二零一八中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读培训课件.ppt

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录框架,一、,重症领域镇痛镇静指南发展历程,二、,新版指南更新内容解读,01,重症领域镇痛镇静指南发展历程,国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况,国内,2006,版,（首版）,德国,2015,版,（,DAS-Guideline,）,国内,2018,版,（第二版）,美国,2013,版,（,IPAD),02,新版指南更新内容解读,前言,自身严重疾病的影响,环境因素,隐匿性疼痛,对未来命运的忧虑,患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，造成睡眠剥夺；邻床患者的抢救或去世等,气管插管及其他各种插管，长时间卧床,ICU,患者处于,强烈的应激环境,之中,胃管,气管插管,导尿管,右股动脉置管,右锁骨下静脉置管,血透管,呼吸机,注射泵,输液泵,IABP,心电监护,CRRT,机,亚低温治疗仪,The condition of ICU patients,ICU,病人状态,前言,没有比,ICU,更恐怖的地方了,!,下辈子打死也不去,ICU,！,镇痛和镇静应作为,ICU,患者的常规治疗,前言,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,（,2018,版）,一、概述,二、疼痛的评估治疗与监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,四、谵妄及其防治,五、镇痛镇静的并发症,六、镇痛镇静实施流程,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,（,2018,版）,一、概述,二、疼痛的评估治疗与监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,四、谵妄及其防治,五、镇痛镇静的并发症,六、镇痛镇静实施流程,一、概述：问题,1-3,，推荐意见,1-5,问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？,推荐意见 1：,推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。,同,2006,版推荐意见,1,问题 2：需要尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？,推荐意见 2：,需尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。,同,2006,版推荐意见,2,推荐意见 3：,推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。,同,2006,版推荐意见,9,推荐意见 4：,建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。,更新，与,2006,版,推荐意见,7,有关,问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？,推荐意见 5：,推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力,（BPS）。,更新，,2006,版,无推荐意见,一、概述,一、概述,问题,1,：,镇痛和镇静是否应作为,ICU,治疗的重要组成部分？,1,：,推荐意见,推荐镇痛、镇静作为,ICU,治疗的重要组成部分（,BPS,）。,本指南中，镇痛镇静治疗特指应用,药物手段,减轻,/,解除患者的,疼痛,、,焦虑,及,躁动。,一、概述,消除或,减轻,患者的,疼痛,及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；,帮助和改善患者睡眠，,诱导遗忘,，减少或消除患者对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆；,减轻,或消除患者,焦虑、躁动甚至谵妄,，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；,减轻器官,应激,负荷,，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。,镇痛和镇静,治疗的,目的和意义,一、概述,问题,2,：,需要尽可能祛除,ICU,中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗,？,2,：,推荐意见,需尽可能,祛除,ICU,中导致疼痛、焦虑和躁动的,诱因,（,BPS,）。,3,：,推荐意见,推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，,保护,患者,睡眠周期,（强推荐，中级证据质量）。,4,：,推荐意见,建议在可能导致疼痛的操作前，,预先使用止痛药,或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。,问题,3,：,实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？,一、概述,5,：,推荐意见,推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。,对于血流动力学不稳定的患者,，需要评估导致血流动力学不稳定的,病因,，选择,对循环影响相对小,的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时,积极处理循环问题,。,对于肝肾功能不全的患者，,需要积极评估肝肾功能，并选择,合适的药物,及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。,对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，,需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能,减少患者过强的自主呼吸驱动,、减少对肺组织的牵张损伤。,在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的,个体化治疗方案,，达到,最小的不良反应,和,最佳的疗效,。,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,（,2018,版）,一、概述,二、疼痛的评估治疗与监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,四、谵妄及其防治,五、镇痛镇静的并发症,六、镇痛镇静实施流程,二、疼痛的评估、治疗与监测：,问题：4-9，推荐意见6-11,问题 4：ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？,推荐意见 6：,推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。,（同旧版推荐意见,11,）,问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？,推荐意见 7：,建议对于能自主表达的患者应用NRS 评分,（同旧版推荐意见,12,）,，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推荐，中级证据质量）。