急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗-医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,提要,概论,静脉溶栓药物及循证学依据,静脉溶栓的流程,特殊人群的溶栓治疗,概念,脑卒中,(Stroke),，又称脑中风，是一组由脑部,血液循环障碍,引起的，以,局灶性神经功能缺失,为共同特征的,急性脑血管疾病,。,临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的,70%,以上，是临床上常见的急症。,时间对卒中诊疗的重要性：,缺血性卒中每小时丢失,1,亿,2,千万神经元、,8300,亿突触和,447,英里髓鞘。,脑梗死的病理分期,超早期（,1-6h,）：,脑组织变化不明显；血管内,皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化,急性期（,6-24h):,脑组织轻度肿胀、神经、,胶质及血管内皮细胞明显缺血改变,坏死期（,24-48h,）：大量神经细坏死；炎性细,胞浸润,软化期（,3,天,-3,周,),：脑组织液化,恢复期（,3-4,周）：脑萎缩,再灌注治疗的目标,在不可逆损害发生前,尽早开通梗死的脑血管，,重建脑再灌注，,改善半暗带缺血、恢复脑供血，挽救濒死的脑细胞,恢复神经功能,降低致残率、病死率,5,3,梗死脑组织及半暗带示意图,梗死中心,缺血半暗带,血凝块,半暗带的形成、演变和临床意义,急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，有部分血液供给和大量存活的神经元。如果血流迅速得到再灌注，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。,抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,时间,6小时,半暗带,(,可挽救的组织,),坏死区,超早期,时间,3小时,时间,1小时,MRI,半暗带,左：急性弥散加权成像（,DWI）病灶显示（箭头）。,中：红色区域代表灌注降低。,右：由灌注降低（红色）减去坏死-病变（蓝色）是磁共振成像的半暗带。,再灌注治疗方法,（,1,）静脉溶栓：,rtPA,和尿激酶,（,2,）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术,静脉溶栓的优势和劣势,优势 劣势,方法简单，使用方便 治疗时间窗较窄,可以快速启动溶栓 更多溶栓药物用量,不需要特殊的介入设备，无,需血管造影 更多影响全身纤溶系统,经过培训后，多数医院都可以开展,开通血管疗效确切，可以改善预后,拥有充分、坚实、可靠的循症医学证据,费用相对动脉溶栓便宜,血管内介入治疗,（动脉溶栓,、取栓、支架,）优势和劣势,优势,用药剂量小,血管开通率高,局部药物浓度高,对全身纤溶系统影响小,治疗时间窗长,血管内介入治疗,（动脉溶栓,、取栓、支架,）优势和劣势,劣势,时间延误：,诊断性的血管造影和输送导管到合适的位置必然花费大量时间，延误溶栓的启动,血管壁损伤：,在脑血管内操作导管，会损伤血管壁，增加出血风险,使用肝素：,在操作中需要使用肝素来防止导管诱导的血栓形成（潜在增加出血风险）,只有部分开展血管内介入治疗的中心,才能实施,需要有昂贵的,仪器,，专业的介入医师和,团队,费用,更加昂贵,静脉,药物溶栓机制,通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解。,动脉硬化性血栓（脑梗死）形成机制,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,溶栓,15,常用溶栓药物,链激酶,streptokinase SK,尿激酶,urokinase UK,沙芦普酶 saruplase or scu-PA,阿尼普酶,anistreplase or APSAC,西替普酶 silteplase,那替普酶 nalteplase,阿替普酶,alteplase（,rt-PA,）,雷特普酶,reteplase,第一代,第一代,第二代,第二代,第二代,第二代,第二代,第三代,NINDS,试验,静脉溶栓的里程碑,试验证实，静脉,rt-PA,溶栓尽管增加了出血风险（症状性颅内出血率，,rt-PA 6.4%,安慰,剂,0.6%),，但是,3,月时整体死亡率并没有相应,增加（,rt-PA 17%,安慰剂,21%),，并且,3,月,时预后良好的比例显著增加（,rt-PA 39%,安慰剂,26%),发病,3,小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法,17,rt-PA,是基因重组丝酸蛋白酶，由,527,个氨基酸组成，与人体自然分泌,t-PA,完全相同。,对纤维蛋白具有,选择性,、,特异性。,重组组织型纤溶酶原激活剂,(,爱通立、,rt-PA,）,18,化学结构,&作用机理,1.与血栓上的纤维蛋白结合,2,.,将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.,纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.,作用完成后纤溶酶与,-,抗纤溶酶结合，失去活性,1、与人体内源性的t-PA完全一致,2、特异性针对血栓纤维蛋白，,对正常凝血功能影响小,3、半衰期短（4,-5,)，,体内无蓄积，出血率低,作用过程,:,19,药物特点比较,SK,、,UK,：,非选择性溶栓药物，无纤溶特异性。,血栓及血浆内纤溶酶原全部激活。,作用时间长。,出血率高,价廉,r,t-PA,：,选择性纤溶药。,仅与血栓中纤维蛋白结合,作用时间短,出血发生率,5.9%,价格昂贵,2014,中国卒中指南,缺血性卒中发病,3,小时内（,I级推荐，A级证据,）和,34.5,小时（,I级推荐，B级证据,）的患者，严格按照溶栓的适应症筛选，尽快静脉应用rt-PA溶栓治疗。