心衰心力衰竭的现代治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心力衰竭的流行病学,发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似,全球约,15002000,万人,美国约有心力衰竭患者,500,万人,英国约有,60,万人,我国心衰患病率约为,0.9%,，推算我国目前成年人中约有,400,万心衰患者,中国心力衰竭流行病学,患病率,0.9%,，推算我国目前成年人中约,400,万心衰患者,男,0.7%,、女,1.0%,；女性高于男性（,p0.05,），,可能与女性风心病较多有关,随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升,城市农村，北方南方，,与我国冠心病和高血压的地区分布一致,冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,1.中华心血管病杂志 2007;35(12):1076-95.,2.顾东风等.中华心血管病杂志 2003;31(1):3-6.,CAD,Hyp,CM,Valv,LVD,Remodeling,Low EF,Arrhythmias,Death,Pump Failure,CHF,Symptoms,Non Cardiac,Factors,Heart Failure Pathophysiology,Myocardial injury,Fall in LV Performance,Activation of,RAAS,SNS,ET,and others,Myocardial toxicity,Morbidity and mortality,Remodeling and,progressive,worsening,of LV function,Heart failure symptom,ANP,BNP,-,+,Peripheral vasoconstriction,Hemodynamic alterations,2008 AHA心力衰竭预防共识,心力衰竭的主要危险因素,年龄、男性,：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关,高血压、左室肥厚,：,高血压患者的心衰发生风险增加,23,倍,心肌梗死,：心肌梗死患者的心衰发生风险增加,23,倍,糖尿病,：,糖尿病患者的心衰发生风险增加,25,倍,心脏瓣膜疾病,：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍,肥胖,：肥胖通过多途径诱发心衰,Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008 AHA心衰预防共识),2008 AHA心力衰竭预防共识,心力衰竭次要临床危险因素,吸烟,：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应,血脂代谢异常,：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关,慢性肾脏疾病,：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关,蛋白尿,：微量白蛋白尿,(,尿白蛋白与肌酐比值为,2,mg/mmol),使心衰住院风险增加,3,倍,Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识),2008 AHA心力衰竭预防共识,心力衰竭次要临床危险因素,利钠肽,：与心衰风险增加显著相关,贫血,：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标,心率增加,：心率每增加,10,次,/,分钟使心衰发生几率增加,10%15%,静坐生活方式,：与心衰风险增加显著相关,Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识),心力衰竭预后,过去,40,年，心衰导致的死亡增加,6,倍,(,AHA 2005),心力衰竭患者死亡率高,，有临床症状的患者,5,年生存率与恶性肿瘤相仿,(2007,年中国心力衰竭诊治指南,),25%,新发心力衰竭患者在,1,年内死亡,(,ESC 1999),心力衰竭反复入院治疗很常见，,超过,50%,患者半年内即再入院治疗,(,Krumholz,et al.1997,Vinson et al.1990,Burns et al.1997),心力衰竭的,生存率,严重心力衰竭患者,1,年死亡率近,50,心力衰竭的死亡原因,心力衰竭的恶化,心律失常，主要为室性心律失常,4050,死于猝死,5年：男性：25%；女性：38%,10年：男性：11%；女性：21%,Framinghan,研究,心力衰竭,发生发展的基本机制-心肌重构,心肌重构特征：,病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达,心肌细胞的凋亡与坏死,心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加,心,室形状的改变,(,横径增加呈球状,),心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,Levels,Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.,去甲肾上腺素,(pg/mL),NL,HF,血浆肾素,(ng/mL/h),15,12,9,6,3,0,NL,HF,加压素,(pg/mL),12,6,4,2,0,NL,HF,心利钠肽,(pg/mL),300,250,200,150,100,50,0,NL,HF,内皮素,-1,(pg/mL),8,6,4,2,0,NL,HF,600,500,400,300,200,100,0,心力衰竭神经内分泌激活,心衰发生与发展的四个阶段,从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为,A,、,B,、,C,、,D,四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于,NYHA,的心功能分级，是两种不同的概念,阶段,A,：,Pre-Heart Failure,阶段,B:Pre-Clinical Heart Failure,阶段,C:Clinical Heart Failure,阶段,D:,难治性终末期心衰阶段,ACC/AHA 心衰分期,A期,有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,B期,有结构性心脏疾病但无心衰症状,C期,有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,D期,顽固性心衰需特殊治疗,心力衰竭治疗模式的转变,强调早期干预危险因素预防心衰发生,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82(ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南),根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD,四期，从而提供了从,AB,期的“防”到,CD,期的“治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生,NYHA 心功能分级,ACC/AHA 心衰分期,A期,有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,I 级,有心脏病，无明显活动受限,B期,有结构性心脏疾病但无心衰症状,II 级,一般体力活动出现心衰症状,C期,有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,III级,轻微活动即出现心衰症状,IV级,静息时仍有心衰症状,D期,顽固性心衰需特殊治疗,ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别,Shocken DD,et al.,Circulation,2008;117:000-000,JAMA 2002;287(7):890-897,New Approach to the classification