血液内科1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、概念:,人体外周血红细胞容量减少。临床上常以血红蛋白浓度（HB）来代替。,外周血中单位容积内HB浓度,RBC计数，RBC压积低于同年龄组、同性别和同地区的正常值。,诊断：成年男性HB120g/L,成年女性(非妊娠）HB110g/L,孕妇HB100,80-100,80,32-35,32-35,32,巨幼细胞贫血,MDS,溶血性贫血,AA、纯红再障,溶血性贫血,急性失血性贫血,缺铁性贫血,铁粒幼细胞性贫血,海洋性贫血,贫血的细胞学分类,巨幼细胞贫血,贫血的病因及发病机制分类,病因及发病机制,临床疾病,一、红细胞生成减少,1、造血干细胞增生和分化异常,2、骨髓被异常组织浸润,3、细胞成熟障碍,（1）DNA合成障碍,（2）HB合成障碍,AA、纯红AA、MDS、甲减,肾功能不全等,白血病、骨髓瘤、转移癌等,骨髓纤维化、恶性组织细胞病,巨幼细胞贫血,缺铁性贫血,铁粒幼细胞贫血,贫血的病因及发病机制,病因及发病机制,临床疾病,二、红细胞破坏过多性贫血,1、红细胞内在缺陷,2、红细胞外因素,三、失血性贫血,膜、酶、珠蛋白异常,免疫性、机械性、化学,物理、生物等,急性失血、慢性失血,红细胞生成,三、临床表现:,1、头晕、头痛、耳鸣、眼花、记忆力减退；,2、皮肤、粘膜苍白；,3、活动后心悸气短；,4、其他：消化系统、泌尿系统、内分泌系统等。,四、诊断:,1、病史：,现病史、既往史、家族史、营养史月经生育史、职业等,2、体查：皮肤、粘膜，浅表淋巴结、肝、脾，胸骨压痛等,3、实验室：血常规（1）RBC形态,（2）血涂片,网质红细胞,骨髓象,其他：铁、叶酸、VB12等,五、治疗:,（,一）、对症治疗,1、输血,2、控制感染,3、止血,4、其他,五、治疗,（二）、对因治疗,1、药物治疗,（1）,缺什么，补什么,如：补铁、叶酸、VB12,（2）糖皮质激素：自身免疫性溶血性贫血,（3）免疫抑制剂：AA、自身免疫性溶血性贫血,（4）EPO:肾性贫血、肿瘤性贫血等,2、脾切除：遗传性球型细胞增多症,3、造血干细胞移植术,缺铁性贫血,(,Iron deficiency anemia),病例,患者，女性，78岁，食欲不振,一、概念:,是由于体内贮存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要，而发生的贫血称为缺铁性贫血。小细胞低色素性贫血。,二、铁代谢,三、病因和发病机制:,(一)、病因：1、铁需要量增加而摄入不足；,2、铁吸收障碍；,3、铁丢失过多。,(二)、发病机制：1、对铁代谢的影响：血清四铁,2、对造血系统的影响：HB的合成,3、对组织细胞代谢的影响：,四、临床表现,(一)、原发病表现：,(二)、贫血表现：,头晕、头痛、耳鸣、眼花、记 忆力减退；皮,肤、粘膜苍白；,(三)、组织缺铁表现：精神异常，体力下降，舌乳,头萎缩，皮肤干燥及指甲变平甚至反甲等。异嗜癖。,五、诊断和鉴别诊断,诊断,(一)缺铁（ID）,(二)缺铁性RBC生成（IDE）,(三)缺铁性贫血的诊断标准（IDA）,缺铁缺铁性贫血的诊断标准（IDA）,1、小细胞低色素性贫血；,2、有明确的缺铁病因和临床表现；,3、血清铁8.95umol/L，转铁蛋白饱度,64.44umol/L；,4、骨髓铁染色外铁消失，内铁0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb；,6、血清铁蛋白15%,六、治疗:,原则:祛除病因，补充铁剂，补足贮存铁。,(一)病因治疗,(二)补充铁剂,1、口服铁剂：,硫酸亚铁：0.3 tid po,右旋糖酐铁：50mg tid po,2、注射铁剂：,右旋糖酐铁：首剂50mg im,100mg Qd im,公式：(需达到Hb-实测HB)0.33 Kg,再生障碍性贫血,(,再障,),(,Aplastic anemia),一、概念:,是一组由于化学，物理，生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能的衰竭，导致外周血全血细胞减少为特征的疾病。