宫颈患有HPV感染宫颈上皮内瘤变妇女的孕前咨询课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,简介：HPV 与宫颈癌,妊娠与CIN的相互关系,有HPV感染或CIN妇女的孕前准备,目 的,Cervical cancer is the foremost cause of cancer mortality among women in developing countries,(Adapted from Globocan,2002),Women Cancer Mortality,确定HPV与宫颈癌病因关系,即HPV感染是宫颈癌发生必要条件,HR-HPV感染是宫颈上皮内瘤变（CIN）/宫颈癌发生的主要危险因素,HPV感染使宫颈癌的OR增加250倍,性活跃育龄妇女，宫颈至少一种HPV感染的终生 累积概率非常高，可高达40,发病年龄年轻化,我国也出现了宫颈癌的年轻病例逐年增加,妊娠合并宫颈癌发病率约0.016%-0.106%,妊娠期最常见癌症，约占妊娠期生殖道恶性肿瘤的50%,近3%的宫颈癌是在妊娠期诊断的,匈牙利学者Demeter等回顾19807例孕妇发现:,孕期CIN发病率为0.22%,妊娠合并宫颈浸润癌的发生率为0.015%,筛查技术的不断提高,对宫颈癌筛查意识的普及,细胞学检查结果异常的育龄妇女逐渐增加,妊娠期间宫颈细胞学涂片异常发生率为5%,8%,很多育龄妇女在孕前有HPV感染或CIN病史,个别病例在孕期才发现合并HSIL甚至宫颈癌，严重的影响了妊娠结局,对曾患有HPV感染或CIN或宫颈癌的妇女，在妊娠前需进行孕前咨询和检查来明确诊断,并在适当治疗后再选择恰当的时机妊娠是非常必要的,什么样的妇女为易感人群,HPV感染-性生活传播，通常是无症状,年轻生育年龄妇女，特别是性生活活跃的妇女HPV感染率最高,感染的高峰在1828岁,HPV感染期较短，一般810m左右消失,约101535岁的妇女有持续感染,转 化 区,HPV,的分型,依据不同型别,HPV,与癌发生的危险性高低分:,低危型,HPV,(LR-HPV),HPV 6,，,11,，,42,，,43,，,44,等,常引起外生殖器湿疣等良性病变,包括LSIL（,CIN 1,）,高危型,HPV,(HR-HPV),如,HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,与Ca/HSIL（,CIN2,CIN3,）的发生有关,尤其是,HPV 16,18,型,宫颈癌发生的高危人群,持续,HPV,感染的妇女,反复感染,HPV,的妇女,同时感染几种不同亚型的妇女,细胞学筛查异常和CIN 的发生在30岁左右妇女中发生率最高,在妊娠妇女中，宫颈涂片异常也就不足为奇了，它的发生率与非妊娠妇女有所不同，但大约在5左右,按常规进行筛查的妇女，妊娠期间一般很少行宫颈涂片检查,育龄妇女应1/y常规涂片筛查，避免在妊娠期间再行宫颈涂片检查,只有少数人长期没有宫颈癌筛查的妇女，在妊娠期间才进行宫颈涂片检查,妊娠期间：,仅对已有异常宫颈涂片的妇女,妊娠期间阴道出血，怀疑宫颈因素引起者,方进行宫颈涂片的检查,上述两种情况均应尽早进行,及时发现浸润癌,因随着妊娠周数增加,阴道鏡评估就越困难。