,（旧版,推荐意见,13,的更新）,问题 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？,推荐意见 8：,推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。,（旧版,推荐意见,3,的基础上更新）,二、疼痛的评估治疗与监测,二、疼痛的评估、治疗与监测：,问题：4-9，推荐意见6-11,问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？,推荐意见 9：,ICU 患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。,（旧版推荐意见,19,、,20,、,21,、,22,的概括）,问题 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？,推荐意见 10：,建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。,（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）,问题 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？,推荐意见 11：,推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。,（同旧版推荐意见,22,）,二、疼痛的评估治疗与监测,二、疼痛的评估治疗与监测,问题,4,：,ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？,The impact of pain assessment on critically ill patients outcomes:a systematic review J.Biomed Res Int,2015,2015:503830.,Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit:a post Hoc analysis of the DOLOREA study J.Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.,Analgesic administration,pain intensity,and patient satisfaction in cardiac surgical patients J.Am J Crit Care,1995,4(6):435-442.,Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit J.J Clin Monitor,2006,34(6):1691-1699.,How to implement monitoring tools for sedation,pain and delirium in the intensive care unit:an experimental cohort study J.Intensive Care Med,2012,38(12):1974-1981.,Georgiou 等,1,的系统综述指出，对患,者定时进行疼痛评估,，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以,减少镇痛药物的使用剂量,。,部分文献表明，常规的疼痛评估有助于,缩短 ICU 住院时间,2-3,、,机械通气时间,2,，并,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,4,，有助于,降低病死率,5,6,：,推荐意见,推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。,问题,5,：,关于疼痛评估的方法应如何选择？,7,：,推荐意见,建议对于能自主表达的患者应用 NRS 评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推荐，中级证据质量）。,能自主表达的患者,目前较常应用的方法是,NRS 评分,Rahu 等,1,-,2,的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS 评分具有较好的疼痛评价效果。,1.Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill,intubated adults J.Am J Crit Care,2015,24(6):514-523,2.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit J.Crit Care Med,2013,41(1):263-306.,二、疼痛的评估治疗与监测,不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者,，,BPS,和,CPOT,两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者没有显著统计学差异,1,1.Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report J.Crit Care,2014,18(5):R160,二、疼痛的评估治疗与监测,指标,0,分,1,分,2,分,1,面部表情,放松、中性表情,表情紧张,脸部扭曲、痛苦,2 身体活动,没有活动,防卫活动,躁动不安,3,（插管患者）,呼吸机顺应性,耐受呼吸机或活动,咳嗽但耐受,人机对抗,（拔管患者）,发声,正常音调交谈或不出声,叹息、呻吟,叫喊、哭泣,4 肌肉紧张度,放松,紧张、僵硬,非常紧张或僵硬,疼痛评估-,重症监护疼痛观察工具（,CPOT,）,Critical care pain observation tool,注：,CPOT,3,分有意义。,我科在用,问题,6,：,镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础,?,8,：,推荐意见,推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。,大部分患者烦躁的首要原因是,疼痛和不适感,，故镇痛应作为镇静的基础,1,。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率,2,，减少气管插管时间,3,及缩短住院时间。,1.Pain management principles in the critically ill J.Chest,2009,135(4):1075-1086,2.Sedation during mechanical ventilation:a trial of benzodiazepine and opiate in combination J.Crit Care Med,2006,34(5):1395-1401.,3.Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen:A centre randomised,cross-over,open-label study in the Netherlands J.Intensive Care Med,2009,35(2):291-298.,二、疼痛的评估治疗与监测,问题,7,：,常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？,9,：,推荐意见,ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。