能、职业道德及医学人文等至关重要，最终有利于提高医疗质量及患者满意度1-3。超声诊断中心作为超声医学专业规培基地，能够不断结合学科特点，利用多元化的教学模式开展教学活动，针对妇科介入超声教学实践中遇到的问题及时调整应对策略，并不断完善，使超声医学专业规培生综合实力进一步提高。1 目前妇科介入超声教学中的实际问题1.1 教学内容局限妇科介入超声属于介入超声内容，涉及妇科超声诊断，采用经腹、经阴道及经会阴超声引导介入操作，规培生应具有妇科超声的学习基础，对超声图像有更为敏感的认识。超声图像的识别源于清晰的解剖知识，标准规范的超声诊断源于超声图像的正确171-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期解读，因此妇科介入超声的教学必须建立在系统掌握子宫、附件等生殖系统器官及毗邻泌尿系统、肠道等解剖结构超声检查之上。从目前的教学现状来看，妇科介入超声教学缺乏以下内容。淤带教老师多集中于穿刺流程及穿刺技巧的讲解，对女性生殖系统局部精细解剖及经阴道超声检查方法的讲解较少较浅显，对患者疾病本身的诊断、为何选择超声引导穿刺介入及穿刺方式的选择讲解较少。于忽略了对患者超声介入前全面评估及术后并发症处理的教学，比如穿刺前出、凝血等指标的核实及穿刺后出血如何处理等。盂关于规培生人文素养和职业道德的教育不足，医学是为人类健康服务的事业，本质上是技术性与伦理性、科学与人文的高度统一。在妇科介入超声教学中应拓展教学内容，既要提高规培生对理论和操作的掌握，同时注重人文素质的培养。1.2 学员积极性差妇科介入超声的知识点较多，规培生在学习过程中掌握较慢，且目前的教学模式使规培生的学习效率不够理想，主要体现在以下几点。淤妇科介入超声理论知识众多且枯燥乏味，规培生学习的积极性低。于规培生因生殖系统的理论知识掌握不扎实，无法将理论与实践相结合，且带教老师临床工作繁忙，妇科介入超声操作节奏快，多数学员不敢提出问题，规培生无法真正融入患者的诊疗过程中。盂超声技能的学习离不开实践操作，规培生需大量的实际操作并熟练掌握后才能应用于患者。因妇科介入超声穿刺的有创性及存在穿刺风险，规培生的动手操作机会较少，学习的积极性较低，从而使妇科介入超声作为技能教学达不到预期的效果。1.3 师资力量薄弱因师资力量的缺乏，目前的临床带教多数采用“一对多”的模式，妇科介入超声带教老师可能会同时带教规培生及进修医生，对教学质量的提高带来一定的挑战。临床工作繁忙，导致带教老师再培训的机会较少，或带教师资接受培训的时间较短，常规二维超声引导的介入操作阳性率、有效率受限，常需在超声新技术如超声造影、弹性成像等的引导下进行，甚至有些介入超声需在磁共振等影像融合导航下进行4，因此对带教老师提出了更高的要求，不仅要不断学习超声影像的新技术，而且要掌握其他影像学检查，才能更好、更完善的传授介入超声的技能。在当前的医疗实践中，带教老师往往专注于专业知识和临床技能，却忽略了带教能力、沟通技巧、团队协作等素质的提高，即“懂医不懂文”，因此需加强带教老师的人文教育，才能成为高素质、高水平的妇科介入超声带教医生。2 规培生妇科介入超声教学策略随着医疗新技术的发展、疾病复杂化以及诊治的专业化，超声引导下妇科介入诊治需由“疾病为中心”向“以人为中心”医疗思路的转变，疾病的诊治，不能仅仅依靠某一个学科或某一专业来解决，笔者对妇科介入超声教学提出多元化及多学科协作诊疗（multi-disciplinary treatment,MDT）5的模式，从规培的学习空间及教学资源、师资力量、学习氛围及学习环境等方面进行改进。另外就医德医风等医学人文及科研能力的培养提出建议。2.1 规培学习空间及教学资源2.1.1 理论教学。超声医学专业规培生在学习前熟悉解剖、病理生理等方面的理论知识，以及相关的临床疾病信息，对于超声知识的学习大有助力。