,二、病因:,(一)化学,(二)物理,(三)生物,三、发病机制:,(一)造血干祖细胞内在的缺陷(种子学说),(二)造血微环境异常(土壤学说),(三)异常免疫(虫子学说),四、分型,急性再障,慢性再障,起病,贫血,出血,感染,血象,(中性粒),PLT,Rc 骨髓,预后,急,呈进行性加重(早期可正常),严重,常伴内脏出血(脑出血),严重,败血症,0.510,9,/L,20 10,9,/L,0.510,9,/L,20 10,9,/L,1510,9,/L,增生减低或活跃,较好，少数死亡,急慢性再障的鉴别,五、诊断和鉴别诊断,(一)AA诊断标准,1、全血细胞减少，Rc1年,(3)其他：激素、CTX、CD3单克隆抗体等,3.雄激素,4.造血生长因子：第31天用,G-CSF、GM-CSF 5ug/（kg.d),EPO 50-100U/(kg.d),(二)急性和重型AA的治疗,(三)慢性AA治疗,1.雄激素:康力龙 2mg tid po,安雄 40-80mg tid po,达那唑0.2 tid po,丙酸睾酮100mg/d im,副作用：肝功损害，男性化，水钠潴留。,2.免疫抑制剂：CsA 3-5mg/(kg.d),3.改善微循环,七、预后：,1.SAA约1/3在0.5-1年死于严重感染,和出血。,2.CAA约 80%缓解甚至治愈。,溶血性贫血,(,Hemolytic anemia,),一、概念:,红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能力时，所发生的一种贫血，称为溶血性贫血。骨髓正常造血代偿能力可达6,8倍。,二、分类:,(一)按溶血场所分:,1.血管内溶血:,红细胞直接在血液循环中破坏,HB直,接释放到血浆中。,2.血管外溶血：,红细胞在肝脾中单核-吞噬细胞中破坏。,无效性红细胞生成（又称原位溶血）,(二)按发病机制分类:,1.RBC自身异常性溶血性贫血,红细胞膜异常 遗传性球型细胞增多症,遗传性椭圆型细胞增多症,阵发性睡眠性血红蛋白尿,红细胞酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏,丙酮酸激酶缺乏,珠蛋白和血红素异常 海洋性贫血,不稳定血红蛋白病,血红蛋白病S、C、D、E等,2.RBC外部异常所致,免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血,同种免疫性免疫性溶血性贫血,血管性溶血性贫血 血管壁异常：人工心瓣膜等,微血管病性溶血性贫血,血栓性血小板减少性紫癜,溶血尿毒综合征,DIC,血管壁受到反复挤压,3.生物、理化因素 蛇毒、疟疾、大面积烧伤、苯,三、发病机制,RBC破坏（单核吞噬细胞）,Hb,铁 卟啉 珠蛋白,游离胆红素（5mg）,肝,结合胆红素 肾,肠道细菌 ,粪胆原 尿胆原,粪便排出,(一)血管外溶血,红细胞破坏(血管内),游离血红蛋白,结合珠蛋白,肝脏分解,肾小球,Hb尿,肾小管重吸收游离 血红蛋白,上皮细胞内分解,卟啉 铁 珠蛋白,含铁血黄素尿(+),参与血管外溶血胆红素代谢,(浓茶色尿、酱油色尿),尿潜血(+),(沉积),尿,(Rous试验+),(二)血管内溶血,四、临床表现:与缓急，程度和场所有关,急性,慢性,起病,急,慢,症状,腰背，四肢酸痛，高热寒战，呕吐，Hb尿,以贫血为主表现,体征,面色苍白，黄疸,贫血，黄疸，肝脾肿大,并发症,循环衰竭，急性肾衰,胆石症，肝功损害,五、诊断,(一)肯定溶血证据:,1.RBC破坏增加的证据,(1).游离血红蛋白增高,(2).血清结合珠蛋白降低,(3).血红蛋白尿,(4).含铁血黄素尿阳性,(5).血清游离胆红素增高为主,(6).尿胆原、粪胆原增高,(7).畸形红细胞,(8).红细胞吞噬现象及自身凝集反应,(9).海因小体,(10).红细胞渗透脆性增加,(11).红细胞寿命缩短,(一)肯定溶血证据:,2.RBC代偿性增生证据,(1).网质红细胞增高；,(2).外周血中出现幼稚红细胞；,(3).骨髓幼红细胞增生，以中,晚幼红细胞为主。,(二)寻找溶血的原因:,1.血片:红细胞形态,2.膜异常：脆性实验、Ham试验,3.