高血压伴糖代谢异常的血压管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,仅供内部使用,医学审批完成前不得用于外部沟通,*,1,2,3,高血压伴糖代谢异常患者的血压管理,高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断,高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害,目,录,CONTENTS,1,2,3,高血压伴糖代谢异常患者的血压管理,高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断,高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害,目,录,CONTENTS,中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重,且,FPG+OGTT,筛查检出率较,FPG,更高,横断面研究，入选中国,8,个城市,10173,例高血压患者，其中,5322,例行,OGTT,另有研究显示,，通过,空腹血糖,(FPG),和负荷后,2h,血糖,(,2hPG,),检测中国门诊高血压,患者（,46,家医院，共纳入,4942,例患者）的糖尿病,患病率为,24,.,3,，其中有,34.7,为新诊断,病例。,对,5322,例门诊高血压患者行,OGTT,的结果显示，糖尿病的检测率提高,8.1%,，,IGR,提高,27.7%,，所有糖代谢异常患者的诊断率提高,35.8%,1.Hypertension Research(2014)37,8287,2.,BMJ Open，2013，3(11)：e003798,OGTT(,oral glucose tolerance test):,口服葡萄糖耐量试验,IGR,(impaired glucose regulation):,葡萄糖调节受损,高血压合并糖尿病人群的,心血管死亡风险,显著高于不合并糖尿病的高血压人群,Diabetes Care 1993;16(2):434-444,一项队列研究，共纳入,347,978,例,35-57,岁男性，其中,79,693,例为不合并糖尿病的高血压患者；,5,163,例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，这些糖尿病患者中有,2,090,例同时伴有高血压；随访,12,年。,旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响,一项为期,12,年的大型队列研究,N=347,978,男性,1,2,3,高血压伴糖代谢异常患者的血压管理,高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断,高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害,目,录,CONTENTS,ATTEND,研究显示：在,心内科，高血压患者合并糖尿病,患者比例高，且漏诊现象严重,既往确诊糖尿病,27.1%,新诊糖尿病,5.5%,心内科高血压患者（完成研究病例数,N=1304,）,糖尿病,32.6%,非糖尿病,67.4%,糖尿病,32.6%,非糖尿病,67.4%,在心内科，每,3,个高血压患者就有,1,个是高伴糖患者,每,6,个高伴糖患者，就有,1,个漏诊,ATTEND,研究报告,如何尽早发现糖代谢异常？,请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。,1,请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。,2,请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。,3,危险因素筛查,糖代谢异常的筛查手段和诊断标准,高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程,心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识,.,中华内科杂志,2012,51(7):574-578,建议心内科患者,符合下列任何条件之一,者,应行糖代谢异常筛检,危险因素筛查,年龄,45,岁,超重（腰围男性,85cm,、女性,80cm,或,BMI24kg/m,2,）,糖尿病家族史,妊娠糖尿病史,曾被诊为,IGR,（,IGT,或,IFG,）,心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识,.,中华内科杂志,2012,51(7):574-578,最新,ADA,糖尿病防治,指南,“,将,高血压、,血脂异常和,CVD,都列为糖尿病高危特征之一，因此,绝大多数心内科患者都具有至少一个糖尿病高危因素,IGR,(impaired glucose regulation):,葡萄糖调节受损,IFG(impaired fasting glucose):,空腹血糖受损,IGT(Impaired Glucose Tolerance):,糖耐量减低,糖代谢异常的筛查手段主要包括,糖代谢异常的筛查手段,空腹血糖,(,FPG):,建议以,FPG5,6mmol/L,作为心内科患者行,OGTT,检查的切点,随机血糖,：,以,随机血糖,7,8,mmol/L,作为,行,OGTT,检查的,切点,糖化,血红蛋白,(,HbAlC),建议,以,HbAlc5.7,作为心内科患者行,OGTT,筛查的切点,口服葡萄糖耐量试验,(,OGTT):,建议,合理利用简易,0GTT,，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段,心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识,.,中华内科杂志,2012,51(7):574-578,未诊断糖尿病的心内科门诊患者*，如伴有糖代谢异常高危因素,OGTT,筛查,OGTT,（,2 