,没有条件使用rtPA,且发病,6h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者,不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,(,1,级推荐，,C,级证据,),。,溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（,1级推荐，B级证据,),目前现状,我国临床医生接受,rt-PA,治疗的比例仍非常少，且临床应用不规范，影响了疗效。,对卒中患者的识别和转运的延误,院内分诊流程的效率,对溶栓后果的担忧,卒中救治的关键：时间就是大脑,脑卒中绿色通道,使,7D在最短的时间内完成,目标时间60分钟,组织机构：120、医院急诊科、神经内科、检验科、影像科及药剂科的协作,25,对急性脑卒中病人的快速评估,评估,头颅,CT,、检查结果,神经,内科医师评估（,NIHSS,评分）,溶栓治疗,时间（分）,40,20,60,评估流程（五步）,第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变,第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑,CT/MRI,检查排除出血性脑卒中,第三步，卒中严重程度？根据,CSS,、,NIHSS,或,SSS,量表评分判断,第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症,第五步：病因分型？参考,TOAST,标准，结合病史、实验室、包病变和血管病变等检查资料确定病因,28,卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。,因病人常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。,最常见错误包括：,按睡醒时间计算；,家人最初发现脑血管病体征时间；,症状加重时间。,确定卒中发生时间,29,时间窗的分类,普通时间窗,：根据病史中的发病时间确定的；,病理生理时间窗,：根据多模式影像学确定的。,30,确定病理生理时间窗的方法,多模式影像学,多模式核磁：,PWI-MRA-T2,等,多模式,CT,：,NCCT-CTP-DWI-CTA,临床,-,影像学,mismatch:,临床,-DWI,如何筛选溶栓患者？,一般根据发病时间和普通,CT/MRI,根据多模式影像学选择超时间窗的患者进行再灌注治疗,根据临床,-,弥散成像不匹配选择患者,32,影响时间窗的因素,侧支循环：,取决侧支循环的数量和水平,个体间脑血管分布存在差异,存在一定的血管病变基础,(脑动脉硬化、高血压、糖尿病等)。,血管堵塞位置不同，侧支循环的影响不同而产生时间窗的个体差异。,血压：,高血压的病理基础是高血压性脑血管病变。持续的高血压使脑小动脉平滑肌收缩、增厚,脑供血减少。,过高过低的血压对脑血液动力学都有影响，伴有过高及过低血压的患者，其治疗时间窗短于正常血压者。,梗死的部位：,不同的梗塞部位其半暗带存在的时间长短不同，有的,30 min,便因梗死而不宜溶栓，而基底动脉闭塞若无昏迷则在,12 h,24 h,溶栓还可成功。,小结,时间窗为发病,4.5,小时以内，,可以溶栓，但有一些影响因素、存在个体差异，如何更好地筛选溶栓患者要识别,是否,存在大量的半暗带，最简单有效的方法仍然是：,1.,发病,4.5,小时以内,DWI,等寻找,半暗带组织,2.,根据,多模式影像及,个体情况确定时间窗,3.,排除脑出血,静脉溶栓适应症与禁忌症,3H内rtPA静脉溶栓,适应症：,1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,2、症状出现=18岁,4、患者或家属签注知情同意书,3H内rtPA静脉溶栓,禁忌症：,1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史,0,2、可疑蛛网膜下腔出血,3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,4、既往有颅内出血,5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,6、近期有颅内货椎管内手术,7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg,8、活动性内出血,9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘10的9次方/L或其他情况,11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s,12、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常,13、血糖1/3大脑半球）,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益,1,、轻型卒中或症状快速改善的卒中,2,、妊娠,3,、痫性发作后出现的神经功能损害症状,4,、近,2,周内有大型外科手术或严重外伤,5,、近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,6,、近,3,个月内有心肌梗死史,3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症,适应症：,1、缺血性卒中导致的神经功能缺损,2、症状持续3-4.5h,3、年龄=18岁,4、患者或家属签署知情同意书,禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）,相对禁忌症：,1、年龄80岁,2、严重卒中（NIHSS评分25分）,3、口服抗凝药（不考虑INR水平）,4、有糖尿病和缺血性卒中病史,rt-PA,脑梗死用法与用量：,推荐剂量为,0.9,毫克,/,公斤,体重（最大剂量为,90,毫克），总剂量的,10%,先从静脉推入，剩余剂量在随后,60,分钟持续静脉滴注。,治疗应在症状发作后的,3,小时内开始,。,溶栓注意事项：,将患者收住卒中单元进行监测,定期进行神经功能评估：给药,1,小时内每分钟测定一次，,后,2,小时每,15,分钟测定一次，随后,6,小时每,30,分钟测定一次，此后的,8,小时内,1,小时测定一次，直至,24,小时。