妇科介入超声实践操作前的理论课程、典型疾病的学习和讨论均非常重要。超声医学专业规培生的妇科介入超声理论教学中，教学秘书会提前发布教学计划，规培生可以根据教学计划提前获知接下来的授课题目。在开始学习前，带教老师会分配预习任务，或者规培生会自主查阅资料学习，通过各种渠道完善该项讲课内容的预习，并记录问题，以期在课程学习中获得答案，在理论授课中认真听课，讲课结束时请教授课老师。规培生在学习结束后，针对当天的理论授课带来的新问题及时自主学习、自我提升。规培生充分利用学校、医院的网络数据库等电子信息平台进行学习，查询最新的指南、专家共识等，利用医院图书馆、学校图书馆等提供的专业书籍，获取经典知识。2.1.2 实训练习。实训练习时，规培生和带教老师以围坐在学习桌做会议的方式进行面对面的交流，会议室配备各种专业参考资料及专用学习电脑、50 寸电视等，配备妇科、盆底等专业的解剖模型以及介入操作模型，方便规培生模拟操作，展示学习内容。在规培生没有既往临床操作经验的情况下，带教老师无法允许规培生直接将超声引导下妇科介入操作应用于患者。通过引入超声引导介入穿刺模拟教学课程，能够让规培生从基础操作逐渐进阶到真实穿刺场景，力求达到真实穿刺训练类似的效果，同时还具有多次反复练习的特点。陕西省人民医院教学楼内也有专门教室备有操作模拟系统，规培生可以利用172-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期模拟人进行实训演练。规培生可以全方位、多角度观察盆腔脏器解剖关系，带教老师还可以手把手教会规培生妇科介入超声操作的注意事项及穿刺细节。规培生通过反复的操作练习，带教老师发现问题及时纠正，从而使规培生熟练掌握妇科介入超声操作流程与步骤。模拟医学教育具有真实性，可重复性和安全性的特点6-7，使现代介入超声教学摆脱了对患者的依赖，逐渐成为介入医师培训方式发展的新趋势，提高了规培生规范操作的能力，从而减少医疗差错，提升医疗安全性。2.1.3 临床实践。在规培生的临床实践环节中，为了方便规培教学，对妇科介入超声操作的空间排布进行调整，既要方便患者及陪人进入诊室，并容易摆放检查体位，最大程度保护患者隐私，又要防止诊室内局部拥挤，有利于规培生学习和实践操作。因为超声检查床、超声诊断仪器的可调节性、可移动性，且诊室空间足够，容易做到空间排布的调整。妇科介入超声检查实践操作时，同一个诊室内部人数要严格限制，带教老师、配合护士、规培生及患者的总人数不超过 5 人。这样做既能满足介入超声的要求，也是出于对女性患者隐私的保护，防止其出现心理负担。合理的空间排布及人员安排，使得规培生可通过良好的视角观察带教老师的操作细节，规培生在妇科介入超声中的操作手法技巧等也可被带教老师随时观察，以提高学习质量。2.2 师资力量加强妇科介入超声医生理论及实践知识梳理、带教技巧、组织和沟通能力等培训是建立该学科师资队伍的重要途经8。当课程采用线上教学形式时，带教老师在夯实自身的专业技术、讲解指导能力之外，需提高对远程教学软件的熟悉程度、对规培生在线讨论的精确把握等能力。介入前的诊断预判教学中，带教老师对女性生殖系统脏器的扫查分析过程、以及检查中的病史症状问诊过程，既是对患者疾病诊治的过程，也是对规培生诊断思维的带教过程。子宫及附件的扫查、以及周围脏器的检查过程，是对规培生疾病诊断思路的带领和对规培生操作实践手法的指导。妇科介入超声操作前的临床准备、患者条件准备、操作中与护士的配合，检查治疗之后的超声报告正确完整书写，操作结束后对患者及家属交待注意事项，跟临床医生沟通反馈，这些都是对规培生全方位的教学实践，而不仅仅局限于穿刺路径的选择、穿刺步骤手法及穿刺流程的教学。通过带教老师超声介入前诊断预判的带教、操作前临床准备，比如出凝血等指标的核实，以及介入操作术后出血等并发症处理的教学，将超声介入前、中、后的教学实践连续成整体。