,在妊娠期间阴道鏡检查主要目的:,除外浸润性疾病,后采取保守治疗到分娩后,妊娠本身对预后并没有负作用,但对预后产生影响的重要因素则是:,将妊娠期阴道不正常出血归因于妊娠本身,或者缺乏足够的评价,妊娠与CIN的相互关系,妊娠时宫颈、阴道上皮发生的改变,妊娠期宫颈HPV感染/CIN的相互关系,HPV病毒对胎儿或新生儿的影响,激光或LEEP或冷刀锥切后对妊娠的影响,妊娠期间，雌激素过多使柱状上皮移至宫颈阴道部，移行带的基底细胞出现不同程度增生,妊娠前3m，宫颈的表现通常与非妊娠时无差别,在妊娠后3m末:,血管生成增加/间质水份增加-宫颈增大变软,间质水肿导致柱状上皮生理性糜烂,在阴道酸性环境中明显的鳞状上皮化生,这一过程随着妊娠周数增加而增加,阴道壁松弛、皱襞增加宫颈可视性就更困难,妊娠时宫颈、阴道上皮发生的改变,在妊娠期妇女阴道鏡检查比较困难:,宫颈及移行带均增大,随着妊娠周数增大，宫颈粘液增多而粘稠,妊娠宫颈血管形成丰富，易导致过度诊断,阴道鏡活检导致并发症发生率明显增加,因此活检通常尽量不做，除非高度怀疑有浸润癌时方进行。,妊娠期宫颈HPV感染、CIN的相互关系,妊娠期间的CIN自然发展趋势是多样化：,有10%,70%病变发生了退化,有的甚至在产后消失,有25%,47%的高度病变会持续存在,也有3%,30%的病变进一步加重,妊娠期尖锐湿疣非常常见,妊娠期增大,血管增大,但一般呈良性改变,如果与CIN共存时，应阴道鏡下活检,处理一般推迟到产后,那时疣状物明显缩小,妊娠期间宫颈癌的发生率很低,从理论上讲，妊娠对宫颈癌会有不良影响:,妊娠期E/P、HCG及肾上腺皮质激素增加,抑制机体的免疫状态,子宫血液循环增加,临产时子宫颈扩张,均可引起癌栓扩散，加速宫颈癌的发展,但多数学者认为：,妊娠对宫颈癌及CIN疗效/预后无明显影响,不会加速宫颈癌的扩散,早期宫颈癌一般不影响妊娠,中、晚期宫颈癌不利于妊娠,可影响胚胎生长发育,容易引起流产或早产,分娩时可能引起难产及产时、产后大出血,著名宫颈病变专家，Paraskevaidis对妊娠期间患有CIN的妇女病情发展以及细胞学和阴道鏡监测的临床价值的研究表明:,妊娠期间CIN消退率明显增加,原因:与宫颈成熟及阴道分娩过程中，导致不典型鳞状上皮丢失有关,经常进行细胞学和阴道鏡检查是安全的，对于可疑浸润癌的患者，可行小的环行电切活检。,希腊雅典大学妇产科Vlahos 等2002年报道，对10年间，208名妊娠期间细胞学异常妇女回顾性研究结果表明:,78例 CIN 2-3,妊娠期间每810周复查细胞学和阴道鏡，产后812周再重新评价,结果：发现30例（38.4）疾病持续存在,而另48例则退变到CIN 1,在随诊期间无1例发展为浸润癌,提示：妊娠期间保守治疗CIN 2-3是可行的,但需密切随访,由有经验的阴道鏡专家进行阴道镜检查是,非常必要的,Gynecol Obstet Invest 2002;54(2):78-81,HPV病毒对胎儿或新生儿的影响,HPV阳性或患有CIN的妇女一旦妊娠后，选用哪种分娩方式为佳，临床一直看法不一。,Medeiros 等对HPV阳性孕妇垂直传播的危险性进行Meta分析显示：,在2111名孕妇和2113例新生儿中，HPV阳性孕妇增加了垂直传播的风险（RR:4.8;95%CI:2.2-10.4）,阴道分娩与CS相比增加了新生儿感染HPV的风险（RR:1.8;95%CI:1.3-2.4）,新生儿阴道分娩有更高的风险暴露于HPV,Cad Saude Publica 2005;21(4):1006-15,Cason等研究也显示:,在新生儿、婴儿及儿童的口腔拭指检查中发现HR-HPV，,提示HR-HPV传染，性传播并不是唯一的 途径，它还可以通过水平或垂直传播。