酶异常：G-6PD缺乏症,4.血红蛋白异常：海洋性贫血,5.免疫,：抗人球蛋白试验,（Coombs试验）,六、治疗,(一)去除病因,(二)药物治疗：糖皮质激素-自身免疫性,溶血性贫血，PNH,免疫抑制剂：自身免疫性,溶血性贫血，,(三)输血：严格掌握输血的适应症,(四)肝切除：遗传性球细胞增多症,自身免疫性溶血性贫血,自身免疫性溶血性贫血(温抗体型),(,Autoimmune hemolytic anemia),一、分型:,温抗体型 冷抗体型,温度 37 20,抗体 IgG,不完全抗体 IgM,完全抗体,疾病 淋巴细胞增殖性疾病 支原体肺炎,慢淋、淋巴瘤等 传染性单核细胞增多症,SLE、RA 病毒或梅毒,感染、免疫缺陷病,溃疡性结肠炎,卵巢皮样囊肿,二、诊断,1、贫血、黄疸、脾大,2、Rc增高，外周血可见幼红细胞及球,型细胞,3、骨髓象：增生活跃，红系增生旺盛,4、Coombs试验阳性：IgG或C3型,二、治疗,1.病因治疗,2.糖皮质激素：首选。,强的松：1-1.5mg/(kg/d),3.脾切除,4.免疫抑制剂:硫唑嘌呤，CTX，MTX,5.其他疗法:大计量丙种球蛋白,血浆置换术,阵发性睡眠性血红蛋白尿,(,Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,),(,PNH,),一、概念:,是一种获得性造血干细胞克隆缺陷性疾病，其血细胞(RBC,，,WBC,，,PLT)膜对补体异常,敏感,而被破坏，导致持续性血管内溶血，引起阵发性睡眠后血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。,患者血液中同时存在正常与异常的两类细胞。,一、诊断,1、血红蛋白尿,2、贫血、感染、出血,3、血栓形成,4、血清游离血红蛋白升高，,结合珠蛋白降低，,尿含铁血黄素试验阳性（Rous实验），,Ham试验阳性、蔗糖溶血试验阳性、,蛇毒因子溶血试验阳性,5、CD55、CD59表达下降。,二、治疗,1、输血,2、控制溶血发作,（1）、右旋糖酐,（2）、碳酸氢钠,（3）、糖皮质激素,3、促使红细胞生成,雄激素和铁剂,4、骨髓移植,白血病,(,Leukemia),一、概念:,是一类起源于造血干细胞的恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟能力而停滞在细胞发育的不同阶段，使造血组织中白血病细胞大量增殖，伴其他器官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。,二、病因和发病机制:,不完全清楚，但不是单一因素引起。,1.病毒,2.电离辅辐射,3.化学因素,4.遗传因素,急性白血病,(,Acute leukemia),一、分类型,(一),FAB分类：,急性淋巴细胞白血病(ALL),急性非,淋巴细胞白血病(ANLL),或急性髓系白血病(AML),(二)免疫分型,(三),MICM分型,(一),FAB分类,1、AML：分8型(M,0,-M,7,),M,0,(急性髓细胞白血病微分化型)：骨髓原始细胞,30%,Auer小体阴性，MPO及苏丹黑B3%。,M,2,(急性粒细胞白血病部分分化型)：原始细胞30-89%,M,3,(急性早幼粒细胞白血病)：早幼粒细胞30%。,M,4,(急性粒单细胞白血病)：原始细胞30%，各阶,段粒系30-80%，各阶段红系20%。M,5,(急性单细胞白血病):原幼单细胞30%，原始,单核细胞80%为M5a,1010,9,/L称,为白细胞增多型白血病，如 1.010,9,/L,称为白细胞不增多型白血病，分类可见原,幼稚细胞。,Hb,Plt。,3.,BM：原始细胞,30%。,四、常见急性白血病类型的鉴别,(一)组织化学染色的鉴别,急粒白血病,急单白血病,急淋白血病,POX,PAS,非特异性酯酶,NAP,(+)(+),(-)(+),(-)或(+),(-)或(+),NaF抑制200,10,9,/L时,可出现白细胞淤滞症:呼吸困难,甚至呼吸窘迫、反应迟钝、脑出血等。当,100,10,9,/L时,应(1)清除过高白细胞；(2)化疗；(3)水化；(4)预防高尿酸血症等。,2.