呼吸内镜诊疗操作的外围事项讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸内镜诊疗操作的外围事项,管理目标及说明,管理方法,管理所含时间区间,不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题,风险评估：,ASA,评分（病情及一般状态评估）,Mallampati,评分（困难气道评估）,禁忌症,呼吸内镜诊疗技术管理规范（,2013,年版）,医疗机构呼吸内镜工作室要求,人员基本要求,-,医师,技术管理基本要求,技术管理基本要求,三级呼吸内镜诊疗技术参考目录,四级呼吸内镜诊疗技术目录,呼吸内镜技术（,5+5,）,支气管镜检查前的安全检查,核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室、病历）,询问陪检家属到位及对检查情况是否了解,再次检查血压、心率、血氧等及生命体征,询问检查患者是否有义齿，若有则要取出,再次询问和验证是否进食进水,询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史,可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项,是否做心电图及肺部影像检查并携带,是否做,HBV,、,HIV,等检查（目前不常规推荐）,是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大,然后才进入检查前准备程序,支气管镜检查前的安全检查,急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份,呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用,AED,是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够,气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝,喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰,检查口咽通气管及鼻咽通气管,检查静脉通道是否良好,检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（,50-100mmHg),负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室,静脉输液必须为,5%500ml,葡萄糖生理盐水（若无特殊要求）,若无特殊要保持较慢滴速（,30-60,滴,/,分,不一定全部输完）,支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好,备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管,等温生理盐水是否到位，并有备份,打印机开机，打印纸及油墨正常。,蛇毒凝血酶,垂体后叶素,氨甲环酸,抢救药品及器械,加长型气管插管,双腔气管插管,检查前的准备,口头或书面指导，签同意书,FEVl40,预计值和或,Sa0293,，应测定动脉血气。（,C,）,吸氧和或静脉镇静剂可能,PaCO2,，对于,PC02,已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。,C),脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。,C),心肌梗死后,6,周内应尽量避免支气管镜检查。,(C),哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。,(B),拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用,3,天，或用小剂量维生素,K,拮抗。,(B),拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。,(C),检查前,4,小时开始禁食，检查前,2,小时开始禁饮水。,(B),检查前建立静脉通道,(,若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道,),，并保留至术后恢复期结束。,(C),如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。,B,阿托品在检查前不作为常规应用。,B,支气管镜和内科胸腔镜,（,3+1+1,）,电子支气管,镜,3,根,1TQ290,：诊断和,治疗（,NBI/AFI,）,P290F,：诊断,（,NBI/AFI,）,XP290F,：超细,（细胞刷、活检钳）,便携式,纤维支气管镜,电子内科胸腔镜,（,LTF-240,）,治疗设备,非接触式热凝切技术,使病变有效失活并干燥。,有限的凝固深度。一般为,0.53.0cm,（为高频电的,1/3,），不易穿孔。,可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。,有效、迅速的止血效应。,可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。,组织穿透浅，仅为,2,3mm,，正确操作时很少出现并发症。,较少的烟雾，良好的视野。,易操作，容易掌握。,治疗设备,ERBOKRYOCA,应用了,Joule-Thompson,原理，适用于多种专科的治疗。,ERBOKRYOCA,使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。,踩下脚踏开关,5,秒钟，探头即可达到最低温度，约,-80,。,松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在,5,秒内自动解冻，无需电子加热。,诊断设备,在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶,诊断设备,UM-S20-17S,UM-S20-17S,主要特点,该探头插入部外径仅为,1.4mm,，适用于,2.0mm,钳子管道。,20MHz,高分辨率图像支持诊断和观察。,接近目标部位时操作性更强。