对妇科介入超声师资力量的培养还提出以下建议。淤妇科介入超声操作方法并非一成不变，而是要根据医学发展、设备改进不断完善。带教老师应定期到国内外同领域知名医疗机构进修学习，当妇科超声介入领域出现变革性技术成果时，要及时引入并将之纳入教学体系，使学员能够紧跟当前技术发展的趋势。于多种形式有计划、有步骤的提高医学教师的人文素养，比如，增加教师之间教学经验的交流，促进教师整体水平的提高；鼓励带教老师学习优秀院校的成功经验，提高教学水平。盂定期对带教老师进行考核，学员评价和教学效果检验相结合。2.3 学习氛围及学习环境良好的学习环境和学习氛围对于规培带教的开展同样重要，多媒体教学模式、应用医学影像存档与通讯系统（picturearchivingand communication systems,PACS）进行病例分析教学9等各种教学方式的有效结合使规培生提高学习效率。基地总结前期的经验及文献中的教学经验，不断优化规培生的学习形式，形成“线上垣线下混合式学习”的多元化模式10-12，线上教学目前以“钉钉线上课堂垣微信群讨论学习”的方式进行。线上远程网络学习主要用于群内学习与讨论，线下基地现场学习主要用于实践操作带教技巧讲解及超声诊断思维的训练。将线下教学和线上交流密切结合，二者相辅相成。本基地所有用于规培生教学的教室有专门的教学电脑，安装钉钉远程会议、微信等软件，并提前调试网络，保证顺畅应用，能满足线下教学课程同时满足线上远程直播的所有要求。2.3.1 线上课程为主的学习氛围。线上进行的课程以远程会议形式进行，教学开始前 1 周，教学秘书再次发布教学计划的提醒。线上教学学习开始，讲课老师在钉钉平台开启远程会议，规培生加入会议；会议课程学习中，规培生留言提出问题，留言区禁止无关留言刷屏；教学内容结束后，讲课老师集中时间逐一解答留言的问题。课程结束后，讲课老师可以将学习的课件文字资料通过微信发送至规培生学习群，便于学生随时复习查看；讲课老师可以将疾病的最新超声诊断指南、相关临床的诊治指南、鉴别诊断要点等学习资料发到微信群内，开拓学生视野；讲课老师也可以将最新的中英文文献发到微173-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期信群，并督促规培生查阅学习最新文献。规培生根据学习、复习情况，在微信群内随时视频/音频/文字讨论学习反馈。规培生发表自己的疑问、诊断思路等，老师结合自己的工作经验，就关键问题和重要知识进行总结点评。规培生也可以在微信群交流最新文献学习心得。在日常理论知识的学习中，潜移默化的进行科研训练。2.3.2 线下课程为主的学习氛围与环境。线下进行的课程以面对面的形式进行，教学楼的教室、规培基地专用会议室等专用教学场所的学习，规培生与带教老师面对面的学习，眼神、肢体、语言的交流，都会形成良好的学习反馈13-14。规培生之间的交流、相互学习，也能形成良性循环。学习前一周，教学秘书将线下教学内容的学习时间、课程名称以及主讲老师信息发布在微信学习群，所有规培生提前预习相关章节。超声医学作为典型经验医学，病例的临床随访也是学习的过程，能够对规培生超声诊断进行纠错。日常工作中，带教老师发现了典型病例或特殊疾病，需要有意识的专门指点规培生该病例需要随访，随后，规培生通过病例汇报课件等方式向带教老师做汇报，并通过微信群、钉钉学习平台等方式与其他规培生进行病例分享交流，图文并茂，积少成多，共同提高15。带教老师定期口头询问或者运用考核的方式，对规培生的知识掌握情况进行摸底了解，教学基地也要定期进行阶段理论或实践考核。诊断的工作经验可以由带教老师传授，但是操作能力来源于动手实践，并在动手操作中巩固理论知识、开拓诊断思维，这些需要线下教学才能得以更好实现。