防治感染,3.纠正贫血,4.控制出血,5.防治尿酸性肾病,6.维持营养,(二)化疗,1.,化疗的策略,(1).诱导缓解治疗,目的:尽快杀灭白血病细胞使机体,恢复正常造血，达到CR。,原则:早期，足量，联合，,间歇,(2).缓解后治疗,目的:争取长期无病生存和痊愈。,2.方案,(1),ALL,诱导缓解：CR率80-90%,方案：VP VCR 2mg wd igt pred.1mg/kg po,CR率50%。,DVLP DNR30mg/m,2,igtt d1-3,d15-17,VCR 2mg wd 4次,L-ASP 10000u qd igtt d19-28,pred.1mg/kg po d1-28,CR率75-,92%。,T-ALL:DVLP+CTX,.,L,3,:(HD)MTX+高计量CHOP,缓解后治疗：3年,巩固强化：HD Ara-C(1-9g/m,2,)和 HD,MTX(2-3g/m,2,),维持治疗：6-MP 和 MTX,(1),ALL治疗,(2)AML,诱导缓解:,方案：DA DNR45mg/(m,2,.d)igtt d1-3,Ara-C100mg/(m,2,.d)igtt d1-7,CR率50-80%,NA或IA,M3:ATRA25-45mg/m,2,.d po,ATRA+化疗,亚砷酸注射液10mg qd igtt,缓解后治疗：HD Ara-C2-3g/m2 4个疗程,(3)老年AL的治疗：,应选用小计量化疗,(三),CNS白血病治疗,常见于ALL、AML(M,5,、M,4,、M,3,),预防：MTX10mg和/或Ara-C50mg+地塞米松5mg+NS2ml,iH,每周2次，连用4-6次。,治疗：同上，至脑脊液正常后，2个月一次，共2年。,放疗,(四),睾丸白血病治疗,双侧照射和全身化疗,(五),造血干细胞移植（HSCT）,ALL：异基因HSCT可使40-65%的患者长期存活。,主要适应症：,(1)复发难治性ALL；(2),CR,2,；,(3)CR,1,高危ALL：t(9;22)、t(4;11)、+8等,AMLL:-5/5q-、-7/7q-、+8、(11q23)等首选HSCT,对其他正常核型也可选,HSCT。,慢性粒细胞白血病,(,Chronic myelocytic leukemia),一、临床表现:,1、中年男性多见，早期可无症状，多数因体检或其他疾病发现；随着病情进展出现代谢亢进的表现，如乏力、低热、多汗和体重减轻等。急变期时似急性白血病表现。,2、脾大是慢粒的最突出的表现。,3、部分可有胸骨下段压痛和肝大。,4、白细胞淤滞症的表现。,慢粒慢性期骨髓象,慢粒急变期骨髓象,二、诊断,(一)慢性期(CP),1、乏力、低热、多汗、脾大等临床表现；,2、血象：WBC，以中、晚、杆粒细胞为主，,原粒细胞20%；,3、出现了其他染色体异常，如+8、双Ph,染色体等；,4、CFU-GM培养，集族增加而集落减少；,5、骨髓活检示胶原纤维显著增生。,(三)急变期(BP/BC),1、骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞,或原单+幼单核细胞20%；,2、外周血中原粒+早幼粒细胞30%；,3、骨髓中原粒+早幼粒细胞50%；,4、出现髓外原始细胞浸润。,三、鉴别诊断:,(一)肝硬化,肝硬化 CML,肝病史 +,血象 三系减少 WBC、Hb正常、Plt,骨髓象 三系均增生，粒系极度增生,伴成熟障碍,嗜酸嗜碱 正常 增高,细胞,染色体 (-)(+),(二)类白血病反应,粒白血病反应 CML,原发病 严重感染，肿瘤 无,脾大 轻 轻、中、重,WBC 很少5010,9,/L 可达100 10,9,/L,嗜酸嗜碱 正常 增高,细胞,Ph染色体 (-)(+),(三)骨纤,骨纤 CML,WBC 很少3010,9,/L 可达100 10,9,/L,血涂片 持续存在 (-),幼红细胞,RBC形态 泪滴样 正常,Ph染色体 (-)(+),骨髓干抽 (+)(-),骨髓活检 纤维组织增生 无,四、治疗:,(一)、白细胞淤滞症的紧急处理,1、白细胞单采；,2、羟基脲；,3、水化、碱化利尿。