冠心病调脂治疗策略及临床实践.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,他汀治疗的目标及原则,他汀类药物的调脂特点,他汀治疗的依从性与费用问题,他汀药物的安全性的最新证据,安全性的临床意义,内容提要,他汀类药物的临床益处,使患者长期获益,降低心血管事件的发生率,降低死亡率,他汀类药物的多效性：,降低,LDL-C,降脂之外的作用,NCEP ATP III,指南最新建议,强调对心血管危险因素的评估和控制，即,根据患者的危险分层，,确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别采用不同的降脂目标，以获得更好的临床疗效。,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,他汀治疗的原则,治疗性生活方式改变（,TLC）,仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为,TLC,以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,NCEP ATP III,指南最新建议,他汀治疗的原则,根据危险分层，确定个体化治疗方案,极高危,(Very high risk),人群,高危,(High risk),人群,中度高危,(Moderately high risk),人群,中度危险,(Moderate risk),人群,低危,(Low risk),人群,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群,高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别,根据危险分层，确定个体化治疗方案,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,极高危,(Very high risk),人群：,存在确定性的心血管疾病，加以：,(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病；,(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；,(3)代谢综合征的多种危险因素，尤其是,TG 200mg/dl+,非,HDL-C 130mg/dl,且,HDL-C40mg/dl；,(4),急性冠脉综合征。,危险分层极高危人群,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,极高危人群的治疗目标及切点,对极高危,(Very high risk),人群的治疗策略：,原则：,强化调脂治疗,推荐的,LDL-C,的目标值是,100,mg/dl,；,LDL-C100mg/dl,时开始治疗；,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,NCEP ATP III:LDL-C Goals,JAMA,2001:,285,;24862497,CHD,或,CHD,等危征,20%,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,对高危,(High risk),人群的治疗策略：,LDL-C,目标值为100,mg/dl,如果,LDL-C100mg/dl，,降,LDL-C,药物与生活方式改变同时进行；,如果,LDL-C100mg/dl，,可考虑选择应用降,LDLC,药物以达到,LDL-C200mg/dl，,非,HDL-C,为次要目标，非,HDL-C,目标值应较,LDL-C,目标值高30,mg/dl。,高危人群的的治疗目标及切点,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,以往的他汀类治疗冠心病研究,慢性动脉粥样硬化,4S,CARE,LIPID,AVERT,HPS,PROSPER,TNT,急性冠脉综合征,L-CAD,MIRACL,FLORIDA,PACT,PROVE-IT,LIPS,Downs JR et al.JAMA 1998;279:1615-1622.|Shepherd J et al.N Engl J Med 1999;333:1301-1307.|Scandinavian Simvastatin Study Group.Lancet 1994;344:1383-1389.|Sacks FM et al.N Engl J Med 1996;335:1001-1009.|LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-1357.|PROSPER Study Group.Lancet 2002;360:1623-30.|Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002,;360:7-22,|Schwartz GG et.al.JAMA 2001;285:1711-1718|Pitt B et.al.N Engl J Med 1999;341:70-76|Liem AH et.al.Eur Heart J 2002;23:1931-1937|Ross AM et.al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962,PCI,后,大型临床研究结果证实：,Serruys PW,et al.JAMA.2002;287(24):3215-22,Holdaas H,et al.Lancet.2003;361(9374):2024-31,40,35,30,25,20,15,10,5,0,4S,MIRACL,ALERT,CARE,HPS,LIPID,LIPS,PROSPER,PROVE-IT,TNT,他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异,冠心病他汀类作用机制,急性冠脉综合征,改善内皮功能,减少血小板性血栓沉积,使高凝状态正常化,使纤溶活性正常,减轻斑块炎症,降低间质中金属蛋白酶活性,减少斑块血栓因子产生,防止组织因子释放,慢性动脉粥样硬化,减小斑块脂质池,减轻斑块炎症,增加斑块纤维化,平滑肌细胞增值,Corti et al.Am J Med 2002;113:668-680.,Crisby et al.Circulation 2001;103:926-933.,他汀类药物的调脂特点,药物,LDL-C HDL-C,甘油三酯,氟伐他汀 80,mg -38%+21%-31%,普伐他汀,40,mg,-34%+12%-24%,辛伐他汀,40,mg,-41%+9%-18%,阿托伐他汀,20,mg,-43%+9%-26%,氟伐他汀可显著升高,HDL-C,达21%。,Ballantyne C,et al.Clin Ther 2001;23:17792,LDL-C,水平,“正常,”的糖尿病患者可能被忽略.小而密 的,LDL-C,颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,糖尿病,LDL,颗粒,LDL-C,水平,正常,但是,:,LDL-C,水平,正常,非糖尿病,LDL,颗粒,LDL,颗粒数目,apoB,浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的,apoB,Adapted from Austin MA,Edwards KL,Curr Opin Lipidol,1996;7:167-171;Austin MA et al,JAMA,1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al,Diabetes Care,2002;25:579-582.,apoB,LDL-C,一项病例对照研究发现，以小而致密,LDL,颗粒为主的,LDL,亚型特征可使,MI,的危险增加约3倍,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3,L-4,L-5 L-6,28%,密度,密度,ApoB(mg/dL),安慰剂（,n=39）,基线,氟伐他汀（,n=31）,基线,8周,8周,来适可显著降低2型糖尿病患者,小而致密的低密度脂蛋白（,LDL）,亚组分,Winkler K,Abletshauser C,Hoffmann MM,Friedrich I,Glser R,Baumstark MW,Wieland H,Mrz W.,J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5484-90.Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session,2002 March 17-20,Atlanta,USA,他汀治疗的长期性和依从性,他汀治疗的疗程,他汀类药物需要长期服用,服用时间越长，获益越大,瑞典心脏监护室注册研究,对以下内容进行了调查,:,58 CCUs.,40 389 MI,患者，年龄,14,days.,结 论,:,带他汀类药物出院的患者，,一年的病死率降低,37%,(p 0.001).,LIPID,：冠心病二级预防,在,9014,名平均胆固醇水平的心肌梗死后,/,不稳定心绞痛患者中，,比较普伐他汀和安慰剂，平均随访,6.1,年,总死亡率,非致死心梗,/,冠心病死亡,冠心病死亡,血管重建,中风,-22%,P0.001,-24%,P0.001,-24%,P0.001,-20%,P0.001,-19%,P=0.048,LIPID,试验,8,年随访资料：设计特点,LIPID,试验,6,年双盲观察期后，继续随访,2,年,后两年中所有患者均给予普伐他汀（,40 mg/d,）,意图治疗分析（按最初随机分组）,普伐他汀组（入选时,4512,例，,6,年后,3914,例）,安慰剂组（入选时,4502,例，,6,年后,3766,例）,两组基线特征平衡可比,后两年中两组患者血胆固醇水平同等幅度降低,The LIPID Study Group.Lancet 2002,359:1379-87,LIPID,试验,8,年随访资料：死亡率,时期,安慰剂组,普伐他汀组,RRR,（,95%CI,）,P,值,冠心病死亡,双盲期,373(8.3%),287(6.4%),24%(1235),0.0004,开放期,137(3.6%),108(2.8%),25%(342),0.026,8,年,510(11.3%),395(8.8%),24%(1434),0.0001,任何原因死亡,双盲期,633(14.1%),498(11.0%),22%(1331),0.0001,开放期,255(6.8%),219(5.6%),18%(232),0.029,8,年,888(19.7%),717(15.9%),21%(1329),0.0001,心血管病死亡,双盲期,433(9.6%),331(7.3%),25%(1335),0.0001,开放期,163(4.3%),130(3.3%),24%(440),0.019,8,年,596(13.2%),461(10.2%),25%(1533),130mg/dl,Age 70 years,No diabetes,Age 50 years,Stent PCI,Baseline LDL-C 3 ULN,0.9%,(,n=19),0.4%,(,n=8),肌肉有关的不良事件,1.8%,(,n=41),1.5%,(,n=34),肌病（,CK 10 ULN，,伴有肌肉症状）,横纹肌溶解,(CK 10000),0.4%,(,n=9，,均在80,mg,组,),n=3,0.04%,(,n=1，,在安慰剂组,),James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):130716,A to Z,的,Z,期研究的安全性结果,TNT,研究的设计及主要疗效结果,10,001,例稳定性冠心病,患者,LDL-C:130250 mg/dl,TG 600 mg/dl,阿托伐他汀80,mg,4.9年,阿托伐他汀10,mg,8周，,LDL-C,达到,130 mg/dl,TNT：Treating to New Targets,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,阿托伐他汀10,mg,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托伐他汀,80mg,治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加,31,例。,TNT,研究主要结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,p0.001,p48,周,所有研究,安慰剂,(n=368),1/368(0.3%),0/368(0.0%),肌酸激酶升高,1/368(0.3%),0/0(0.0%),5,正常上限*,贝特类单药,(n=152),0/152(0.0%),0/152(0.0%),0/0(0.0%),0/152(0.0%),来适可,单药,(n=1897),5/1897(0.3%),0/141(0.0%),5/586(0.6%),1/1897(0.1%),来适可,加贝特类,(n=1017),5/1017(0.5%),2/609(0.3%),3/408(0.7%),2/1017(0.2%),10,正常上限,ALERT:,心血管死亡的发生情况,(ITT),ITT,intent-to-treat population.,Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.,随机后时间（年）,发生事件,患者,的比例,(%),氟伐他汀,安慰剂,6.0,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,0.0,0.5,P,=0.031,38%,10,9,5,0,8,7,6,4,3,2,1,即使在发生肌肉不良反应的高危人群中，来适可,显示出与安慰剂相似的良好的安全性,Holdaas H et al.Lancet 2003;361:20242031,1(0.1),3(0.3),10 x ULN,4(0.4),3(0.3),5 to 3 x ULN(1,次，连续性,),3(0.3),1(0.1),3 x ULN(1,次，非连续性,),12(1.1),11(1.1),3 x ULN(x 1),丙氨酸转氨酶,(ALT),升高,316(30.1),296(28.3),恶性肿瘤,1034(98.6),1029(98.5),所有不良事件,安慰剂(,N=1052),来适可,(,N=1051),事件 数,(%),ULN,正常上限,ALERT(,来适可,对肾移植患者作用的评估)证实：在接受环孢素治疗的肾移植受者中，来适可,治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂相似,安全性的临床意义,根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以,用于以下多种病理情况下,（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），,也可与其他常用药物,（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类等）,联合用药,。,总结,他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药物,针对不同危险分层的强化调脂治疗，能最大程度发挥药物疗效，改善患者预后,在关注他汀调脂效果的同时，药物的安全性和患者的依从性也是重要的需要考虑的问题。,源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最安全、而且是有效、经济的他汀类药物,