,镇静与麻醉方式选择,内镜诊疗的镇静麻醉是指通过,应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药,等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的,疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感,，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。,静脉注射药物以轻度抑制,CNS,，以减轻患者的焦虑 及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。,原则要求,支气管镜患者方面,怎样获得患者的理想配合,以简明的语言描述操作程序,局部麻醉（利多卡因）,语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者,镇静药,全身麻醉,呼吸内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证,适应症,1,所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静麻醉的患者。,2,对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。,3,操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、,TBNA,等。,4,一般情况良好，,ASAI,或,级患者。,5,处于稳定状态的,ASA,或,级患者，可酌情在密切监测下实施。,禁忌症,1,有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。,2,ASA V,级的患者。,3,未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。,4,正在发生或未稳定的大咯血的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。,5,无陪同或监护人者。,6,有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。,镇静与麻醉注意事项,相对禁忌证,1,明确困难气道的患者如,张口障碍、颈颏颌部活动受限,、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。,2,严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。,3,有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。,注意事项,1,麻醉前评估,：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在,困难气道,、恶性高热易感；是否存在,未控制的高血压、心律失常和心力衰竭,等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有,阻塞性睡眠性呼吸暂停,(OSA),、急性上呼吸道感染、,鼻窦炎、肥胖、哮喘,、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。,2,患者知情告知,：应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。,镇静深度和麻醉的评估,定义,:,对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征,三个要素,安全的清醒镇静,抗焦虑,镇痛,麻醉性监护（,MAC),清醒镇静,局部麻醉,一、常用药物,利多卡因,（针剂、气雾剂、凝胶）,总量,8.2mg/Kg,（中枢神经,+,心血管反应）,达克罗宁胶浆,（粘膜用,1%,溶液，,1,次不超过,10ml,。喷雾用,0,5%,溶液，,1,次不超过,20ml,）,二、实施方法,雾化吸入,口含、漱口,滴入、喷洒,环甲膜穿刺,/,神经阻滞,边进边喷,双侧鼻腔,软腭,咽后壁,舌根,喉室周围,喉室,气管支气管粘膜,术前准备,表面麻醉能取代镇静吗？,不能,多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应,常规免用镇静药不合理,镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间,怎样获得患者的理想配合,以简明的语言描述操作程序,局部麻醉（利多卡因）,语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者,镇静药,全身麻醉,术前准备的理想目标,病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠,无插管、拔管应激反应,术中呼吸和循环功能稳定,无术中知晓,麻醉药、镇痛药的用量最小但有效,苏醒迅速而平稳,术后无痛，并发症少,医疗服务走向舒适化,咪达唑仑（力月西）的优势,药名,口服后达峰时间（,h,）,生物利用度（,%,）,与血浆蛋白结合率（,%,）,分布容积（,L,kg,-1,）,t,1/2,清除率（,ml,min,-1,）,地西泮,0.51.5,80100,97,1.1,2550,26,劳拉西泮,12,80100,94,0.9,1016,55,硝西泮,13,6090,86,2.5,2540,65,氟硝西泮,12,8090,80,5,2030,250,氯硝西泮,24,80100,50,3.2,2436,75,咪达唑仑,0.51,3040,98,0.81.6,23,400,推荐方案：,单次,0.03mg/Kg iv,，,2min,后重复给药,1mg,，问题,100,个）、所占比例、保存、处理水平有关,细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和,ALK,检测，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测,EGFR,等基因突变,如何防范出血？