,(二)化疗,1、,羟基脲(,Hu),：1-3g/d，当WBC2010,9,/L时，,剂量减半，WBC1010,9,/L，,0.5-1g/d，维持。,2.,白消安,(BUS,马利兰)：4-6mg/d,当,WBC2010,9,/L时，停药观察。,4.,其他：,小剂量,Ara-c、HHT、靛玉红等。,四、治疗:,(三)干扰素(IFN-)：300-500u/m,2,.d,im或ih,3-7次/周，数月数年。,疗效：血液学完全缓解(HCR)，50-70%。,显著细胞遗传学缓解(MCR)，10-26%.,与Ara-c合用可提高疗效：HCR、MCR、完全,细胞遗传学缓解(CCR)分别为 67%、,27%、7%。,四、治疗:,(四)、伊马替林(STI-571,格列卫):,1,、剂量,CP,、AP、BP/Bc分别为：,400mg/d、600mg/d、600mg/d，PO。,2,、疗效,:7,%的CML慢性期患者bcr/abl融合基,因转阴。,(五)、异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)，,HLA相合同胞移植 3-5年无病生存率60-80%左右；,HLA无关血缘移植长期无病生存率35-57%。,HCR(%)MCR(%)CCR(%),CP初治 98 83 68,CP对IFN无效 95 60 41,(六)慢性急变,1、按急性白血病治疗；,2、伊马替林；,3、AlloSCT。,淋巴瘤,(Lymphoma),一、概念:,是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，与免疫系统有关，由于淋巴组织遍布全身，所以淋巴瘤可以发生在身体任何部位。,二、分类,两大类:霍奇金病(何杰金氏病),淋巴瘤(,NHL),三、临床分期，分组,期 病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局部受累(E)。,期 病变累及横隔同侧二个或更多的淋巴结区()，或病变局限浸犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区(E)。,期 横隔上下均有淋巴结病变()。可伴脾累及(S)、结外器官局部受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。,期 1个或多个结外器官受到广泛性或播散性浸犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受累均属期。,无症状者为A组，有症状者为B组。,四、临床表现:,1.淋巴结肿大,2.压迫症状,3.全身症状,4.皮肤骚痒带状泡疹,5.肝，脾肿大-黄疸,6.咽淋巴环病变,7.结外浸润,五、实验室,1.血常规：HL常有HB，少数WBC、N、E，晚期（骨髓浸润）或脾亢时全血细胞减少。,NHL WBC多正常、L,晚期部分可呈现急性淋巴细胞白血病的血象和骨髓象变化。,2.BM：可找到R-S细胞。,3.其他：ESR,LDH,ALP或血Ca,Coombs试,（+），单克隆IgG、IgM。,六、诊断,1.慢性进行无痛性淋巴结肿大,2.,皮肤，淋巴结等穿刺，活检,3.,压迫症状,:,X-ray 彩超,CT MRI,4.,淋巴结造影,5.,剖腹探查,七、治疗,以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗,(一).放化疗,1.,HD A，A 扩大照射。,B,B,，联合化疗+局部放疗。,2.,NHL,低度恶性,中，高度组：以化疗为主，姑息性照射。,(二)生物治疗,1.单克隆抗体：CD20+的NHL和HL可选用CD20单抗。利妥昔单抗(美罗华),2.干扰素：对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。,3.胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤：抗幽门螺杆菌的药物,(四).BMT或造血干细胞移植,(五).手术,七、治疗,出血性疾病,一、概念,止血，凝血功能障碍，所引起的自发性出血或轻微损伤出血不止。