神经病理性痛共识解读培训课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,神经病理性疼痛的定义,由,神经系统,的原发,损害或功能障碍,所引发或导致的疼痛,（,Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system,）,由,躯体感觉系统,的,损害或疾病,导致的疼痛,(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994,年,2008,年,Jensen TS,Baron R,Haanp M,et al.Pain.2011;152(10):2204-5.,NeuPSIG,：,IASP,神经病理性疼痛特别兴趣小组,IASP,：国际疼痛学会,神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种,周围性神经病理性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,带状疱疹后神经痛,糖尿病性周围神经病变,三叉神经痛,舌咽神经痛,根性神经病变,(,颈、胸或腰骶,),嵌压性神经病变,(,如腕管综合征等,),创伤后神经痛,手术后慢性疼痛,化疗,后,神经病变,放疗,后,神经病变,残肢痛,肿瘤压迫或浸润引起的神经病变,酒精性多发神经病变,梅毒性神经病变,HIV,性神经病变,营养障碍性神经病变,毒物接触性神经病变,免疫性神经病变,脑卒中后疼痛,脊髓空洞症,疼痛,缺血性脊髓病,疼痛,压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）,疼痛,放射后脊髓病,疼痛,脊髓损伤性疼痛,多发性硬化相关性疼痛,帕金森病性疼痛,幻肢痛,脊髓炎疼痛,1.,Dworkin RH,Backonja M,Rowbotham MC,et al.,Arch Neurol.2003;60(11):1524-34.,神经病理性疼痛患者数量众多,1.Haanp M1,Attal N,Backonja M,et al.Pain.2011;152(1):14-27.,2.T.R.Tlle.European Journal of Pain Supplements.2010(4):161-165.,我国目前患者约有,9000,万,目前我国神经病理性疼痛患者约有,9000,万,NeuPSIG,NeP,患病率约为,3.3%-8.2%,1,NeuPSIG,：,IASP,神经病理性疼痛特别兴趣小组,欧洲研究资料,NeP,患病率高达,8.0%,2,神经病理性疼痛患者常伴随,焦虑和睡眠障碍,焦虑症或抑郁症,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,疼痛,1.,Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12.,NeP,患者常伴随其他不适症状,相关症状导致不适的患者比例,(%),1.,Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12.,神经病理性疼痛,患者生活质量远低于一般人群,躯体功能,生理职能,躯体疼痛,健康状况,活力,社会功能,情绪职能,心理,SF36*-,平均评分,一般人群,(n=8930),研究人群,(n=136),*,SF-36,健康调查量表：评估,8,种健康状况，分数越高状态越好,1.,Meyer-Rosberg K,et al.Eur J Pain 2001(5)4:391-403,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,神经病理性疼痛的发病过程,外伤、代谢紊乱、感染、中毒、,血管病变、营养障碍、肿瘤、,神经压迫、免疫与遗传,1.,徐建国等,疼痛药物治疗学,.2007;320.,神经损伤,病因,病理生理学改变,体征,症状,发病机制,自发性疼痛、诱发性疼痛,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛的常见病因,常见病因,1,糖尿病,带状,疱疹,脊髓,损伤,脑卒中,多发性硬化等,癌症,HIV,感染,创伤或术后神经损害,1.,Bouhassira D,Lantri-Minet M,Attal N,et al.Pain.2008;136(3):380-7.,NeP,的发病机制,神经,病理性疼痛,常,由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变,等,1,1.Florian T,et.European Neuro psychopharmacology.2011;1016:1-11.,离子通道的,异常改变,中枢敏化,外周敏化,外周敏化,是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加,外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号,中枢敏化,是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强,神经元的自发性放电活动增多,感受域扩大,对外界刺激阈值降低,对阈上刺激的反应增强,放大疼痛信号的传递,多种离子通道的异常,参与了神经病理性疼痛的发生,钙离子通道,钠离子通道,氯离子通道,钾离子通道,中枢敏化是,NeP,的重要发病机制之一,NeP,的维持主要在于中枢敏化,1.Michael Tuchman,Jeannette A.Barrett,Sean Donevan,et al.The Journal of Pain.2010;(11)12:1241-1249.,2.,黄露露,.,中国疼痛医学杂志,.2011;17(8),3.Alban Latremoliere,Clifford J.Woolf.The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.,处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变,Michael Tuchman,et al.The Journal of Pain,2010;11(12):1241-1249,此图根据参考文献改编,传递给大脑,下行调节,正常疼痛反应,脊髓背角,疼痛刺激,疼痛刺激,神经损伤,自发放电增强,下行调节,疼痛反应放大,脊髓背角,正常生理状态疼痛传导,中枢敏化状态疼痛传导,钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一,1.Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004 September 29;24(39):84948499.,2.David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.,3.Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009:9(19),4.Joachim Scholz and Clifford J.Woolf.nature neuroscience supplement,.,2002(5):1062,-,8,.,中枢敏化可发展为长期持续的病理改变,激活,(activation),可逆,长期持续的病理改变,调节,(modulation),改变,(modification),1.,Woolf,and Salter,Science 288:1765-1768,2000,可逆,外部刺激,阶段,1,阶段,2,阶段,3,中枢敏化,神经元的可改变性的三个阶段,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,NeP,的疼痛特点,临床表现,复杂多样,，包括自觉症状和诱发症状,病程长,，多数超过,3,个月,通常疼痛部位与其受损区域,一致,多数原有致痛的,病因已消除,或得到控制但,仍存留疼痛,，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍,中枢敏化的典型临床表现,1.,Alban Latremoliere,Clifford J.Woolf.The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.,2.,高崇荣等,.,神经性疼痛诊疗学,.2006,：,282,NeP,的疼痛性质,*,如触碰痛,衣服床单，引起的不适感,1.,Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.,感觉异常,感觉迟钝,瘙痒感或其它一些不适的感觉,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,诊断,NeP,存在挑战,表现,多样化,1,机制,复杂、多重性,1,症状变化,难以理解,患者：症状、感觉描述困难（无法用语言去描述）,医生：无法理解患者所使用来描述疼痛的形容词,治疗反应,个体化,2,1.Woolf CJ,Mannion RJ.,Lancet.1999;353(9168):1959-64.,2.Bonezzi C,Demartini L.Acta Neurol Scand Suppl.1999;173:25-35,NeP,的诊断依据,NeP,的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似,NeP,，,神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。,NeP,的,诊断,实验室检查,应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因,血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等,神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要,神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。激光诱发电位,(LEP),检查特别是延迟的,LEP,能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、,Wallenberg,综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。,1,神经影像学检查和,fMRI,检查,正电子发射断层扫描技术,(PET),和功能性磁共振,(fMRI),2,对神经病理性疼痛机制的深入了解可能具有一定意义,皮肤神经活检,1.Garcia-Larrea L,Convers P,Magnin M,et al.,Brain.2002;125(Pt 12):2766-81.,2.Moisset X,Bouhassira D.Brain imaging of neuropathic pain.Neuroimage.2007;37 Suppl 1:S80-88.,痛觉异常的体格检查,痛觉异常的类型,检查,预期反应,自发静息痛,皮肤压力负荷试验,钝痛,针刺诱发的疼痛,锐物轻刺皮肤,浅表锐痛,接触性疼痛,用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤,锐痛、烧灼痛、浅表痛,热刺激相关,用盛有,40,度热水的试管接触患者皮肤,疼痛、烧灼,冷刺激相关,用,20,度左右的物体如音叉接触患者皮肤,疼痛、烧灼,痛觉异常的类型,检查,预期反应,自发静息痛,皮肤压力负荷试验,钝痛,针刺诱发的疼痛,锐物轻刺皮肤,浅表锐痛,接触性疼痛,用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤,锐痛、烧灼痛、浅表痛,热刺激相关,用盛有,40,度热水的试管接触患者皮肤,疼痛、烧灼,冷刺激相关,用,20,度左右的物体如音叉接触患者皮肤,疼痛、烧灼,1.Baron R.Clin J Pain.2000;16:S12-S20.,2.Jensen TS,Baron R.Pain.2003;102(1-2):1-8.,.,痛觉过敏的体格检查,痛觉异常的类型,检查,预期反应,自发静息痛,皮肤压力负荷试验,钝痛,针刺诱发的疼痛,锐物轻刺皮肤,浅表锐痛,接触性疼痛,用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤,锐痛、烧灼痛、浅表痛,热刺激相关,用盛有,40,度热水的试管接触患者皮肤,疼痛、烧灼,冷刺激相关,用,20,度左右的物体如音叉接触患者皮肤,疼痛、烧灼,痛觉过敏的类型,检查,预期反应,针刺诱发的疼痛,大头针轻刺皮肤,浅表锐痛,热刺激诱发的疼痛,46,度左右物体接触皮肤,烧灼感，疼痛,冷刺激有份额疼痛,制冷剂（如丙酮）接触皮肤,烧灼感、疼痛,1.Baron R.Clin J Pain.2000;16:S12-S20.,2.Jensen TS,Baron R.Pain.2003;102(1-2):1-8.,.,NeP,的诊断工具和评定量表,1.Portenoy R.Curr Med Res Opin.2006;22:1555-1565.,2.,Bouhassira D,Attal N,Alchaar H,et al,.Pain.2005;114:29-36.,3.Bennett M.Pain.2001;92:147-157.,4.Galer BS,Jensen MP.Neurology.1997;48:332-338.,5.Melzack R.Pain.1975;1:277-299.,6.Melzack R.Pain.1987;30:191-197.,ID Pain,患者自评量表,1.,Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.,DN4,量表,DN4:Douleur