输血与决策.ppt

Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,输血与决策,成分输血与临床决策,2009.9,深圳,一、近代输血与成分血：,1.,血型的发现,2.ACD,与全血保存,3.,血液储存损伤,4.,输血的潜在风险,5.,输血,5.,血液筛查的局限性,6.,成分血的制备及意义,7.,血液制剂单位,2,1900,年，奥地利科学家卡尔,.,兰德斯泰纳发现了人类,ABO,血型，,1930,年,获得医学和生理学诺贝尔奖。,目前已知的红细胞血型约,250,个抗原。分属于,23,个独立系统,1.,血型的发现,Karl Landsteiner,(,1868-1943),3,Lewisohn,(1914),发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科医生输血赢得了时间。,巴塞罗纳战场（,1936,）、马德里战场（,1937,年）添加枸缘酸纳的储存血的输血实践。,Loutit,and,Mollison,（,1943,）研制了,ACD,配方。,2.ACD,与全血保存,4,5,ACD,配方,(,枸橼酸,+,葡萄糖,):,Anticoagulant Citrate Dextrose Solution,ACD,仅针对全血中的,RBC,保存而设计的；,质量依据：输后,24,小时,RBC,存活率,70,；,ACD,全血,4,保存第,21,天正好满足这一要求；,未考虑,RBC,功能改变，何况其他成分,6,图示：,1,个,RBC,通过肺部毛细血管大约只需,1/1000,秒的时间。在循环中,RBC,通过变形可以挤过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙（电镜扫描图）。,全血保存的问题：,RBC,的变形能力如何？,RBC,的携氧能力如何？,3.,血液储存损伤,Blood Storage Lesions,7,ACD,全血保存与储存损伤,ACD,保存,第 天,电镜扫描图,1,5,15,21,8,RBC,储存损伤与参数改变,SNO-Hb,氧化反应,生化代谢,生物机能改变,9,红细胞释放,ATP,，促进血管舒张,10,2,3DPG,含量决定,Hb,与氧的亲和力，含量高则红细胞携氧能力强，反之则下降。全血在,4,条件下保存一周，,RBC,的,2,3DPG,显著下降，保存第,21,天完全消失。,RBC,输入体内约,8,小时之后，,2,3DPG,开始恢复，,RBC,逐渐恢复正常的携氧功。,11,ACD,全血储存,RBC,21,天（,ACD 4,保存）输入体内后,24h,存活率,70%,WBC,5,天,(,粒细胞,-,淋巴细胞,-,单核细胞,),血小板,24,小时丢失,50%,的功能,72,小时丢失,100%,的功能,5,天后几乎丧,VIII,因子,失全部活性,24,小时丢失,50%,的活性,V,因子,3-5,天丢失,50%,活性,12,血液贮存过程中细胞因子的释放增加,*,*,*,*,*,*,*,p 0.05,*,p 0.01,Kristiansson M et al.Acta Anesth Scand 1996;40:496,13,4.,输血的潜在风险,风险一：输血不良反应,风险二：感染病原体,14,血型不合的急性或迟发型溶血反应,淋巴细胞导致,Ta-GVHD,HLAHPA,与难治性血小板输注,细胞炎症因子的免疫负调节作用,被动输入抗体或脂质引发,TRALI,风险一：输血不良反应,15,输血对心外手术的影响及增加感染的机会,Units of Blood,n=738,Leal-Noval et al.Chest 2001;119:1461,Percentage,16,肝炎病毒：,HAV,、,HBV,、,HCV,、,HGV,、,TTV,新现,/,重现病毒：,HIV,、,HTLV,、,CMV,、,VB19,、,WNV,、,vCJD,寄生虫：梅毒螺旋体、疟原虫、美洲锥虫、巴贝西虫,血液细菌污染：败血症,风险二：传播感染性疾病,17,开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源,实行严格的血液质量控制和管理,血液筛查必须两次平行筛查，避免试剂和人为操作误差,其他措施：采购质量更加可靠的进口试剂、增加核酸检测,加强输血,安全,的策略：,提高输血有,效性,的策略：,加强采供血机构血液采集、运输、保存的管理和质量控制,大力推广成分输血，提高成分输血比例,提高临床合理用血比例，减少血液的滥用和,节约,资源,5.,血液筛查的局限性,18,美国血液筛查年鉴,70,72,74,76,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,00,02,04,06,Syphilis,HBsAg,Anti-HIV-1 