hPG,）,11.1mmol/L,或,FPG,7.0mmol/L,，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预,+,药物治疗,IFG,*：生活方式干预,IGT*,：生活方式干预，必要时药物治疗,空腹及复核后,2h,均正常，定期随访,择期复查血糖,若诊断为糖尿病：生活方式干预,+,药物治疗,若无糖尿病症状，需择期复查血糖,空腹血糖,/,随机血糖,/HbA1c,筛查,5.6mmol/LFPG 7.0mmol/L,或,7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L,或,HbA1c,5.7%,FPG,7.0mmol/L,或随机血糖,11.1mmol/L,，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预,+,药物治疗,若无糖尿病症状，需复查血糖,如有以下任一指标,是,否,图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验（,OGTT,），虚线示如莺条件所限，也可选择虚线流程初筛后再行,OGTT,，除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，,IFG,：空腹血糖受损，,6.1mmol/LFPG 7.0mmol/L,，且,2hPG7.8mmol/L,，,IGT,：糖耐量受损，,FPG7.8mmol/L,且,7.8mmol/L2hPG 11.1mmol/L,。,在,ASCVD,的高危人群,(,如肥胖、高血压或有糖,尿病家族史,),和患者，建议依据此流程直接进行血糖异常的筛查,高血压伴血糖代谢异常的筛查流程,糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志,2015,43(6):488-506,高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程,1,2,3,高血压伴糖代谢异常患者的血压管理,高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断,高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害,目,录,CONTENTS,糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略,生活方式干预,多重危险因素管理,抗栓,治疗,血脂,管理,血压控制,糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗，以最有效减少,ASCVD,风险。,中国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南,2015,多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的,改善糖代谢异常患者心血管风险,Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例,2,型糖尿病伴,MAU,患者，平均年龄55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。,随访月数,主要复合终点事件率（,%,）,常规治疗,综合强化治疗,RR,（,95%Cl,）,P,值,肾脏病变,视网膜,病变,常规治疗更好,综合强化治疗更好,自主神经病变,周围神经病变,常规治疗：遵循指南的治疗。,综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理,心血管死亡等终点事件,微血管终点事件,HR=0.47,P=0.01,指南明确指出：,高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血压管理,糖尿病患者血压控制的建议推荐,推荐,推荐类别,证据水平,糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险,I,A,血压降低是高血压伴糖尿病患者获益的根本,糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志,2015,43(6):488-506,控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件,Diabetes Care.2013 Feb;36(2):322-7,主要心血管事件*（,/1000,人年）,高血压发病,1,年后血压值（,mmHg,）,*包括心梗和出血、血栓性卒中,一项针对糖尿病患者早期控制血压对心血管结局的益处的,研究,入选,15,665,例成年糖尿病患者，符合新发高血压标准，平均随访,3.2,年,P=0.004,P0.0001,P=0.31,此研究结论提出：,高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压,“糖尿病患者新发高血压，,1,年内未能充分降压显著增加后续,3,年内主要心血管事件发生风险。,糖尿病患者积极控制新发高血压或能带来重要的短期临床获益。”,Diabetes Care.2013 Feb;36(2):322-7,然而在心内科，,高血压伴糖代谢异常患者,的血压达标率不容乐观,高伴糖患者血压达标率,内分泌科,vs.,心内科,血压达标值：高伴糖,130/80mmHg,N=607,N=434,血压达标率,ATTEND,研究报告,如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？