,二、疼痛的评估治疗与监测,阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是 ICU 患者疼痛管理中的基本药物,1-3,1.Pain management principles in the critically ill J.Chest,2009,135(4):1075-1086,2.Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients:a randomized controlled feasibility study J.Intensive Care Med,2016,42(2):183-191.,3.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a pilot study J.Can J Anaesth,2004,51(5):494-499.,二、疼痛的评估治疗与监测,药物,安全范围,镇痛强度,起效时间,维持时间,分布容积（L/kg）,消除半衰期,瑞芬太尼,33000,100-200,30s,5-10min,0.2-0.4,9.1min,舒芬太尼,26716,1000,1-3min,30min,2.9,784min,芬太尼,277,100-200,1-2min,30min,4.0,219min,吗啡,70-90,1,15-30min,240-300min,3.2,177min,布托啡诺,45,4-8,3-5min,3-5h,50,4-6h,常见药物药代动力学,3-8,1.,王书林,.,应用舒芬太尼联合丙泊酚为,ICU,机械通气患者进行镇痛镇静的效果观察,J.,当代医药论丛,2014,13(12):171-172.,2.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a pilot study J.Can J Anaesth,2004,51(5):494-499.,3.Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States:springer;2008.,4.Wax PM,Becker CE,Curry SC.Unexpected“gas”casualties in Moscow:A medical toxicology perspective.ANN EMERG MED.2003;41(5):700-5.,5.,佘守章,.,新型阿片类药物在患者自控镇痛治疗中的研究进展,.,广东医学,.2005 2005-10-25(10):29-31.6.Scholz DJ,Steinfath M,Schulz M.Clinical Pharmacokinetics of Alfentanil,Fentanyl and Sufentanil.CLIN PHARMACOKINET.1996 1996-10-01;31(4):275-92.,7.,张兴,安,秦再,生,屠伟,峰.,静脉麻醉理论与实,践.,广,东:,广东科技出版,社;2015.601 p.,8.,WIN.布托啡诺说明书.2014 2014-07-25:1.,问题,8,：,镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？,10,：,推荐意见,建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。,二、疼痛的评估治疗与监测,对于非神经性疼痛：,近年来逐渐有研究表明氯胺酮,1,-,3,、非甾体类抗炎药,4-6,、奈福泮,7-8,和加巴喷丁,9,等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛,1,0,。,对神经性疼痛：,加巴喷丁,1,1-,1,2,和卡马西平,1,3,具有较好的镇痛作用。,1.The effect of a single intravenous dose of metamizol 2 g,ketorolac 30 mg and propacetamol 1 g on haemodynamic parameters and postoperative pain after heart surgery J.Eur J Anaesthesiol,2000,17(2):85-90.,2.Assessment of recovery,dreaming,hemodynamics,and satisfaction in postcardiac surgery patients receiving supplementary propofol sedation with S(+)-ketamine J.Minerva Anestesiol,2009,75(6):363-373.,3.The role of a low-dose ketamine-midazolam regimen in the management of severe painful crisis in patients with sickle cell disease J.J Pain Symptom Manag,2014,47(2):334-340.,4.Effects of fentanyl and S(+)-ketamine on cerebral hemodynamics,gastrointestinal motility,and need of vasopressors in patients with intracranial pathologies:a pilot study J.J Neurosurg Anesthesiol,2007,19(4):257-262.,5.,A comparative study of intravenous paracetamol and fentanyl for pain management in ICU J.Iran J Pharm Res,2013,12(1):193-198.,6.,Intravenous acetaminophen as an adjunct analgesic in cardiac surgery reduces opioid consumption but not opioid-related adverse effects:a randomized controlled trial J.J Cardiothorac Vasc Anesth,2016,4(30):997-1004.,7.,Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting J.J Cardiothorac Vasc Anesth,2005,3(19):306-309.,8.,Analgesic efcacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill patients J.Br J Anaesth,2011,106(3):336-343.,9.,The analgesic efficacy and safety of nefopam in patient-controlled analgesia after cardiac surgery:A randomized,double-blind,prospective study J.J Int Med Res,2014,42(3):684-692.,10.,Gabapentin may relieve post-coronary artery bypass graft pain:A double blind randomized clinical trial J.Iran Cardiovasc Res J,2012,5(3):79-82.,11.,Comparison of morphine/droperidol and