Neuropathique en 4 questions,供医生使用,鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛,两个疼痛相关问题,(7,项,),两个皮肤敏感性测试,(3,项,),有效性经过验证,1.,Bouhassira D,Attal N,Alchaar H,et al,.Pain 2005;114:29-36.,LANSS,评估量表,供医生使用,鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛,五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试,根据不同患者的发病机制，进行个体化治疗,有效性经过验证,1.,Bennett M.Pain 2001;92:147-157.,神经病理性痛诊断分级流程,主诉疼痛,疼痛位于明确的神经解剖范围，,及,病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病,不像是,非,是,可能神经病理性痛,证实检查：,1.,至少,1,项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围,2.,至少,1,项辅助检查证实存在相关的损害或疾病,无,两者皆有,肯定,一项符合,很可能,1.Treede RD1,Jensen TS,Campbell JN,et al.Neurology.2008 Apr 29;70(18):1630-5.,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,NeP,的治疗原则,早期干预，积极对因治疗,1,有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复,2,恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量,4,酌情配合康复、心理、物理等综合治疗,3,治 疗 原 则,神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗,NeP,的治疗手段,早期进行,药物干预,，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的,主要治疗手段,药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法,药物治疗,神经调控技术,微创治疗,神经电刺激技术,鞘内药物输注治疗,神经阻滞,射频治疗,神经毁损,神经病理性疼痛药物选择原则,药物选择原则,神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况,(,如：并发症、禁忌症、合并用药情况等,),药物选择应个体化,对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药,联合用药应考虑：,药物机制不同,药物疗效相加或协同,药物副作用不相加,NeP,的治疗药物推荐,一线推荐,二线推荐,钙通道调节剂,：加巴喷丁和普瑞巴林,抗抑郁药,三环抗抑郁药：阿米替林,5-,羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类：文拉法辛和度洛西汀,局部利多卡因,卡马西平、奥卡西平,曲马多,阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼,丁丙诺啡,其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）,普瑞巴林,调控,钙离子通道，抑制中枢敏化,1.Dooley DJ,et al.Trends Pharmacol Sci.2007(28)2:75-82.,正常状态,过度兴奋,普瑞巴林进行调节,神经元状态演示图,普瑞巴林,抑制中枢敏化,调控电压,门控钙离子通道,调节过度兴奋神经元，,减少神经递质释放,神经元兴奋性增高,NeP,神经调控技术治疗,神经电刺激技术,神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术,Cruccu G,Aziz TZ,Garcia-Larrea L,et al.,Eur J Neurol.2007 Sep;14(9):952-970.,HANS,HANS,是通过对穴位区神经的电刺激，激发脑及脊髓中的阿片肽和其它神经递质的释放,发挥镇痛作用,TENS,经皮神经电刺激术（,TENS,）针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息传导和接收以缓解疼痛,深部神经,刺激技术,深部神经刺激技术可以分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激，应用最为广泛,NeP,神经调控技术治疗,鞘内药物输注治疗,神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术,鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的,国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、,2,受体激动剂及,NMDA,受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物,1-5,Boas RA.Reg Anesth Pain Med.1998;23(3):292-306.,OConnor AB,Dworkin Am J Med.2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32.,Paice JA,Magolan JM.Nurs Clin North Am,1991;26(2):477-498.,Ghafoor VL,Epshteyn M,Carlson GH,et al.Am J Health Syst Pharm,2007;64(23):2447-2461.,Farrow-Gillespie A,Kaplan KM.Curr Pain Headache Rep,2006;10(1):26-33.,总结,NeP,发病率较高，常伴随其他症状，影响患者生活质量,NeP,的发病机制原因多，机制复杂，主要为外周敏化、中枢敏化、离子通道的异常改变,NeP,的临床表现复杂多样，病程长，多数超过,3,个月。通常疼痛部位与其受损区域一致,NeP,的诊断主要依靠详细的病史、全面细致的体格检查，以及必要的辅助检查，有时还要依据患者对于治疗的反应,NeP,是一个持续的过程，需要长期治疗，治疗方法有药物治疗、神经调控技术和微创治疗，药物治疗是主要治疗手段,THANK YOU!,