,1,明确降压目标值,2,严格筛查,MAU,3,合理选择降压药物,ACCORD,研究：与标准治疗组相比，,强化治疗组卒中风险虽有下降，但并未显著降低主要复合终点,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.,结论：该研究不支持将收缩压降至,120,mmHg,以下,2011,年,Circulation,杂志发表,Meta,分析：,旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值,Bangalore S,et al.Circulation.2011 Jun 21;123(24):2799-810.Epub 2011 May 31.,研究者使用,PUBMED,EMBASE,和,CENTRAL,检索了,1965,年至,2010,年,10,月期间，在,2,型糖尿病患者或空腹血糖异常,/,糖耐量受损患者进行的降压治疗随机,临床试验,这些试验均入组,100,例以上的患者，,强化降压组收缩压控制在,135 mmHg,，标准降压组,140 mmHg,，对患者进行了,1,年以上的随访并评估了大血管和微血管,事件,共有,13,项,随机临床试验，包括,37736,例,患者符合纳入标准而进入该,Meta,分析,Meta,分析显示：糖尿病合并高血压患者,目标,SBP,为,130-135mmHg,最佳,强化降压组患者的,全因死亡率降低,10%,，,但主要归因于,130mmHg,SBP,135mmHg,2,型糖尿病,/,空腹血糖异常,/,糖耐量受损患者的,收缩压治疗目标控制在,130-135mmHg,是可以接受的。然而，对于更积极的目标,(,130mmHg),，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管,(,心、肾、视网膜,),事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加,将收缩压降低至,130 mmHg,以下,可以更为明显的降低卒中发生率，但,其他心血管事件未减少,，,不良反应事件发生率却显著增高,Bangalore S,et al.Circulation.2011 Jun 21;123(24):2799-810.Epub 2011 May 31.,2015AHA,刚公布的,ACCORDION,研究则显示，糖尿病患者目标血压为,120mmHg,以下更佳,Cushman WC,Evans GW,Cutler JA.American Heart Association 2015 Scientific Sessions;November 10,2015;Orlando,FL,SPRINT Research Group.The New England journal of medicine,2015.,糖尿病患者强化组,心血管风险,较标准组下降,9%,(P=0.037),9%,对,3957,例,ACCORD,受试者继续随访了,54,到,60,个月。,患者可从,强化降压,获益。（,HR=0.79,，,95%CI 0.650.96,）,“在强化降压方面，糖尿病人与非糖尿病人不应该被区别对待。”,美国芝加哥大学（,University of Chicago，Chicago，IL）,的,George Bakris,博士对,Medscape,的心脏在线评论,综合,SPRINT,和,ACCORDION,的研究结果，,120 mm Hg,降压目标同样适用于糖尿病患者人群,ACCORDION,结果与,SPRINT,结果形成了良好配合，,SBP,120 mm Hg,的降压目标同样适用于糖尿病患者人群。,Cushman WC,Evans GW,Cutler JA.American Heart Association 2015 Scientific Sessions;November 10,2015;Orlando,FL,SPRINT Research Group.The New England journal of medicine,2015.,共纳入,9,361,例根据排除标准筛选出的高血压患者，随机分为强化降压组与标准降压组，中位随访时间为,3.26,年。随访期间,ACCORD,试验强化降压组患者不再进行强化降压。,25%,强化组较标准组的,心血管事件,减少,25%,。,强化降压,组患者获益更大。（,HR=0.75,，,95%CI0.64-0.89,）,“综合,SPRINT,和,ACCORD,的研究结果以后，,120 mm Hg,降压目标同样适用于糖尿病患者人群。”,ACCORD,研究的首席科学家美国德克萨斯州,VA,医学中心（,VA Medical Center,，,Memphis,，,TN,）的,William C Cushman,博士评论,糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？,140,135,130,还是,120,？,需要更多的临床研究去探寻！,高伴糖患者需关注血压与,MAU,双达标,1,明确降压目标值,2,严格筛查,MAU,3,合理选择降压药物,微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子,84%,161%,心血管死亡风险,无微量白蛋白尿患者,微量白蛋白尿患者,蛋白尿患者,研究者对840例成年发作的糖尿病患者进行了12年随访，发现出现微量蛋白尿的患者与无微量白蛋白尿患者相比，心血管死亡的相对危险性是184，而蛋白尿患者心血管死亡的相对危险性是261，微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。,刘建.中华医学会肾脏病学分会学术年会专题讲座,2006,高血压伴糖尿病患者更易出现,MAU,单纯高血压患者,高血压伴糖尿病患者,10.7%,18.1%,P0.05,单纯高血压,vs.,高伴糖患者,在纳入的,2510,例在心内科确诊为高血压、或在内分泌科确诊为糖尿病的患者中，在进行病史采集及筛选后，进行,MAU,检测，结果如下：,研究观察表明：与单纯高血压患者相比，,高血压伴糖尿病患者更容易出现微量白蛋白尿。