血液净化感染相关问题.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液净化感染的相关问题,提 纲,血液净化,的概述,血液净化,感染的影响因素,血液净化,感染的种类,血液净化,感染的预防对策,ESRD发病情况,Data from Argentina,Czech Republic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwan are dialysis only.,Taiwan 418,USA363,Mexico346,Shanghai282,Japan275,22.HK,140,Taiwan 2,226,Japan1,956,USA1,641,Germany1,114,7.HK994,34.Shanghai 447,新增率,USRDS 2008,中国慢性肾脏病患者逾一亿，有,10,多万病人靠透析维持生命,患病率,Percent distribution of prevalent dialysis patients,by modality,2006,美国肾脏资料系统（,USRDS,）,2008,HD,PD,HD,PD,透析,的主要模式,中国透析病人预测(每百万人口),近日，卫生部部长陈竺说,:,随着基本医疗保障制度的不断完善,今后接受血液净化治疗患者的人数也将增加,如何规范血液净化治疗,保障医疗质量和安全,也是卫生系统的一项重点工作,血液净化（,blood purification,）,目的,清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。,血液透析,(HD),原理：,利用弥散清除溶质,利用超滤清除水分,能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱,血液透析,Hemodialysis,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物质,离子,NH4,BUN,Cr,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,血液透析的,适应证,急性肾衰竭,少尿24h,Bun21.4mmol/L或,9mmol/L/d;Scr442,mol/L;K,+,6.5mmol/L;HCO3,-,707,mol/L,Ccr10ml/min,紧急透析：高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病,其他,严重的水电酸碱失衡,可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳,血液透析疗法的相对禁忌症,休克或低血压（高压低于,80mmHg）者；,大手术后3天内或有严重出血者；,严重贫血；,严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；,严重高血压；,严重感染；,晚期肿瘤；,极度衰竭、临危患者；,高龄患者。,血液灌流（,hemoperfusion,HP）,是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。,但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。,目前主要用于,药物以及毒物中毒,、,联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。,原理,活性炭,:,吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白,火棉胶。,树脂,:,合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响,。,HP可清除与蛋白质或脂类相结的物质,1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、,甲丙氨酯和水和氯醛等；,2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；,3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；,4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；,5、有机磷和有机氯等；,6、毒蕈类；,7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。,连续性肾脏替代治疗（,CRRT）,连续性血液净化治疗（,CBP）,是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式,的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋,扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的,CRRT,（肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续,24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重,患者的临床问题。,模式,缓慢连续超滤（,slow continuous ultrafiltration，SCU,连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）,连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）,连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）,连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）,连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）,连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,连续性血液净化治疗（,CBP）的特点,1、血流动力学稳定,2、纠正酸碱紊乱,3、溶质清除率高,4、营养支持,5、清除炎性介质,临床应用,一、在复杂性,ARF中的应用,ARF伴有心血管功能衰竭,ARF合并脑水肿,ARF伴高分解代谢,二、CBP在非肾脏疾病中的应用,全身炎症反应综合征（SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,挤压综合征,急性坏死性胰腺炎,慢性心力衰竭,血液滤过(hemofiltration,HF,),是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以,对流,的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。,基本技术与血液透析相似，所不同的是需要向血路管中补充大量置换液，其方式有二种，一种在滤器前输入，称为前稀释法，另一种在滤器后输入，称为后稀释法。,HF,适应症,血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，下列情况时血液滤过,优于,血液透析。,1顽固性高血压,2低血压,3心力衰竭与肺水肿,4高脂血症,5神经病变,6高磷血,7肝衰竭,血浆置换,(PE),血浆置换是利用体外循环除去患者血,液中的致病因子的一种治疗方法。这些,致病因子包括,:尿毒症毒素、循环毒素、,自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂,蛋白、副蛋白等。