,术前凝血检查，认真评估,询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等）,仔细研读胸部,CT,，必要时行增强,CT,高血压,及肺动脉高压的控制,尽量在外周而非中央活检,避免在空洞部位,活检,不明性质的病变不盲目钳、刷检,术前术中用止血药：静脉和局部,冷生理盐水、,Adr,、保持抽吸,止血纱布填堵,最好备有封堵球囊,支气管动脉栓塞,报道的致死大咯血的原由,左主末端血管瘤,血管异常增粗,左主支气管低分化腺癌,介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检,取异物、冷冻、激光治疗、高频电刀治疗、氩等离子凝固、球囊扩张,发生大咯血的处理经验,第一时间建立人工气道，机械通气,静脉使用垂体后叶素及立止血,患侧卧位,镇静,球囊压迫止血,及时行肺叶切除,对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为,1,2,个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是,气道的填塞止血,。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。,病例,麻醉前进食指南,食物各类,禁食时间（小时）,清饮料,2,母乳,4,牛奶和配方奶,6,淀粉类固体食物,6,脂肪类固体食物,8,严重创伤、进食时间至受伤时间不足,6h,；消,化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、,腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃,排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎患者）,总结,不应出现患者,已经进行表面麻醉,后发现不能进行检查的特殊情况,不应出现支气管镜,已经进入患者体内,发现相关检查治疗设备、耗材、药品没有准备情况,不应出现,进行抢救时,发现抢救设备及药品找不到或不够用情况,不应出现患者做一次支气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜检查的,反面宣传员,术中术后注意事项,监测氧饱和度。,(B),吸氧使,SaO290,，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。,(B),利多卡因总量,8.2mg,kg(70kg,的患者，,2,的利多卡因用量,29m1),。,(B),行鼻部麻醉时，,2,利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。,B),经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。,(B,）,部分患者,(,肺功能损害和镇静后的患者,),在检查后仍需要持续吸氧一段时间。,(B),对于行,TBLB,的患者，应在活检,1,小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。,(B),应通过口头及书面形式告知已行,TBLB,的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。,(C),对于镇静后的患者，口头及书面建议在,24,小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。,(C),使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行,TBLB,的高危患者，当日应有人陪。,术后安全管理,离内镜中心标准,完全清醒 定向力恢复,步态稳健,无疼痛、恶心、呕吐等不适,呼吸循环稳定,无并发症,离内镜中心注意事项,术后,2,小时内有人陪护,有操作性操作或出血史继续卧床休息不少于,2,小时,术后,2,小时内忌饮食,有心肺功能中重度不全者继续行心电血氧监测,2,小时,普通患者术后当日不能骑车、驾车、从事高空作业,院感注意事项,安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装,所有参与辅助操作人员均应洗手或戴一次性手套,重点辅助设备不能交叉重复使用,主要辅助操作人员手套不能接触污染物品及体液,普通支气管镜时应备有足够纸巾以利于口腔分泌物的清理,原则上操作者及助手应穿一次性隔离衣,保证上次检查体液及血液污物应清理干净,主机面板应消毒，操作者不得接触操作按钮，开关由助手完成,由纤支镜检查引起感染的病原体,国外资料：,铜绿假单胞菌,结核分枝杆菌,粘质沙雷菌,鸟分枝杆菌和其他肺结核分支杆菌,SARS,、,HIV,、乙肝病毒、多重耐药结核杆菌等由于纤支镜的检查增加了感染的风险。,国内一组监测研究,检出微生物主要为：,铜绿假单胞菌,金葡菌,甲型溶血性链球菌,不动杆菌,奈瑟菌,生物膜中细菌生长方式与单个细菌的生长方式不同，生物膜会阻碍消毒剂和灭菌介质的穿透，导致灭菌的失败。,生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高,1000,倍。,生物膜覆盖下的细菌能逃脱高水平消毒和灭菌，致使消毒灭菌失败，引起交叉感染,去除方式：,-,仔细管腔外力刷洗,-,使用去生物膜清洗剂,支气管镜检查与咳嗽,支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽,咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突,/,大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时,避免触及气道壁,局部麻醉,语言麻醉,快速检查,镇咳药（阿片类）,镇静药,在标本有限的情况下的检测的优先度,分辨是否是恶性肿瘤,SCLC,还是,NSCLC,NSCLC,的病理亚型,为预测吉非替尼疗效进行的检测,EGFR,突变,Exons 19 and 21,Exons 18 and 20,HIGHEST PRIORITY,LOWEST PRIORITY,检查后,部分患者,(,肺功能损害和镇静后的患者,),在检查后仍需要持续吸氧一段时间。,(B),对于行,TBLB,的患者，应在活检,1,小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。,(B),应通过口头及书面形式告知已行,TBLB,的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。,(C),对于镇静后的患者，口头及书面建议在,24,小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。,(C),使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行,TBLB,的高危患者，当日应有人陪。,