,二、正常止凝血机制,(一)止血机制,PF3,PF3,(二)凝血机制,(三)抗凝与纤维蛋白溶解机制,1.,抗凝系统的组成及作用,抗凝血酶-,(AT-,):是最主要的抗凝物质，约占血浆抗凝活性的75%，生成于肝脏的血管内皮细胞，主要功能:灭活Fxa及凝血酶，对FIXa,，,XIa，XIIa也有一定的灭活作用。其活性与肝素密切相关,蛋白,C系统,肝素:为硫酸粘多糖类物质,抗Fxa及凝血酶.,2.,纤维蛋白的溶解系统,三、分类,(一)血管壁功能异常,1.,先天性或遗传性:遗传性毛细血管扩张症。,2.,获得性：过敏性紫癜,(二)血小板异常,1.,血小板,：生成，AA、白血病等；,破坏过多，ITP；,消耗过多，DIC；,分布异常，脾亢。,2.血小板：原发性血小板增多症,3.血小板质量异常：遗传性，血小板无力症,获得行，药物、感染、,尿毒症等,(三)凝血异常,1,.,先天性或遗传性：血友病A、B及遗传性F缺乏症，遗传性凝血酶原、F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原、F缺乏及减少症。,2,.,获得性：肝病、VK缺乏症、尿毒症等。,(四)抗凝及纤维蛋白的溶解异常,(五)复合性止血机制异常,四、诊断,(一)病史，体查:年龄，部位，诱因，家族史 等有无基础病。部位，表现淋巴结及肝脾,(二)实验室,1.,筛选试验,2.,确诊试验,血管异常:毛细血管镜,血vWF等。,血小板异常:形态,黏附、聚集等。,凝血异常：凝血因子测定。,BT 毛细血管 Plt CT APTT PT TT,脆性试验,血管异常 +N N N N N,血小板异常 +或 N N N N,功能异常,凝血异常 N N N ,筛选试验,五、防治,(一)病因防治,1.基础疾病防治,2.避免接触和使用可加重出血的物质及药物,(二)止血治疗,1.补充血小板和,(或)相关凝血因子,2.止血药物,(三)其他,特发性血小板减少ITP,(Idiopathic thrombi cytopewia purpura),一、病因和发病机制,(一)感染:细菌病毒,(二)免疫因素:重要因素,(三)肝脾作用,(四)遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3+,(五)女性多见，可能与雌H有关,二、临床表现,急性 慢性,年龄 儿童多见 中青年女性多见,诱因 病前1-2周有上感史 不明显,起病 急 缓慢,出血症状 粘膜和内脏 皮肤粘膜出血点淤斑月经量 过多,Plt数 2010,9,/L 3010,9,/L,Plt寿命 约1-6h 约1-3天,E及L细胞 常 很少,骨髓巨 或正常幼稚型 明显增加或正常颗粒巨,核细胞 无血小板生成 为主，血小板形成减少,病程 80%位自限性，很少复发 数周数月数年，经治疗长,死亡率1%期缓解近10-15%，反复,三、诊断,1.皮肤粘膜及内脏广泛性出血；,2.多次检查血小板计数减少；,3.脾不大或轻度增大；,4.骨髓巨核细胞增多或正常；,5.具备下列无项中任何一项：,a.强的松治疗有效；b.脾切除有效；c.PAIg阳性；,d.PAC3阳性；e.血小板生成时间缩短。,四、治疗,(一)肾上腺皮质激素：强的松30-60mg/d,Plt正常减量，以5-10mg/d维持3-6个月。,(二)脾切除,1.,适应证,2.,禁忌证,3.,效果,(一)免疫抑制剂治疗,1.,适应证:(1)激素或脾切除疗效不佳者；,（2）有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症；,（3）与激素合用以提高疗效及减少激素用量。,2.,常用药物：VCR、CTX、硫唑嘌呤、环孢素,(二)其他治疗,1.,达那唑,(合成雄激素)：0.2 tid po,2.,氨肽素:1g/d po,(三)急症处理:,PLT2010,4,，出血严重，疑有或已发生脑出血近期手术分娩,1.,血小板输注：10-20U/每次,2.,大剂量丙球：0.4g/kg,4-5天,3.,血浆置换,4.,大剂量甲强龙1g/d,3-5天,弥散性血管内凝血,(Disseminated intravascular,coagulation DIC),一、概念,是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合症。