,患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查。,血压的监测：溶栓最初,1,小时内每,2,分钟测定一次，后,2,小时,15,分钟测定一次，随后,6,小时,30,分钟测定一次，此后,8,小时内,1,小时测定一次，直至,24,小时。如果血压,185mmHg,或者舒张压,105mmHg,，则应更多次检查血压。如果收缩压,230mmHg,或舒张压,140mmHg,，可静滴硝普钠。,静脉同时，给予依达拉奉注射液,30mg ivdrip,奥美拉唑,40mg ivdrip,凝血的监测：半小时、,1,个小时、,2,小时后复查凝血。,溶栓过程中尽量推迟放置胃管，导尿管，动脉内测压管。,溶栓治疗,24,小时后应用抗凝，抗血小板药物。,溶栓后密切注意口腔黏膜、消化道、阴道出血等表现。,溶栓后要及时复查,CT,或,MR,，观察梗死灶及半暗带的变化、有无出血转化。,常见并发症,1.,颅内出血,2.,严重的全身出血,3.,新发脑卒中,4.,过敏,5.,死亡,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.,Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.,N Engl J Med,1995;,333:,158187.,并发症处理,出血并发症：,动脉,/,静脉穿刺点,压迫止血,BP,神经症状加重，颅内出血,BP,胃肠道、腹腔内出血,立即停止,rt-PA,输注,复查血常规、凝血四项、,复查头颅,CT,。,输血：可根据病情输红细胞；新鲜冷冻血浆；,1,单位的血小板（特别是近期使用抗血小板治疗者）,按脑出血处理,请神经外科（或其他外科）会诊。,如何减少rt-PA溶栓伴发颅内出血？,严格掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症，根据出血危险因素评估风险，精选患者,使用选择性溶栓药物,rt-PA,：,根据个体选择性溶栓方案和剂量,溶栓前后密切观察病情变化、精心治疗,:ICU,积极控制血压必须维持收缩压,180mmHg,、舒张压,110mmHg,内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板,抗癫痫治疗,静脉输高,张葡萄糖,脱水治疗,清除自由基,抗感染,抗休克,评价新发的神经功能缺损,安排急诊,CT,血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，,PT,，,APTT,，血小板功能,特殊人群患者的溶栓治疗,高血糖,高血糖不仅可影响纤溶过程，延迟,rt-PA,诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也可增加脑出血、使预后恶化,因高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因。,在,NINDS,试验中，血糖水平高于,22.2mmol/L,的患者被排除在外。,心源性卒中,如果在溶栓时间窗内是否溶栓？,心源性卒中不是溶栓的禁忌症,NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者,但出血及及再栓塞的风险较大，因此不建议常规溶栓,动脉夹层,主动脉夹层、颈动脉夹层等患者，虽然溶栓治疗,有效，,溶栓治疗可能会加重血管壁,夹层,血肿，甚至导致夹层出血。,颅内动脉瘤或动静脉畸形,以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。目前已有少数病例报道。,Kane I,et al.,Cerebrovasc Dis,.2005;20:51,52.,54,进展性卒中,进展性卒中，从血管的堵塞到梗死的完全形成可能长达数天，不是溶栓的禁忌症，但溶栓治疗效果差。,完全性卒中,严重卒中患者（,NIHSS,评分,25,），在,3h,内即已产生大面积梗死、治疗意义不大，出血的风险较大。,这类患者用,rt-PA,预后？经,NINDS,的荟萃分析、,ECASS,和,ATLANTIS,试验，出血风险分析所显示，获益少，风险大,因此，超过,1/3,大脑中动脉供血区的早期缺血迹象（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）及,NIHSS,评分,25,不宜溶栓。,The,NINDS t-PA Stroke Study Group.,Stroke.,1997;28:2109,2118,；,Kwiatkowski T,et al.,Ann Emerg Med,.2005;45:377,384,；,Demchuk AM,et al.,Stroke,.2005;36:2110,2115,；,Patel SC,et al.,JAMA,.2001;286:2830,2838,近期有心肌梗死的卒中患者,心包炎、心包积液是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死时常发生心包积液，合并急性卒中患者的溶栓治疗有致心包积血和致死性心包填塞的风险。,关于合并应用抗血小板和抗凝治疗,溶栓前已应用抗血小板、抗凝治疗不是禁忌症，但,INR,1.4,。,是否与发生出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示可增加出血的风险。建议溶栓治疗前、后,24,小时内不应用抗血小板治疗和抗凝剂。,月经期妇女,活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。,尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功,能失调性子宫出血史的患者。,患者的月经量可能增加，并可能需要输血,小结,rtPA,静脉溶栓治疗对超早期脑卒中患者明显获益,溶栓治疗时间窗,-,4.5,小时,各科室密切配合最大化降低患者到达医院至开始溶栓治疗的时间,（,DNT,）,严格把握溶栓时间窗及适应症、禁忌症，减少出血转化,谢谢大家！,