ERAS和麻醉PPT培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ERAS和麻醉,提 纲,ERAS,的理念,ERAS,麻醉管理的同行共识,ERAS,麻醉管理中的几个细节问题,ERAS,的理念,对患者有益的损伤,医生控制下的损伤,选择性，序贯性,疼痛,应激,外科手术的本质,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,Fast-track cardiac surgery,1993,年,Verrier,等在华盛顿大学首先提出,革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化,缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率,体外循环“快通道”麻醉,一层窗户纸！,ERAS,一个崭新的理念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授,1997,年提出,ERAS,概念，被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet,教授,ERAS,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,ERAS,理念的核心,减少创伤及应激,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以,最小的生理干扰,完成外科手术治疗，从而,加速患者的术后康复,ERAS,的其他说法,Enhanced Recovery Pathways,Enhanced RecoveryProgramme,Fast Track Surgery,Fast Track Programs,Fast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS,:,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,ERAS,麻醉管理的同行共识,ERAS,在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功,多个领域已制定了相应的,ERAS,指南共识,促进术后康复的麻醉管理专家共识,专家组成员,执笔人：石学银、俞卫锋；,参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲,(,以姓氏笔画为序,),促进术后康复的麻醉管理专家共识,.,中华麻醉学杂志,.2015;35(2):141-148,ERAS,：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,ERAS,与麻醉,现代临床麻醉的核心理念,无痛 生理功能调控,关键：最小的干扰、最少的应激,精准的麻醉管理是,ERAS,的重要环节,ERAS,麻醉管理中的几个细节问题,问题,1,：,ERAS,的实施是不是必须引进达芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助手术，或者退而次之，开展腔镜手术？,临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤手术,ERAS,与传统处理的比较,Miller TE,et al.Anesth.118:1052-61,开腹手术，,ERAS,组患者,住院时间,较传统组明显缩短（,6d vs 7d,），腔镜手术,ERAS,组较传统组进一步缩短（,6d vs 4d,）。,ERAS,组,术后,VAS,最高分,、,5d,平均评分,较传统组均明显低，,术中及术后吗啡用量,明显减少。,手术径路和切口,建议：,腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。,就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口,。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。,切口长度应尽可能短,。,ASGBI,快速康复方案实施指南,中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,我们的理解,ERAS,并不等同于微创外科,；,ERAS,理念适合各种术式患者的围术期管理，但联合微创外科，,ERAS,能获得更好的临床预后,。,问题,2,：,ERAS,的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？,麻醉的要素,(AAAA),记忆缺失,/,催眠,（,A,mnesia/hypnosis,）,痛觉丧失,（,A,nalgesia,）,运动不能,（,A,kinesia,）,自主反射抑制,（,A,utonomic reflex control,）,无痛,肌肉松弛,抑制应激,无意识,麻 醉 方 式,全身麻醉 硬膜外麻醉,Mechanism,Benefits,Limitation,全麻不全，局麻不局,吸入或静脉麻醉药,镇静,镇,痛药,镇痛,肌,松药,肌松,阻滞感觉运动神经,镇痛和肌,松,阻滞交感神经通路,抑制应激,满意的镇静镇痛和肌松作用,产生有效的镇痛和肌松作用,抑制手术引起的应激反应,不能有效控制应激反应,药物复合造成的副作用,镇静镇痛不,全,迷,走反射亢进或牵拉反应明显,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。,神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。,术后持续使用,24-48h,的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。,局麻技术,如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,我们的经验,早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻药，除全麻诱导时给予阿片药外，基本不再应用阿片药,；,现在，,我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉,，改变的原因,1,、,手术相关的创伤变得越来越小,；,2,、右美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉；,3,、强调,手术切口的局部麻醉药浸润,。,Yu N,et al.BMC Anesthesiology 2014;14:121.,问题,3,：,ERAS,患者术中的应激反应是如何调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？,心电图,血压,心率,脉搏血氧饱和度,呼气末二氧化碳分压,体温,麻醉监测管理,常规监测,作用,：,最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复,监测方式,：,吸入麻醉,监测呼吸末麻醉药浓度,；静脉麻醉,采用脑电双频指数,(BIS),监测麻醉深度,麻醉深度监测,促进术后康复的麻醉管理专家共识,.,中华麻醉学杂志,.2015;35(2):141-148,术中应激反应监测的现状,减少或抑制患者过度的应激反应是,ERAS,管理的核心环节,；,目前有少量研究观察了手术应激指数（,Surgical Stress Index,SSI,）、手术脉搏指数（,Surgical Pleth Index,SPI,）等在术中应激水平监测中的应用,；,术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法,。,Park JH,et al.,Anesthesiology.,2015;122(6):1280-7.,Bergmann I,et al.,Br J Anaesth.,2013;110(4):622-8.,我们的经验,镇静深度：采用,脑电双频谱指数（,Bispectral Index,BIS,）、,Narcotrend,指数、熵指数（,Entropy,）以及听觉诱发电位指数（,Auditory Evoked Potential Index,aepEX,）,，,术中,BIS,值维持在,45,60,的水平,；,应激水平：右美,+,，麻醉后,患者的心率、血压低于清醒水平,；,早期发现并处理,其它应激源如：,贫血、腔镜或机器人手术时的二氧化碳蓄积,等,，可以明显的减轻应激反应，维持稳定的血流动力学,。