,二、病因,(一).感染性疾病,(31-43%),细菌、病毒、立克次体及其他感染。,(二).恶性肿瘤(24-34%),(三).病理产科(4-12%),(四).手术，创伤(1-5%),(五).医源性疾病(4-8%),(六).全身各系统疾病,三、发病机制,1、组织损伤：组织因子(TF)释放入血激活,外源性凝血途径。,2、血管内皮损伤：F激活激活内源性凝。,血途径；TF释放激活外源性凝血途径。,3、血小板损伤：血小板聚集及释放激活凝,血系统。,4、纤溶系统激活：凝血系统激活同时纤溶系,统也被激活。,在DIC发生过程中两大关键,因素是：凝血酶和纤溶酶,四、病理及病理生理,1、微血栓形成：是基本和特异性,病理变化。,2、凝血功能异常：,高凝期；消耗性低凝期；继,发性纤溶亢进期。,3、微循环障碍：,五、临床表现,1、出血倾向(84-95%),2、休克或微循环衰竭(30-80%),3、微血管栓塞(40-70%),4、微血管病性溶血(25%),5、原发病的临床表现,六、诊断标准,1、临床表现,(1)、存在易引起DIC的基础疾病。,(2)、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状；抗凝治疗有效。,2、实验室检查：下列3项以上,(1)、Plt20mg/L或D-二聚体水平升高或阳性,(4)、PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。,鉴别诊断,DIC与重症肝病鉴别,DIC 重症肝炎,微循环衰竭 早、多见 晚、少见,黄疸 轻、少见 重、及常见,肾功能损伤 早、多见 晚、少见,红细胞破坏 多见50-90%罕见,F:C 正常,Plt活性及代谢产物 多数正常,FPA 明显 正常或轻度,D-二聚体 正常或轻度,七、治疗,(一)、治疗基础病及消除病因,(二)、抗凝治疗,1、肝素治疗,肝素钠：急性DIC 10000-30000U/d，igtt，每,6小时不超过5000U,3-5天。,低分子肝素：75-150IUAa（抗活化因子,)/(kg.d)，iH，3-5天。,2、其他抗凝及抗血小板药物,复方丹参注射液：20-40ml，igtt，bid-tid，3-5天。,右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：500-1000ml/d，3-5天。,AT与肝素，可减少肝素的用量。1500-3000U/次，2-3次，5-7天。,噻氯匹定(ticlopidine)和双嘧达莫,(二)、抗凝治疗,（三）、补充血小板及凝血因子,1.新鲜血浆；,2.血小板悬液；,3.纤维蛋白原；首剂2.0-4.0，24小时8.0-12.0,4.F及凝血酶原复合物：冷沉淀物。,（四）、抗纤溶药物：,EACA，止血芳酸，止血环酸,七、治疗,系统性红斑狼疮,(Systemic lupus erythematosus,SLE),一.概念,SLE是一种多器官多系统受累的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。,二.病因,1.遗传:,(1),家族、异卵双胎;,(2)HLA-类的C2或C4的缺损、HLA-类的,DR2和DR3频率异常,(3)HLA以外的异感基因。,2.环境因素：,阳光、药物、微生物病原体等,3.雌激素,1.颧部红斑 2.盘状红斑,3.光过敏(40%)4.口腔溃疡(30%),5.关节炎(85%)6.浆膜炎(50%),7.肾脏病变(75%)8.神经系统病变(25%),9.血液系统异常 10.免疫学异常,11.ANA(+),三.