tramadol/droperidol mixture for patient controlled analgesia(PCA)after cardiac surgery:A prospective,randomised,double-blind study J.Acute Pain,2002,4(2):65-69.,12,Gabapentin for the treatment of pain in Guillain-Barr syndrome:A double-blinded,placebo-controlled,crossover study J.Anesth Analg,2002,95(6):1719-1723.,13.,The comparative evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain management in Guillain-Barr syndrome patients in the intensive care unit J.Anesth Analg,2005,101(1):220-225.,14.,Carbamezapine for pain management in Guillain-Barre syndrome patients in the intensive care unit J.Crit Care Med,2000,28(3):655-658.,问题,9,：,实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？,11,：,推荐意见,推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。,二、疼痛的评估治疗与监测,镇痛效果评估的方法及预期目标,对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者,：,应用 BPS 评分或 CPOT 评分，,其目标值分别为 BPS5 分和 CPOT3 分。,对于能自主表达的患者,：,应用 NRS 评分,，,其目标值为 4 分；,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,（,2018,版）,一、概述,二、疼痛的评估治疗与监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,四、谵妄及其防治,五、镇痛镇静的并发症,六、镇痛镇静实施流程,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：,问题,:10-14,，推荐意见,12-18,问题 10：ICU 患者镇静的深度应如何选择？,推荐意见 12：,建议 ICU 患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。,（旧版推荐意见,14,、,18,的更新，提出目标指导的镇静）,问题 11：ICU 患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？,推荐意见 13：,应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。,（旧版推荐意见,28“,实施每日唤醒计划,“,的修订）,问题 12：ICU 患者镇静药物应如何选择？,推荐意见 14：,苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。,（旧版推荐意见,24,、,25,、,26,的概括）,右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和 ICU 住院时间（弱推荐，低级证据质量）。,（更新，旧版有提及，但未做推荐）,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：,问题,:10-14,，推荐意见,12-18,问题 13：ICU 患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？,推荐意见 15：,所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。,（同旧版推荐意见,32,部分）,推荐意见 16：,对于重度 ARDS 早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。,（更新，旧版无）,问题 14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？,推荐意见 17：,推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS 和 SAS 评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。,（旧版推荐意见,15,的更新）,推荐意见 18：,对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。,（旧版推荐意见,16,的更新）,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,问题,1 0,：,ICU 患者镇静的深度应如何选择？,12,：,推荐意见,建议 ICU 患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。,目标指导的镇静策略,：,ICU,患者根据器官功能状态，个体化确立镇静程度的目标，并根据目标连续评估、随时调整治疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。,在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，调节镇静药物剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化,。,处于应激急性期，器官功能不稳定的患者,：,（,1,）机械通气人机严重不协调者；,（,2,）,ARDS,早期短疗程神经,-,肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；,（,3,）严重颅脑损伤有颅高压者；,（,4,）癫痫持续状态；,（,5,）外科需严格制动者；,（,6,）任何需要应用神经,-,肌肉阻滞剂治疗的情况,应给予较深镇静以保护器官功能,器官功能相对稳定，恢复期的患者,应给予浅镇静以减少机械通气时间和住,ICU,时间,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,问题,1 1,：,ICU 患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？,13,：,推荐意见,应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。,每日镇静中断（,daily sedation interruption,，,DSI,）,：,指的是在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。,具体标准为满足以下 4 项中的 3 项：,遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾,。,DSI 的目的：,是,限制镇静药物的过量使用,，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以,减少其体内的镇静药物蓄积,，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,问题,1 2,：,ICU 患者镇静药物应如何选择？