,J Clin Virol 2005;32 Suppl 1:S 52-58,尖锐湿疣于妊娠前发现应积极治疗，行激光/冷冻,妊娠期有广泛尖锐湿疣，不建议阴道分娩,如行阴道分娩,应分娩前积极治疗,根除后方可,大块湿疣可以导致难产，继发感染以及出血，羊膜炎，早产，而侧切伤口愈合不良，伤口裂开等,目前尚无方法来治疗和预防HPV 的垂直传播,俄罗斯专家最近研究发现:,感染HPV的孕妇所生育婴儿易患大脑发育不全、思维活动发育迟缓及小儿脑瘫等神经系统疾病,研究指出孕妇体内能够产生作用于胎儿神经器官蛋白质S100蛋白抗体,以保证胎儿NS正常发育,孕妇体内S100蛋白抗体过多或过少，都会影响到胎儿神经系统的发育。,研究发现:感染HPV的孕妇体内S100蛋白抗体容易发生异常，是因为HPV本身的一些蛋白质与S100蛋白相似,孕妇感染HPV后，免疫系统对HPV产生免疫反应HPV抗体除了对HPV进行攻击外，也与孕妇体内的S100蛋白发生反应,影响孕妇体内的S100蛋白抗体含量，妨碍胎儿神经系统的正常发育。,CIN行激光/LEEP或冷刀锥切后对妊娠的影响,因宫颈HPV感染或CIN行激光或锥切治疗后，是否会导致早产或影响阴道分娩？,新西兰对因CIN行激光或电切术治疗后，是否增加早产及其相关疾病进行了研究。,652患者行激光锥切、激光汽化以及环型电切术(LEEP),对照426妇女。,宫颈锥切术,分析表明所有治疗方法:,激光锥切 aRR 为2.7，95CI,1.3-5.6,LEEP aRR为 1.9，95CI,1.0-3.8,治疗后引起PROM的危险性却显著增加,激光气化则无，aRR 为1.1,95CI,0.5-2.4,与未行治疗的妇女相比,如锥高,1.7cm,发生PROM或早产的危险增加了3倍,（aRR 3.6,95CI 1.8-7.5）,提示：,PROM或早产率随着锥切高度的增加而显著增加,LEEP或激光锥切显著增加了PROM的危险,匈牙利作者对1993-1997:,19807例因宫颈CIN行冷刀锥切后的妇女妊娠情况进行回顾性分析研究的结果表明：,妊娠期间因CIN进行宫颈冷刀锥切的妇女,未增加妊娠并发症发生的危险,但却增加了剖宫产的发生率,有HPV感染或CIN妇女的孕前准备,1.进行专家咨询：,要在妇科医生的指导下进行相关的检查：了解既往及目前疾病状况及治疗情况等,由医生决定能否妊娠,2.需要做哪些化验及辅助检查：,孕前应行TCT或HC2检测,如涂片有异常或HPV DNA阳性，结合以往疾病的情况，来决定是否行阴道镜检测及活检，根据活检的病理结果再进一步处理。,3.治疗和随诊方法：,正患有CIN者，最好经治疗痊愈后再妊娠,CIN并不是妊娠的绝对禁忌,但妊娠期需行足够细胞学和阴道鏡监测,并需有经验的阴道鏡专家进行评价，除外有浸润癌的可能。,不同级别CIN治疗方法不同：,（1）HPV感染或CIN I：,对年轻CIN1可行期待疗法，待其病,变自行消失，仅需定期随诊即可。,也可行物理治疗：激光/冷冻/电灼,激光汽化治疗CIN 1是安全/有效,不会对以后妊娠或分娩产生影响,（2）CINII或CINIII：可行LEEP或冷刀锥切,（3）宫颈癌（Ia1 Ib）：如肿瘤直径2cm已不能行保留生育功能手术的患者不宜妊娠,谢谢！,