房水与角膜样本对疱疹病毒阳性角膜移植后不同层次病毒DNA检测效率比较.pdf

临床研究房水与角膜样本对疱疹病毒阳性角膜移植后不同层次病毒 检测效率比较臧云晓 彭荣梅 肖格格 何林辉 洪晶北京大学第三医院眼科 眼部神经损伤的重建保护与康复北京市重点实验室北京 通信作者:洪晶:.【摘要】目的 研究疱疹病毒 在疱疹病毒阳性角膜移植患者不同角膜层次中的分布比较角膜和房水样本在该人群中的病毒 检测效率 方法 采用诊断试验研究方法通过临床病历系统收集 年 月至 年 月于北京大学第三医院眼科中心行角膜移植且术中角膜和/或房水疱疹病毒 阳性患者分析疱疹病毒 阳性患者的一般资料和分布层次 计算疱疹病毒在角膜和房水中的检出率通过受试者工作特征曲线分析角膜和房水病毒 检测灵敏度记录曲线下面积()和 置信区间()结果 角膜移植术中疱疹病毒 阳性患者共 例 眼其中巨细胞病毒()眼(占 )单纯疱疹病毒 型()眼(占 )水痘带状疱疹病毒()眼(占 )病毒()眼(占)和 在角膜内皮层分布者分别为 眼(占 )和 眼(占 )明显多于基质层的 眼(占 )和 眼(占 )差异均有统计学意义(、均 )和 在角膜内皮层分布者分别为 眼(占 )和 眼(占 )分别少于基质层的 眼(占)和 眼(占 )差异均有统计学意义(、均 )疱疹病毒 阳性样本的检测灵敏度结果显示角膜样本的病毒 检测总体灵敏度为 高于房水的 其中和 阳性的角膜样本检测灵敏度分别为 (:)和 (:)分别低于房水样本的 (:)和(:)和 阳性的角膜样本检测灵敏度分别为(:)和 (:)明显高于房水样本的(:)和 (:)结论 在疱疹病毒 阳性的角膜移植患者中 的检出率最高 和 多在角膜内皮层被检出 和 多在角膜基质层被检出 相较房水样本角膜组织病毒 的检测灵敏度更高【关键词】角膜移植 疱疹病毒 角膜 房水 分布层次 病毒 检测 样本基金项目:国家自然科学基金项目():./.:./.中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .()().(.).().()()()()()()()().()()()()().()()()()().(:)(:)(:)(:).(:)(:)(:)(:).:():./.目前已知感染角膜组织的病毒多为疱疹病毒包括 型单纯疱疹病毒()、水痘带状疱疹病毒()、巨细胞病毒()和 病毒()上述疱疹病毒可以分布于角膜任何层次造成不同层次的角膜感染 在既往研究中 相关的角膜感染多见于角膜上皮层和基质层有研究显示在 例新发 角膜炎中角膜上皮炎和基质炎分别占 和 角膜内皮炎未见流行病学报道 可以感染角膜各个层次但常见于角膜基质炎和内皮炎 主要造成角膜内皮炎在亚洲人群中常见日本一项研究显示在 例病因未明的角膜内皮炎中 阳性率为 角膜上皮炎和基质炎仅有少量病例报道目前对 角膜感染知之甚少仅在干燥性角结膜炎患者的泪液、角膜基质炎和角膜内皮炎的房水中检测到 存在 本课题组前期研究显示在连续收集的 例病毒性角膜内皮炎患者中、和 的 占 比 分 别 为(/)、(/)、(/)和(/)当前疱疹病毒性角膜炎的诊断主要依据临床症状和体征例如 角膜上皮炎在特殊时期存在典型的树枝状或地图状角膜上皮缺损 角膜基质炎表现为对应部位的基质混浊通常发生在皮疹痊愈后大多数 角膜内皮炎可见钱币状角膜后沉着物、局限性角膜水肿以及轻度前葡萄膜炎 然而一些不被人们熟知的疱疹病毒性角膜炎如 角膜内皮炎、角膜基质炎等往往无法通过临床特征诊断 实时荧光定量 是近年来广泛应用于眼部疱疹病毒感染的一种检测方法该方法可以帮助诊断之前无法确诊病原体的病毒性角膜炎 病毒 检测可以帮助确定疱疹病毒种类从而明确诊断和调整用药 在疱疹病毒角膜炎的病毒 检测中角膜和房水是 种常用的取材检测样本在角膜移植患者中非常容易获取 然而对于非角膜移植患者角膜通常难以获取房水也需要进行前房穿刺才能获得因其为有创操作增加了眼部感染和出血的风险很多患者不愿接受因此经验性诊治仍然是目前的临床现状中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .然而经验性治疗使得在抗病毒药物的选择上存在困难往往贻误最佳治疗时机 本研究选取疱疹病毒 阳性的角膜移植患者通过分析疱疹病毒 在角膜层次中的分布比较角膜和房水样本在该人群中的病毒 检测效率旨在提高临床疱疹病毒 的检出率明确疱疹病毒性角膜炎的分类诊断尽早开展合理治疗 资料与方法.