下班后，规培生的家庭学习环境、宿舍学习氛围等也会对学习有影响，规培生居住的地方建议具有有效的学习空间、顺畅的网络和良好运行的设备，规培生在积极向上的家庭学习环境、宿舍学习氛围中，从而能够有效巩固学习效果。2.4 医学人文在规培期间，不仅要求超声专业规培生掌握疾病诊断思维、实践操作能力等，还要求规培生掌握医患、医护等关系的沟通能力、注重超声医学人文要求16-17。应充分发挥日常工作中带教老师的引领示范作用，进一步提高超声医学专业规培生的沟通能力。医生与患者之间信息不对称，超声检查医生的一个表情动作可能对患者造成很大的困惑；有些年龄大的患者可能并发症多、病情重，病史沟通不足可能会影响超声诊断的正确性、全面性；青春期孩子、残疾人、精神病患者等特殊群体的妇科超声介入中，规培生需要考虑到人文关怀等因素；妇科介入超声学习中，医生与配合护士之间的交流沟通也很重要，也是超声医学工作的重要组成。3 小结带教老师和规培生作为“教与学”的命运共同体，不断适应现实形势是对双方能力的共同考验，通过开展多元化的教学模式，提升超声医学专业教学的内涵及质量，最终有利于提高医院医疗质量以及患者满意度。参考文献：1 徐静,司传平.提高住院医师规范化培训质量的实践与思考J.高校医学教学研究:电子版,2018,8(2):8-11.2 王广辉,朱晓燕,周全,等.住院医师规范化培训质量评估J.解放军医院管理杂志,2018,25(1):56-59.3 李泓锡,丁远远,洪涛,等.CBL 教学法联合微信平台在疼痛科住院医师规范化培训中的应用效果J.卫生职业教育,2018,36(3):145-146.4 孔凡雷,方建华,徐陈柯,等.超声与 MRI 融合导航穿刺在前列腺癌 Gleason 分级中的应用研究J.中华医学超声杂志:电子版,2019,16(11):860-864.5 温婵,崔晓薇,孙玲,等.儿童专科医院 180 例 MDT 病例回顾性分析J.中国医院管理,2019,39(12):36-38.6 蒋军,夏欧东,姚新颖.我国模拟医学教育现状研究及思考J.中华医学教育探索杂志,2021,20(4):402-405.7 李玲,田京,谢江婷.模拟医学教育在介入放射学教学中的应用J.医学教育研究与实践,2018,26(4):590-593.8 金萍,许冬梅.医院技能培训师资队伍的建设与质量管理J.中国卫生产业,2021,18(2):107-109.9 凌龙,谢楚海,刘祺,等.CBL 联合 PACS 教学模式在本科生骨科临床带教中的应用J.中国继续医学教育,2022,14(15):55-58.10 祝瑞玲.基于移动学习方式线上+线下混合式项目导向教学模式应用研究J.教育现代化,2018,5(5):340-341.11 史迎馨,王巧玲.移动式学习+翻转课堂线上线下教学模式的研究与实践以大学计算机基础为例J.无线互联科技,2017,14(24):79-80.12 梅虹霞,胡明品,黄葱葱,等.线上线下混合式教学方法在临床麻醉学教学中的应用研究J.中华医学教育杂志,2019,39(11):843-846.13 陈昭蓓,李业钊,张霞,等.多元化教学在超声科规培教学中的应用效果J.中国医药导报,2020,17(34):102-105.14 红华,闫国珍,王芳,等.PBL、小课堂联合病例教学在超声科规培中的应用J.中国继续医学教育,2021,13(23):9-13.15 卢炳丰,李伟雄,戴旖,等.联合教学方法在医学影像学教学中的应用J.中华医学教育杂志,2019,39(11):847-850.16 蔡昱,骆峰,徐丽芳.超声科住院医师规范化培训中的医患沟通能力培养J.临床医药文献电子杂志,2020,7(75):180,189.17 鞠浩,李士星,张晓雯.临床专业规培人员超声科教学方法的探讨J.继续医学教育,2017,31(6):20-21.174-