of the Heart Failure,Stage Patient Description,High risk for,Hypertension,developing heart,CAD,failure(HF),Diabetes mellitus/metabolic syndrome/obesity,Family history of cardiomyopathy,Asymptomatic HF,Previous MI,LV systolic dysfunction,Asymptomatic valvular disease,Symptomatic HF,Known structural hear disease,Shortness of breath and fatigue,Reduced exercise tolerance,Refractory,Marked symptoms at rest despite maximal medical,end-stage HF,therapy(eg.those who are recurrently hospitalized,or cannot be safely discharged from the hospital,without specialized interventions),A,B,C,D,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement):,Relieve congestion,improve LV emptying,Diuretics Inotropes,Vasodilators Resynchronization,Progression(structural improvement):,Slow LV remodeling,ACE inhibitors Aldosterine inhibitors,Beta blockers?Biv pacing,ARBs?Ventricular restraint,ISDN/hydralazine?LVADS,Prevent Sudden Death(electrical):,ICD,心力衰竭A期治疗控制危险因素，预防心力衰竭发生,心力衰竭A期治疗在于控制危险因素：,控制高血压,预防糖尿病,改善糖代谢,改善血脂,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,心力衰竭危险因素：,高血压,糖尿病,血脂代谢异常,心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,心力衰竭B期治疗改善心脏结构，预防心力衰竭发生,心力衰竭B期治疗：,减轻左室肥厚,改善左室重构,预防心力衰竭发生,改善心梗后转归,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,心力衰竭B期：,左室肥厚,左室重构,心肌梗死,心力衰竭B期：有结构性心脏疾病但无心衰症状,心力衰竭C期治疗:改善心力衰竭转归,心力衰竭C期治疗：,改善心脏功能和心衰症状,降低因心衰再住院率,降低心衰死亡率,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,临床心力衰竭阶段：,结构性心脏病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭D期治疗:改善心衰转归,心衰D期治疗,包括所有ABC期的措施及：,心脏移植,左室辅助装置,静脉滴注正性肌力药,超滤法或血液透析,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,难治性终末期心衰,进行性结构性心脏病,心力衰竭D期：顽固性,心力衰竭需特殊治疗,心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月,根据心衰发生发展的阶段进行治疗,阶段,A,：,控制危险因素，治疗原发病,阶段,B:1),阶段,A,的治疗；,2),ACEI/ARB,，,阻滞,剂；,3),PCI/CABG,，,3),瓣膜置换；,3),ICD,阶段,C:1),阶段,A,的治疗；,2),ACEI/ARB,；,2),利尿治,疗；,4),阻滞剂；,5),洋地黄；,6),CRT,等,阶段,D:1),包括阶段,A,、,B,、,C,的治疗；心脏移植；左,室辅助装置等,心衰的治疗,心衰的一般治疗措施,控制诱因,监测体重,调整生活方式：限术；限钠；休息,避免使用加重心衰的药物,心理治疗,心衰的治疗,心衰的药物治疗,利尿剂,(,I,类，,A,级,),：唯一能控制心衰液体潴留的药物,ACE-I(I,类，,A,级,),ACE-I,与利尿剂联合问题,ACE-I,与,阻滞剂,联合问题,ARB,ACE-I,联合,ARB,治疗问题,阻滞剂,(,I,类，,A,级,),制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,(,CIBIS-II,MERIT-HF,COPERNICUS),代文,预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风,险37%,Julius et al.,Hypertension,2006;48:385-391.,月,0612182430364248546066,事件率,(%),代文,80-160mg,氨氯地平,5-10mg,RR=0.63;95%Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）,初发心衰,风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,CHARM,替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益,患者例数,坎地沙坦 1013 929 831 434 122,安慰剂 1015 887 798 427 126,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,HR 0.77(95%CI 0.67-0.89),，,p=0.0004,校正,HR 0.70,，,p0.0001,3.5,406(40%),334(33%),1,年时,HR,0.64,P0.0001,安慰剂,坎地沙坦,心血管死亡或心衰住院的比例(%),2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM,替代试验表明，对于不能耐受,ACEI,的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低,23%,（,p=0.0004,）,Granger CB，et aL.Lancet 2003;362(9386)：772-6,代文,显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,27.5%,代文组（n=2511）,安慰剂组（n=2499）,Cohn et al.,N Engl J Med,2001;345:1667-1675.,代文,显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al.,JACC,2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组,(n=185),安慰剂组,(n=181),44%,366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Wong et al.,JACC,2002;40:970-975.,代文,显著改善心衰患者的左室功能,安慰剂组,(n=2,499),射血分数变化,(%),4 个月,12 个月,18 个月,24 个月,3.0,5.0,p=0.00023,p120MS,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,A,：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短,B,：室间、室内失同步收缩。