,ATTEND,研究报告,指南明确推荐,对糖尿病患者进行蛋白尿监测,中华糖尿病杂志,.2014.6(7):447-498,监测项目,初访,随访,每季度随访,年随访,体重,/,身高,腰围,血压,空腹,/,餐后血糖,糖化血红蛋白,尿常规,总胆固醇,/,高、低密度蛋脂蛋白胆固醇,/,甘油三酯,尿白蛋白,/,尿肌酐*,肌酐,/,血尿素氮,肝功能,促甲状腺激素,心电图,眼：视力及眼底,足：足背动脉搏动,神经病变的相关检查,临床监测方案,*条件允许的情况下进行,Oh SW et al.Int J Qual Health Care.2011 Aug;23(4)413-9.,接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，,预后也优于未接受蛋白尿检测的患者,接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。,*,ESDR,：,End-stage Renal Disease,，终末期肾病,监测指标：,UACR,（尿白蛋白与肌酐比值），,mg/g,2012,年,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,2013,年,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,血压目标值：一般人群为,140/90mmHg,；,伴,MAU,者为,130/80mmHg,尿微白蛋白达标值：,UACR,30mg/g,，,或,24h,尿蛋白排泄量,30mg,中华高血压杂志,.,2012;20(5):423-8,.,中华高血压杂志,.,2013;21(5):413-4.,UACR,：尿白蛋白与肌酐比值,中国专家共识指出：高血压伴糖尿病,合并,MAU,治疗应强调,BP/MAU,双达标,如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？,1,明确降压目标值,2,严格筛查,MAU,3,合理选择降压药物,指南同样指出：,高血压伴糖代谢异常患者,RAAS,抑制剂是优选,糖尿病患者血压控制的建议推荐,推荐,推荐类别,证据水平,选用,RAAS,抑制剂（,ACEI,或,ARB,）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时,I,A,糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志,2015,43(6):488-506,其他权威指南亦推荐将,ACEI/ARB,作为糖尿病患者,高血压和蛋白尿管理的首选用药之一,指南,时间,人群,起始药物选择,2015,糖尿病,ACEI/ARB,2013,糖尿病,ACEI/ARB,2013,糖尿病,ACEI/ARB,Diabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1)S1-S93.,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.,Hackam DG et al.Can J Cardiol.2013 May;29(5):528-42.,荟萃分析显示,ACEI/ARB,可显著降低,高,伴糖患者,心血管风险,Hao G et al.BMC Cardiovasc Disord.2014 Oct 25;14:148.,一项荟萃研究，包含,10,项,RCT,，共纳入,21871,例使用,ACEI/ARB,患者，评估伴高血压,2,型糖尿病患者服用,ACEI/ARB,对心梗、卒中、,CV,事件和全因死亡的影响。,ACEI/ARB,显著降低高血压伴糖尿病患者心血管风险,10%,HR(95%CI),0.90(0.82-0.98),荟萃分析显示,ACEI/ARB,可显著降低,高,伴糖患者,肾脏病事件发生,风险,Vejakama P et al.Diabetologia.2012 Mar;55(3):566-78.,ACEI/ARB,vs.CCB,终点事件,RR,（,95%CI,）,ESRD,0.25(0.07,0.96),血肌酐翻倍,0.23(0.09,0.57),一项系统综述和网络荟萃分析，包含,28,项,RCT,，共纳入,134912,例,2,糖尿病患者伴高血压患者，评估服用,ACEI/ARB,患者与服用其他降压药物和安慰剂的患者的肾脏事件发生风险。,ACEI/ARB,相比,CCB,显著降低,ESRD,和血肌酐翻倍风险,70%,以上,另有研究显示：,ARB/ACEI,可以,最大幅度减低新发糖尿病的发生,一项,系统性回顾，,纳入22,项临床研究，,48,个随机对照组，,143,153例入组时无糖尿病患者,主要研究终点是使用不同类型降压药物后新发糖尿病的发生情况,Lancet 2007;369:201207.,小结：高血压伴糖代谢异常患者的血压控制建议,推荐,推荐,类别,证据,水平,糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险,I,A,对糖尿病合并高血压患者实施个体化质量，合并症少或年轻患者血压目标,130/80mmHg,，老年、合并多重临床疾病患者血压目标,140/90mmHg,。,I,C,使用联合降压方案以达到血压控制的目的,I,A,选用,RAAS,抑制剂（,ACEI,或,ARB,）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时,I,A,糖尿病患者避免联合使用,RAAS,抑制剂,III,C,降压的意义,明确降压目标,合理选择,降压药物,糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志,2015,43(6):488-506,推荐联合降压,总 结,高血压伴糖代谢异常患者人群众多，导致长期心血管风险极高，应重视高血压患者糖代谢异常的筛查，早发现，早干预,多重心血管危险因素的综合干预可以改善高血压伴糖代谢异常患者心血管风险,降压是高血压伴糖代谢异常患者获益的根本，同时，指南明确推荐对糖尿病患者进行蛋白尿监测,ACEI/ARB,是高血压伴糖代谢异常患者高血压管理的首选用药,谢谢！,