重症脑损伤患者的镇痛镇静.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,Beijing Tiantan Hospital,CMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,Dept.of Critical Care Medicine,Beijing Tiantan Hospital,CMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,Dept.of Critical Care Medicine,Beijing Tiantan Hospital,CMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,Dept.of Critical Care Medicine,Beijing Tiantan Hospital,CMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,镇痛镇静是脑损伤治疗的重要组成,Wunsch H,et al.Critical care medicine 2009.,北美,ICU,机械通气调查：,169,ICU,、,97,000,例患者,镇痛镇静是脑损伤治疗的重要组成,北美和欧洲,15,国、,2177,例重度,TBI,患者的流行病学调查，,90%,以上患者应用镇静治疗,Chantal et al J Neurosurg 2002.,脑损伤患者镇痛镇静的目的,控制疼痛和躁动为主要目的（轻度脑损伤,GCS 915,）,缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应,减少并发症,提高人工气道和机械通气的耐受性,利于医疗和护理操作,CNS,保护为目的（重度脑损伤,GCS=8,）,降低脑代谢、控制,ICP,辅助低温治疗,癫痫持续状态,Cooperl et al NEJM 2011.,关于冬眠合剂,曾经是低温治疗的标准辅助药物,优点在于降低体温调定阈值,主要缺点在于对循环的影响,关于,DIS,CCM 2012,NCC 2013,CC 2012,脑损伤患者镇痛镇静的目的,控制疼痛和躁动为主要目的（轻度脑损伤,GCS 915,）,缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应,减少并发症,提高人工气道和机械通气的耐受性,利于医疗和护理操作,CNS,保护为目的（重度脑损伤,GCS=8,）,降低脑代谢、控制,ICP,辅助低温治疗,癫痫持续状态,中重度疼痛将近,70%,应用,PCA,后中重度疼痛将近,5,0%,术后第,1,天躁动发生率达,30%,神经专科对镇痛镇静持谨慎态度,主要担心意识评估，不能及时发现脑损伤病情变化,传统上，,Neuro-ICU,仅在下列情况时应用镇静,躁动给患者带来危险,躁动影响诊断、治疗和护理操作的实施,Albins Textbook(1998),对躁动原因的鉴别非常重要,全身低氧低灌注的表现,疼痛,颅内压升高的早期表现,颅内积气,脑水肿,颅内血肿,麻醉药的残余作用,额部损伤,轻度脑损伤患者,控制疼痛和躁动为主要目的：重点是评估,RASS,、,SAS,（信度和效度最佳）,VAS,、,NRS,BPS,、,CPOT,（信度和效度最佳,）,GCS,生理指标,EEG,Yu.CCM 2013,神经系统体检应列为,常规监测,应包括：,意识、认知、脑干功能、运动功能,镇静的实施应尽可能减少对神经系统体检的影响（除非减浅镇静深度会导致颅内压升高）,神经系统体检是实施其他进一步监测的依据,神经系统体检对部分患者群体的预后评估具有帮助（,CA,、,TBI,）,Intensive Care Med 2014 ahead of print,停用镇静剂后的神经系统体检项目,意识、,认知、脑干功能、运动功,能,影像学,生化,脑脊液,药物筛查,EEG,局灶体征,coma,谵妄,癫痫,镇痛镇静剂选择原则,对,CNS,无附加损害,快速苏醒,J Crit Care 2014,转归评价,纳入：开颅术后保留气管插管的成年患者,年龄,18,岁,孕产妇,急诊或,24,小时内二次手术,延髓手术,术前意识障碍或癫痫,肝肾功能不全,入室,GCS-M=1,4,入室,BPs90mmHg,、,HR50bpm,、或需血管活性药物维持,入室表现房室传导阻滞、急性心肌梗死,随机、双盲、安慰剂对照,SAS5,：,(Mida)(Prop)bolus or bump,疼痛主诉：,Fent 0.05mg IV,理想镇静百分比,给药期间躁动频次，镇静剂量,给药期间疼痛主诉频次，镇痛剂量,次要转归和并发症,Prophylactic Analgesia and Sedation Trial(PASTrial I&II),PAD,指南,ICU,患者镇痛治疗一线药物：阿片类药物,拔除胸腔引流管前预先镇痛，可推广到其他创伤性操作,ICU,常用阿片类药物,T,1/2,(h),Cl,(ml/kg/min),费用,代谢,主要副作用,吗啡,1.5-5,14,$,脱甲基,HR/BP,、支气管痉挛,芬太尼,1.3-3,13,$,脱甲基,呼吸抑制、肌肉僵硬,舒芬,13,14,$,脱甲基,HR,、,肌肉僵硬,瑞芬,0.05,50,$,非特异酯酶,HR/BP,、,肌肉僵硬,Context-sensitive half time,John K.Curr Opin Anaesthesiol 1999;12:443-8.,舒芬太尼（,sufentanil,）,芬太尼的衍生物,脂溶性高，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度。但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故镇痛强度大，效价约为芬太尼的,5,10,倍，作用持续时间也更长,有较宽的安全阈范围。大鼠研究的治疗指数为,25211,，高于芬太尼,(277),和吗啡,(69.5),尤其适用于脑损伤患者,呼吸抑制发生率低，且残留呼吸抑制作用较少,对颅内血流动力学影响小,国内开展的多中心研究,结论：与芬太尼比较，舒芬太尼的镇痛效能强、生理干扰轻、不良反应低,瑞芬太尼（,remifentanil,）,肝脏外代谢：非特异性酯酶,时量相关半衰期短，撤药后迅速清除,呼吸抑制作用呈剂量依赖性,对颅内血流动力学影响小,脑损伤患者镇痛方案,短期应,用,(,术后患者,),：瑞芬有助于拔管,24h,：芬太尼，疗效,+,经济学考虑,小结,脑损伤患者是躁动和疼痛的高危群体,恰当镇痛镇静的基础是评估,建立常规,意识障碍患者的疼痛评价具有研究前景,药物选择原则,对,CNS,无附加损害,快速起效和消除,