,PE原理,1、清除致病物质,2、非特异性的治疗作用,3、调节免疫系统的功能,血浆置换,(PE)的方法,非选择性血浆净化疗法,即单膜（纯）血浆置换,选择性血浆净化疗法,双重血浆置换,DFPP,非选择性血浆净化疗法,单膜（纯）血浆置换,是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的,选择性血浆净化疗法,双重血浆置换DFPP,是将全血通过,一级分离器,分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过,二级滤器分离,出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。,血浆置换的适应症,1、肾脏疾病,抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpasture,s综合症）,急进性肾小球肾炎,多发性骨髓瘤引起的肾衰：,2、神经系统疾病,格林巴利综合症,重症肌无力,3、血液系统疾病,高粘滞综合症,冷球蛋白血症,成人及儿童,HUS,自身免疫性溶血性贫血,4、代谢性疾病,高胆固醇血症,家族性高胆固醇血症,高甘油三酯血症,血脂分离,血脂分离是指通过选择性血浆置换、特异性吸附、肝素诱导下沉淀等方法，清除患者体外循环血液中特定的血脂成分，达到调整血脂水平的目的。,适应症,包括顽固性高脂血症以及冠心病、经皮冠状动脉血管扩张术（PTCA）术后或冠状动脉旁路移植术后、急性脑梗死、肾病综合征、糖尿病肾病、肾移植及外周动脉阻塞性疾病等伴高脂血症者。,人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）简称人工肝（artifical liver，AL），,是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。人工肝类型有三大类：非生物型人工肝：指不包括生物成分构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全血/血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸附再循环系统（MARS）等。生物型人工肝：以人工培养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝细胞与特殊材料和装置结合构成。混合型人工肝：由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。,适应症,早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒物、手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植围手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）引起的内科治疗无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性脑病、肝肾综合征、难治性腹水。,腹膜透析（,peritoneal dialysis,，PD）,是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜这层天然的半透膜，与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质转运与交换从而达到血液净化目的的治疗方法。,适应症,急性和慢性肾衰竭均可采用腹膜透析，尤适用于心血管功能受损致容量负荷过多、血液动力学不稳定、出血性胰腺炎或无法建立血管通路的患者。,血液透析滤过（HDF）,使用高通量血液滤过器做透析(,高通量透析,),和使用低通量透析器做透析比较(,低通量透析,),：能提高透析病人的生存率,降低,死亡风险,。,HD,HDHF=HDF,Adv Ren Repl Ther 1999;6:195-08,从高通量透析到血液透析滤过,欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的情况,HDF,HF,占全部 HD/HDF/HF,Slovenia,2005,1,27%,0.4%,Italy,2005,1,5,16%,3.6%,Austria,2005,1,19%,0%,Belgium,2005,1,15%,0.3%,Sweden,2004,2,13%,1.8%,Greece,2005,1,13%,0.6%,Germany,2005,3,8%,0.4%,France,2005,4,5%,0.2%,1,ERA-EDTA Registry Annual Report 2005,4,RegistreREIN 2005,14 of 24 regions,2,Svensk DialysDataBas 2004,5,Data for 17 of 20 regions,3,Quasi-Niere Annual Report 2005/06,online HDF,中血液、透析液和置换液流量,(ml/min,),血流量,:350 mL/min,除水率,:10 mL/min,超滤率,:100 mL/min,350,700,90,610,250,340,90,710,对流治疗方式置换液注入位置,置换液标准,Adapted from:I.Ledebo,JASN 2002;13:S78 S83.,Blood Purif 2004;22(suppl 2):20-5,NDT 2007;22:20-3,Quality level,Bacteria CFU/mL,Endotoxins EU/mL,standard,100-200,0.1 1.0,ultrapure,0.1,0.03,sterile,10,-6,5分钟），各自做好标记。,导管不保留情况,从独立外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室半定量平板滚动培养或者定量培养。,以下情况立即拔管,发生转移性感染、高毒性感染、难以根除膜内细菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、棒杆菌属、芽胞杆菌属，分枝杆菌属和酵母菌。,导管处理一般原则,1、,严格无菌操作，每次透析时要消毒擦净,导管,和窦道,出口周围皮肤。,2、透析中覆盖无菌纱布避免暴露；接拆导管时防污染和,导管脱落；每次透析后均要更换无菌敷料。,3、局部进行肢体固定，减少活动。,4、提高注入导管肝素浓度，,减少注入肝素的次数,或使用,肝素和,抗菌药物混合液,，降低感染率。,5、有蜂窝组织炎时禁止穿刺，有脓肿应切开引流，及时,选择合理用药。,6、淋浴最好透析前一天进行，穿刺激部位注意防水。,瘘口感染预防处理,严重隐患监测：,建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进，必要时立即,停止透析,工作并进行整改。,病人出现症状监测：,使用复用透析器后出现的不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管通路侧上肢疼痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。,疑透析液污染或感染监测：,应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及时监测。,常规环境卫生监测：,要求房间按类环境进行，空气培养细菌应500cfu/m,3,手部卫生、物品表面细菌，,10cfu/cm,2,医院感染控制监测,透析用水质监测,监测项目,监测时间,监测标准,备注,透析水细菌含量,1次/月,入口液菌落总数200cfu/ml,出口液菌落总数2000cfu/ml,并不得检出致病微生物,采样部位为反渗水输水管路末端。,透析机检测1次/台/年,内毒素含量,1次/3个月,2 EU/ml,透析机检测1次/台/年,化学污染物检,1次/年,电导率、纯水的pH 值应维持正常范围,消毒剂残余量,控制在安全标准允许的范围内。,电导率、纯水,pH 值应维持正常范围,软水硬度游离氯,1次/周,谢谢,