Anti-HIV-1/HIV-2,Anti-HTLV,Anti-HBc,ALT,Anti-HCV,HIV-1 p24 Ag,HIV-1 NAT,HCV NAT,Plasma only,Plasma only,HAV NAT,B19 NAT,Bact,WNV NAT,HBV NAT?,Chagas?,19,中国血液,筛查项目,病原体,筛查方法学,乙肝病毒,HBsAg,丙肝病毒,Anti-HCV,艾滋病,Anti-HIV,肝炎病毒替代方法,ALT,梅毒螺旋体,病原体,筛查方法学,乙肝病毒,HBsAg,Anti-HBc,丙肝病毒,Anti-HCV,HCV-NAT,爱滋病毒,Anti-HIV-1/-2,HIV-p24Ag,HIV NAT,西尼罗河病毒,WIN NAT,（,Plasma only,）,人类嗜,T,淋巴细胞病毒,Anti-HTLV,梅毒螺旋体,美洲锥虫,CHagas,？,细菌污染,血小板细菌培养,美国血液筛查项目,20,观察到的血液感染性风险,血液制剂细菌污染风险,HBV,1 in 50,万*,HCV,220 mg,凝血因子,FVIII,80 IU,纤维结合蛋白（,Fibronetin,Fn,）,250,500 mg,vWF,(,回收,40-70%),FXIII(,回收,20-30%),注意事项：,由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、,缺乏、纤维结合蛋白缺乏，,DIC,伴出血症状时除外；,假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次为,因子。,42,成分输血与临床决策,2009.9,深圳,三、临床输血决策,1.,什么时候输,RBC,？,2.,什么时候输血小板？,3.,什么时候输血浆？,5.,什么时候输冷沉淀？,43,输血决策,临床疗效确切,有临床循证依据,未知病毒,过度治疗增加经济负担,增加输血并发症的风险,残余,WBCs,的负作用,Testing,Inactivation,凭经验习惯性输血,缺乏输血循证的 基础,44,2009,年初抽查,医院,10,份输血病历例，病情与输血情况简述：,患者男，年龄,45,周岁，下午突然昏厥送医院。初步诊断为脑溢血，立即输,RBC 2u,。输前查,Hb183g/L,。,输血后症状未见改善决定转院，但病人已死亡，此时具患者入院仅数小时。,1.,什么时候输,RBC,？,输血病历一,循环性缺氧,由于动脉供血不足所致缺血性缺氧（,ischemichypoxia,）,由于静脉回流受阻所致的淤血性缺氧（,congestivehypoxia,）,无视实验室,Hb,/HCT,指征盲目输血的现象在临床并非个别现象。,45,红细胞压积（,%,）,氧输送能力,%,0,20,30,40,70,0,40,80,100,110,血液稀释,血液浓缩,46,耶和华见证人拒绝输血,耶和华见证人（,Jehovas,witnesses,）出于宗教信仰而拒绝使用他人的血液成分。,耶和华见证人患者拒绝输血的术后死亡率：,Hb,水平,死亡率,47,严重贫血儿童的死亡率（,1992,）,观察对象：非洲严重贫血的儿童,地点：,A Kenyan Hospital,（东非）,贫血原因：严重营养不良、疟疾、慢性寄生虫感染、感染性疾病等。,结果：,入院,2,天内输血消除即刻死亡风险的,最低限为,Hb39g/L,；,接受输血避免在住院期间发生呼吸应急的,初始,Hb,47g/L,。,Lackritz,et al.Effect of blood transfusion on survival among children in a,Kenyun,hospital.Lancet,340(8818),524-528,1992.,48,红细胞输注指征,目的：纠正因贫血所致的低氧血症,决策依据：临床表现,+,实验室检测,指征：,慢性贫血：,Hb,60g/L,（心肺代偿功能良好）,急性失血：,Hb,70g/L,（心肺代偿功能良好）,Hb,70,100g/L,（病情不稳定,),备注与说明：,1.,失血患者的首要任务是扩容，在恢复有效循环血量的基础上输血；,2.,病情不稳定的临床表现指：急性溶血、阵发性心绞痛、肺功能障碍、败血症高耗氧等，以及,65,岁的高风险患者群,。,49,2.,什么时候输血小板？,发达国家的血小板输注指南经过多次修订,NIH,共识会议（,1987,）,NIH,血小板输注共识会议（,1998),英国血液学标准委员会,（,BCSH,，,1992,年,）,英国血液学标准委员会,（,BCSH,，,2001,年再次修订,）,英国血小板输注指证（,2003,，,BCSH,血液肿瘤合作委员会起草）,British Journal of Haematology,2003,临床上并非所有低血小板血症都是输注适应证，必须分析对减少的原因进行风险评估,应根据出血症状灵活掌握临床血小板减少的输注指证,。