系统性红斑狼疮诊断标准,统性红斑狼疮自身抗体,敏感性 特异性,1、抗核抗体（ANA）95%65%,2、抗双链DNA抗体(dsDNA)70%95%,3、抗Sm抗体 25%99%,4、抗RNP抗体 40%不高,5、抗SSA(Ro)抗体 30%低,6、抗SSB(La)抗体 10%低,7、抗rRNP抗体 15%活动,8、抗磷脂抗体 50%,9、类风湿因子阳性 15%,活动性或急性发作：,抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8分)、视力下降(8分)、颅神经受累(8分)、狼疮头痛(4分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出皮疹(2分)、脱发(2分)、发热(1分)、血小板减少(1分)、白细胞减少(1分)。,判断：10天内的症状，总数10分或10分以上为疾病活动期。,四.病情的判断,五.治疗,(一).糖皮质激素：,强的松 1mg/kg/d 顿服 8周 减量，1-2W减,10%，以5-10mg长期维持。,激素冲击 甲强龙1000mg/d 3天，改口服强的,松。适用于急性肾、衰狼疮性脑病、,严重 溶血 性贫血等。,(二).免疫抑制剂：,1.CTX冲击 10-16mg/kg/d 2-4周1次，共6次，,以后3 个月1次，至活动静止后1年,停止。,CTX口服 2mg/kg/d,2.硫唑嘌呤 2mg/kg/d 活动缓解后数月减量、维,持、停用。,3.环抱素 5mg/kg/d 3个月减量，以3mg/kg/d 维持。,4.羟氯奎 0.2 Bid po,5.雷公藤总苷 20mg tid po,五.治疗,(三).大剂量丙球：0.4/kg/d 3-5天。,(四).狼疮肾炎的治疗,1.激素常规剂量,2.CTX冲击 总量 150mg/kg/d,16-20/kg/d 2周1次 病情稳定,后每月 1次。用完后3个月1次，,1年后停用。,五.治疗,类风湿性关节炎,(Rheumatoid arthritis,RA),概念,是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种多系统性炎症性自身免疫性疾病。其病理为慢性滑膜炎。,二.病因,1.感染：病毒、支原体、细菌,2.遗传：HLA-DR4,三.临床表现,1.80%发病于35-50岁，60岁以上高于30岁以,下，女性多见。,2.全身症状:地热,乏力,全身不适,体重下降等。,3.关节表现：晨疆(95%)；关节肿痛；关节畸形。,4.关节外表现：,(1).类风湿结节(20-30);,(2).类风湿血管炎；,(3).肺：间质病变(30%)，结节样改变，胸 膜炎,(10%).,三.临床表现,(4).心包炎：超声(30%)。,(5).胃肠道反应。,(6).肾受累少见。,(7).神经系统受累。,(8).血液系统受累：如伴有脾大、中性粒细胞,减 少或伴有贫血和血小板减少，称为Felty综合症。,(9).干燥综合症(30-40%)。,四.类风湿关节炎诊断标准,1,.晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；,2.,有3个或3个以上的关节肿，至少6周；,3.,腕、掌指、近指关节肿至少6周；,4.,对称性关节肿至少6周；,5.,有皮下结节；,6.,手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；,7.,类凤湿因子阳性（滴度1：20）。特异性为63%敏感性79%。,8.,抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP），特异性为96%，敏感性80%。,9.,抗RA33抗体，特异性为96%，敏感性35%。,病名 特异性抗体,SLE 抗ds-DNA，抗Sm抗体,RA 抗CCP抗体，APA,AKA,AFA,PSS 抗SSA抗体，抗SSB抗体,MCTD 抗RNP抗体,DM/PM 抗合成酶Jo-1抗体,SSc ACA(抗着丝点)抗体，抗Scl-70抗体,系统性坏,死性血管炎 ANCA,五.治疗,1.一般治疗,2.药物治疗,(1).改善症状：,非甾体类药物(NSAID)；,糖皮质激素,(2).改善病情：,a.MTX：7.5-20mg/w，4-6w起效，疗程半年以上。,b.硫氮磺胺吡啶(PSAS)：从小剂量开始，至2g/d。,(2).改善病情：,五.治疗,c.来氟米特:50mg/d，3天，10-20mg/d。,d.羟氯喹：400mg/d。,c.雷公藤总苷：60mg/d。,