,问题,4,：,ERAS,患者的液体治疗是如何进行的？在不进行复杂的血流动力学监测的情况下，如何控制术中的液体输注？,为什么输液,输什么液体,输多少液体,怎样输液体,Why?,围术期液体治疗,围术期液体管理的理念,改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量,。,维,持液体平衡，避免过量补充的后果。,可加入适当人工胶体。,根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向）,尽量少用或者不用输血。,自主口服优于静脉补液。,美国麻醉医师学会推荐术前,2h,可饮用清澈液体,ASA,术前禁食指南（,2011,版）,空腹建议摘要,术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。,克利夫兰特邀述评：术前碳水化合物负荷,商品名：素乾（食字号产品）,通用名：麦芽糊精果糖饮品,保质期：,12,个月,规 格：,200 mL/,瓶,配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、,柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、,三氯蔗糖、食品用香精,素 乾,多权威指南推荐,术前,2,小时饮用碳水化合物的清液可以,减弱术后胰岛素抵抗,减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。,缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑,缩短住院时间，加速患者康复。,（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）,素乾：,手术前,10,小时服用,4,瓶（,200 mL4,）,手术麻醉前,2,小时,2,瓶（,200 mL2,）,术中液体的控制,指南中术中体液控制的流程,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术中液体管理的理念,目标靶向液体治疗（,Goal directed Fluid Therapy,GDFT,）以及补液试验,；,最新的研究也发现对于脓毒症的患者,GDFT,不能改善患者,90,天时的预后,；,如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难题,?,ARISE Investigators,and,ANZICS Clinical Trials Group,.,N Engl J Med.2015;372:1301-11,术中液体管理：我们的经验,液体治疗方案：,入室前,2h,，病房给予,5%,葡萄糖,400ml,口服,麻醉诱导前我们一般给予,5ml/Kg,的平衡盐溶液，诱导后给予,6%130/0.4,的羟乙基淀粉溶液,6,8ml/Kg,快速静滴（,30min,内）,术中维持一般,2,4ml/Kg/h,的平衡盐溶液,；,输液目标：,心率在,60,次,/,分左右、,MAP,不低于,60mmHg,、脉压差不低于,30mmHg,；,补液实验；,按需给予,小剂量心血管活性药,；,酌情给予小剂量利尿剂,。,问题,5,：,ERAS,患者术后镇痛是如何实施的？是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？,8,成患者术后经历中,-,重度疼痛,Anesth Analg 2003;97:53440.,对,250,名手术患者的研究发现：,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,术后疼痛治疗不足的主要原因,1,理念落后,2,缺少组织,3,管理不足,个体化镇痛,（应根据手术类型和患者情况选择,）,Am Surg.2014 Mar;80(3):219-28.,Br J Anaesth.2013 Jan;110(1):87-95.,多模式的策略,不同手术类型,患者个体需求,合理的镇痛方案,部位、大小、疼痛强度,年龄、性别、基础疾病,Procedure-specific,Multimodal strategy,Individual requirement,Appropriate regimen,兼顾疗效与不良反应,多种药物和方法联合,围术期急性镇痛方案设计原则,有效的术后镇痛效果,运动痛评估,静息痛评估,镇痛相关不良反应发生率最低,镇痛方案设计促进术后快速康复（,ERAS,）,应重视患者的伴随疾患,术后镇痛方案设计,外科切口痛控制,内脏痛控制,炎性痛控制,手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征,外科切口痛的控制,基于腔镜的微创外科手术,局麻药物浸润镇痛,成人,0.5%,0.75%,罗哌卡因,2,3 ml/,每个入口；儿童,0.2%,罗哌卡因,2,3ml/,每个入口,外科创伤应激下，血液中,糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应,神经外科开颅手术,局麻药物浸润,-0.2%0.5%,罗哌卡因,1020ml,开胸、开腹、四肢手术,开胸手术：,PCEA,，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，,PCIA,开腹手术：,PCEA,，,TAP,，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），,PCIA,四肢手术：,关节置换,-,病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），,PCIA,非关节手术,-,局麻药物浸润镇痛，,0.2-0.5%,罗哌卡因,1020ml,，,PCIA,内脏痛的控制,外周组织,CNS,炎症,IL-6,IL-1,IL-1,PGE,2,脊髓丘脑束,VR1,Na,+,channels,Glu,SP,(+),+,+,+,Glycine,-,x,COX-2,PGE,2,COX-2,“Afferent Barrage”,opiates,(-),1.Anesthesiology 2006;104:403.2.,Anesthesiology 2007;106:436.,手术创伤导致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化,中枢敏化是预防镇痛理念的基础,炎性痛的控制,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案,应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞,除有禁忌，患者,应持续应用选择性,COX-2,抑制剂,(COXIB),、非甾体抗炎药,(,NSAID),或对乙酰氨基酚治疗,采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险,药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012,年美国麻醉学会,急性疼痛管理指南,推荐多模式镇痛,2012,年美国,ASA,指南最新建议：,应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-73,我们的经验,有效镇痛，个体化镇痛是,ERAS,术中镇痛的核心理念,；,多模式镇痛是最常用的方式,；,对于疼痛剧烈的患者，可考虑应用强阿片药,。,ERAS,：众多围术期处理措施的综合优化,术中,措施,Can Urol Assoc J,2011;5(5):342-8,术后,措施,术前,措施,团队合作,=,成功,Cooperation=Success,医生,Physicians,护士,Nurses,病人,Patients,管理人员,Administration,谢 谢,