相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室,C,：左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少,D,：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间,E,：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量,心衰患者心脏失同步:CRT,心房-心室失协调 LA:LV,房室协调,心室间失协调 RV:LV,电学上的再协调,心室内失协调 LV,S,:LV,L,机械运动再协调,CRT:New Indications,Patients with,atrial,fibrillation,Patients with,diastolic dysfunction,Patients with,narrow QRS,Patients with previously implanted,RV pacemaker,(upgrading),Patients with,indication for pacing,Patients undergoing cardiac surgery(,valvular,heart disease),BiV lead placement,using MNS,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点,二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003，CRT可以降低24%，P=0.059,难治性终末期,心衰的治疗,控制液体潴留,神经内分泌抑制剂的应用,静脉正性肌力药物或血管扩张剂的应用,机械或外科治疗,心脏移植,左室辅助装置,舒张期心衰,的治疗,诊断：典型心衰症状和体征,LVEF45,，,左心腔大小正常,ECH,：,舒张功能异常，无瓣膜疾病，无心包和心肌疾病,治疗要点,控制血压：收缩压,130,，舒张压,80,；血运重建,控制,AF,心律和节律,利尿剂，不推荐用地高辛,逆转左室肥厚：,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂，维拉帕米,瓣膜性心衰：瓣膜置换和修补,心力衰竭合并房性心律失常的治疗,复律治疗,复律不一定有利,心室率控制,洋地黄：首选,可达龙,射频消融,/,起搏治疗,心力衰竭合并室性心律失常的治疗,抗心律失常药物治疗,受体阻滞剂,I,类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：,避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用,可达龙：,心衰患者主要的抗心律失常药,索他洛尔,利多卡因,中药？,室性心律失常药物治疗的困惑,新型抗心律失常药物,All-Cause Mortality:total:37 pts,Dronedarone,group:25 pts,Placebo group:12 pts,HR 2.13,，,P=0.03,In January 2003,the data and safety monitoring board recommended that the trial be terminated for safety reasons,owing to an excess of deaths in the,dronedarone,group,In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction,treatment with,dronedarone,was associated with increased early mortality related to the worsening of heart failure,N Engl J Med 2008;358:2678-87,Pharmacological Therapy of Ventricular Arrhythmias for,Primary and Secondary Prevention of SCD,Well-designed prospective trials in pts with CHF have made it clear that survival is unchanged with use of AAD,Treatment with,Amio,.In pts with CHF in the GESICA trial resulted in a trend toward reduction in CHF,hospita-lization,SCD and total mortality,which could not be re-produced in CHF-STAT,Summary,Evidences do not support the use AAD for primary pre-,vention,of SCD in post-MI or CHF-patients,SCD危险性和心力衰竭的严重程度,1,MERIT-HF Study Group.,LANCET.,1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N=27),NYHA IV,死亡类型,1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,60%,MUSTT,5,5 years,54%,MADIT,4,2 years,20%,CIDS,3,3 years,37%,CASH,2,2 years,31%,AVID,1,3 years,ICD与抗心律失常药物治疗在,降低总死亡率,方面的对照,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,%Mortality Reduction,1,The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.,2,Kuck,et al.Circulation,.,2000;102:748-754.,3,Connolly,et al.Circulation.2000;101:1247-1302.,4,Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.,5,Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.,6,Moss.Investor Conference Call.November 27,2001.,30%,MADIT II,6,2 years,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA,ICD治疗适应证,I,类,室颤或血流动力学不稳定的持续室速的心脏骤停幸存者,，病因明确且完全排除可逆因素,(,证据等级：,A),器质性心脏病患者,合,并自发,的,持续性室速,，,不,论血流动力学是否稳定,(,证据等级：,B),不明原因的,晕厥,患者，,电生理检查,可,诱发,出,临床相关,的,血流动力学不稳定的,持续性室速或室颤,(,证据等级：,B),心肌梗死,后时间,40天,，,LVEF30%,，心功能II或III级的患者,(,证据等级：,A),I,类,LVEF,35%,，,心功能II或III,级的非缺血性扩,胀型,心肌病患者,(,证据等级：,B),心肌梗死,40天以上,，左室功能不全，,LVEF30%,，,心功能,I级,的患者,(,证据等级：,A),心肌梗死,后,非持续室速,伴,LVEF40%,，,电生理,检查可,诱发出室颤或持续室速者,(,证据等级：,B),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA,ICD治疗适应证,ICD,终止室速和室颤的作用已被证实,对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中,重度心衰有心脏性猝死高危因素的患者可考虑安装,ICD,CRTD,既可改善心功能，又能预防,SCD。,相关临床研究,(,MADIT-CRTD),证实，,CRTD,能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少,ICD,放电次数,ICD/CRTD,导管射频消融,单型性室速如,BBRT,可行射频消融术,严重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病变常为弥漫性，且不能耐受手术中的标测，尚不能作为一项有效手段,Thank You,!,