,50,（,1,）内科血小板减少,慢性稳定性输注指征：,骨髓衰竭的血小板预防性,无其他风险因子时预防难治性血小板输注，血小板,5,10,9,/L,；,无其他风险因子时，血小板维持,10,10,9,/L,；,患者出现菌血症或服用退烧药阿司匹林时放宽血小板数,20,10,9,L,。,急性早幼粒细胞性白血病指征：,没有明确的血小板输注，强调存在凝血功能障碍指征放宽；,患者出现凝血功能障碍时可能有出血危险而于血小板计数关联不大，至少应通过血小板输注维持血小板计数不降低。,怀疑为新生儿同种免疫性血小板减少症（,Neonatal,alloimmune,thrombocytopenia,NAIT),，最佳处理方案为出生后不等实验室报告先行输注相容性血小板治疗，稍有迟疑将导致严重的大出血,。,51,与血小板相联的微血管损伤输注指征：,血小板计数,5010,9,/L,，获得性血小板功能障碍；,体外循环术（,CPB,）出现微血管损伤的伤口渗血为主要参考依据。,（,2,）外科术后伤口持续渗血,说明：,（,1,）,CPB,可能诱导产生短暂、可逆的血小板失功能现象，血小板计数不能代表其功能指标（,CPB,、,CNS,参考：,10010,9,/L,）,；,（,2,）采用弹性凝血酶描记土图（,TEG,）有助于准确预测这类患者术后是否会出现大出血，出凝血时间评估体内血小板功能不可靠。,52,慢性血小板输注指征,慢性稳定性血小板减少患者应根据出血症状灵活掌握输注指征：,在无其他风险因子时，血小板,1010,9,/L,是安全的。,在无风险因子存在时，将指证下调为血小板,510,9,/L,以避免同种免疫发生难治性血小板输注。,NIH,血小板输注共识会议（,1998),美国临床肿瘤协会指南,(2001),备注：患者慢性持续性血小板生成衰竭，如骨髓发育不良、再生障碍性贫血等，血小板,5,10,9,L,计数一般不发生严重的出血。,英国血液学标准委员会,(BCSH),53,血栓性血小板减少性紫癜,(TTP),：除非威胁生命的出血；,肝素诱导型血小板减少症（,Heparin-induced thrombocytopenia,，,HIT),：血小板输注将导致急性动脉栓塞。,治疗性输注时先慢后快（观察,15,分钟），以患者能耐受的速度输注，当外周血小板计数达到峰值时止血效果最好；,低血小板血症出血不止时，可输注,2-3,个治疗量策略；,去白细胞血小板防止或推迟同种免疫产生,HLA,、,HPA,抗体引起的血小板输注无效，所用滤器必须为血小板专用滤器。,（,3,）非血小板输注适应证,（,4,）血小板输注与护理,54,3.,什么时候输血浆？,临床血浆输注不合理现象普遍；,输血仍以统统观念为主，对不良反应缺乏警觉；,解决问题的方法：,以实验室指征为主，即当,PT,或,APTT,中值的,1.5,倍；,在无法实现,POCT,（,The Point-of-care,）兼顾临床表现。,55,促凝血因子和凝血酶原时间（,PT,）,56,FFP,输注,和,PT/INR,效果,Holland,LL.Transfusion 2005;45:1234-1235,57,关于血液稀释的凝血功能障碍,理论：,当全身血液置换达一个总血容量时，仍有,1/3,的自体成分被保留，（,FBG,0.8g/L,）肌体仍维持正常的凝血功能，所以通常的外科及创伤不用担忧临床血液稀释的问题。,卫生部,临床输血技术规范,（附件三：,手术及创伤输血指南,）,58,FFP,输注适应证,PT,、,aPTT,异常,(,中值的,1.5,倍,),的出血患者；,患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时）；,纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗）；,大量输血（,1,个血容量）补充凝血因子；,人工肝、,TTP,患者换浆。,59,4.,什么时候输冷沉淀？,（,1,）冷沉淀输注：,适应证：伴临床出血症状时纤维蛋白原缺乏、,DIC,、侵入性诊疗、创伤。,（,2,）注意事项：,由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、,缺乏、纤维结合蛋白缺乏的治疗；,假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次,因子治疗也有效,;,应快速输注（,200ml/h,），输注时用输血器；静推粘稠度大时，可在注射器内加少量枸橼酸钠溶液。,60,谢谢！,61,