,14,：,推荐意见,苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。,右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和 ICU 住院时间（弱推荐，低级证据质量）。,常用镇静药物特点,镇痛,Analgesia,镇静,Sedation,阿片类,药物,非阿片类药物,咪达唑仑,丙泊酚,右美,托咪定,吗啡,芬太尼,瑞芬太尼,舒芬太尼,布托啡诺,地佐辛,氯胺酮,非甾体类抗炎药,奈福泮,加巴喷丁,药物干预,Pharmacologic Interventions,问题,1 3,：,ICU 患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？,15,：,推荐意见,所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,16,：,推荐意见,对于重度 ARDS 早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。,神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用,，主要应用在某些特定的危重疾病状态，如：重度 ARDS 早期、哮喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。,问题,1 4,：,实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？,17,：,推荐意见,推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS 和 SAS 评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,18,：,推荐意见,对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。,临床常用的镇静评分法,主观镇静评分法,：,Richmond 躁动-镇静评分（RASS）,Ramsay 镇静-躁动评分（SAS）,客观评估方法：,脑电双频指数（BIS）,肌肉活动评分法（MAAS）等,目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。,R,ASS-2 1 分,SAS 34 分,浅镇静时,R,ASS-,3,-4,分,SAS,2,分,较深镇静时,R,ASS,-5,分,SAS,1,分,合并应用神经-肌肉阻滞剂时,镇静评估-,RASS评分,Richmond,Agitation-Sedation,scale,评分,命名,描述,+4,攻击性,明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险,+3,非常躁动,拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为,+2,躁动,频繁的无目的动作或人机对抗,+1,不安,焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩,0,警觉但安静,-,-1,嗜睡,不完全警觉，但对呼唤有超过,10,秒持续清醒，能凝视,-2,轻度镇静,对呼唤有短暂（少于,10,秒）清醒，伴眨眼,-3,中度镇静,对呼唤有一些活动（但无眨眼）,-4,深度镇静,对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动,-5,不易觉醒,对呼唤或躯体刺激无反应,声音,刺激,躯体,刺激,单纯,观察,镇静不足,浅镇静,深镇静,中度镇静,我科在用,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,（,2018,版）,一、概述,二、疼痛的评估治疗与监测,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测,四、谵妄及其防治,五、镇痛镇静的并发症,六、镇痛镇静实施流程,四、谵妄及其防治,四、谵妄及其防治：,问题,:15-18,，推荐意见,19-23,问题 15：谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素吗？,推荐意见 19：,谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现 ICU 患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。,旧版推荐意见,8,的更新,问题 16：谵妄的相关危险因素包括哪些？,问题 17：哪些 ICU 患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？,推荐意见 20：,建议对于 RASS 评分-2 分，且具有谵妄相关危险因素的 ICU 患者应常规进行谵妄评估。建议使用 CAM-ICU 或 ICDSC 作为ICU 患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。,旧版推荐意见,17,的更新,问题 18：如何预防 ICU 谵妄？,推荐意见 21：,推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少 ICU 患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。,更新，旧版无,推荐意见 22：,右美托咪定可以减少 ICU 谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。,更新，旧版无,推荐意见 23：,不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。,旧版推荐意见,30“,躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物,”,的修订,问题,1 5,：,谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素吗？,19,：,推荐意见,谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现 ICU 患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。,四、谵妄及其防治,近年来的研究表明老年谵妄患者的,住院时间明显延长，每日住院费用及病死率,均显著增加,1-4,。,关于谵妄对,ICU,患者的影响共筛选出,10,项队列研究，进行荟萃分析后同样发现谵妄可显著增加,ICU,患者的病死率，延长,ICU,住院时间。,1.Delirium prevention program in the surgical intensive care unit improved the outcomes of older adults J.J Surg Res,2014,190(1):280-288.,2.Ely EW,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit J.JAMA,2004,291(14):1753-1762.,3.van den Boogaard M,Peters SA,van der Hoeven JG,et al.The impact of delirium on the prediction of in-hospital mortality in intensive care patients J.Crit Care,2010