一般资料采用诊断试验研究方法收集 年 月至年 月在北京大学第三医院眼科行角膜移植手术且术中行房水和/或角膜组织病毒学检测的患者资料 纳入患者至少有 种样本病毒检测结果阳性 病毒检测包括、和 纳入标准:()既往或目前存在角膜炎症反应()存在相应部位角膜病变()符合不同疱疹病毒角膜感染的临床症状和体征()房水和/或角膜组织的病毒检测阳性排除标准:()种或 种以上疱疹病毒阳性的患者()由于临床证据不足无法判断角膜病变层次的患者 本研究遵循赫尔辛基宣言研究方案经北京大学第 三 医 院 医 学 伦 理 委 员 会 批 准(批 文 号:)入组患者均已签署知情同意书.方法.资料收集和分析指标通过北京大学第三医院临床病历系统收集疱疹病毒 阳性患者的一般资料包括性别、年龄、疱疹病毒类别和病变层次 分析疱疹病毒 在角膜的分布层次和比例 样本检测种类包括角膜和房水 病变层次依据手术方式和辅助检查结果进行判断 病变层次分为角膜内皮层和基质层 因角膜基质病变行前部板层角膜移植术()或穿透角膜移植术()而术中观察内皮层正常者视为基质层病变因角膜水肿无基质浸润和瘢痕而行角膜内皮移植术()的患者视为内皮层病变通过北京大学第三医院临床医嘱系统收集同时存在角膜和房水双样本病毒 检测结果患者的临床和样本资料分析不同种类疱疹病毒在角膜和房水中病毒 检测的样本数和比率通过受试者工作特征曲线()的曲线下面积()评估不同疱疹病毒在角膜和房水中的病毒检测效率即灵敏度.样本收集角膜移植手术操作均由同一经验丰富的眼科医生完成手术方式分为、和 在角膜移植术中采集角膜和房水样本 在钻取角膜组织前用 注射器行前房穿刺抽取足量房水然后处理患者病变角膜组织 术中刮除患者角膜上皮组织取下的病变角膜若为板层组织撕除角膜前部板层留取角膜后部基质层送检若为全层角膜则分别撕取角膜内皮层和基质层并分别送检若为内皮层则直接送检.法检测病毒种类 取出的房水和角膜分别放入 管中送至北京大学第三医院眼科临床检验中心进行检测 根据产品说明使用 微量试剂盒(德国 公司)从获取的角膜或房水中提取 将检测样品置于 离心管中并用加有蛋白酶 的缓冲液 消化 将提取到的 在 水(上海碧云天生物技术公司)中稀释 均定量 进行 按照说明使用荧光定量 仪(美国 公司)通过基于 探针荧光定量 的方法(、试剂盒 试剂盒 试剂盒 试剂盒上海之江生物科技股份有限公司)进行检测 病毒 的检测限度为每个样品大小 个拷贝 每个样品均添加内部对照以评估分离和扩增功效 试剂盒制造商提供阳性、阴性和内部对照.统计学方法采用 统计学软件进行统计分析 计量资料数据经 检验证实呈正态分布以 表示 分类变量以百分数表示分类变量的组内比较采用检验使用 评估患者角膜和房水病毒检测的灵敏度 采用双侧检验 为差异有统计学意义 结果.疱疹病毒 阳性的病毒种类共纳入角膜移植术中疱疹病毒 阳性患者 例 眼其中 检出率最高阳性 眼(占 )男 眼女 眼平均年龄()岁其次为 阳性 眼(占 )男 眼女 眼平均年龄()岁第 位为 阳性 眼(占 )男 眼女 眼平均年龄()岁 第 位为 阳 性 眼(占)男 眼女 眼平均年龄()岁未检测到 阳性者中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .表 疱疹病毒 在角膜的检出层次分布比较眼数()()病变层次总眼数 阳性 阳性 阳性 阳性基质层()()()()内皮层()()()()值 值 注:(检验):巨细胞病毒:水痘带状疱疹病毒:单纯疱疹病毒:病毒:():表 疱疹病毒 在角膜和房水中的病毒检测结果比较眼数()()类别总眼数 阳性 阳性 阳性 阳性角膜阳性房水阴性()()()()()房水阳性角膜阴性()()()()()角膜和房水均阳性()()()()()值 值 注:(检验):巨细胞病毒:水痘带状疱疹病毒:单纯疱疹病毒:病毒:():表 疱疹病毒 在角膜和房水中的病毒检测效率例数()()样本类别总例数 阳性 阳性 阳性 阳性角膜组织 阳性()()()()()角膜组织 阴性()()()()()灵敏度 房水样本 阳性()()()()()房水样本 阴性()()()()()灵敏度 注:巨细胞病毒:水痘带状疱疹病毒:单纯疱疹病毒:病毒:曲线下面积:置信区间:.疱疹病毒 在角膜的层次分布比较 和 在角膜内皮层分布者分别为 眼(占 )和 眼(占)明显多于基质层的 眼(占 )和 眼(占 )差异均有统计学意义(、均 )和 在角膜内皮层分布者分别为 眼(占 )和 眼(占)分别少于基质层的 眼(占 )和 眼(占 )差异均有统计学意义(、均 )(表).疱疹病毒 在角膜和房水样本中的检测效率在疱疹病毒 阳性患者的 眼中具有房水和角膜双样本病毒检测结果者 眼其中、阳性的样本数分别为、和 眼 在 眼 例检测样本中、角膜阳性房水阴性、房水阳性角膜阴性、角膜和房水均阳性占比总体比较差异均有 统 计 学 意 义(、均 )(表)疱疹病毒 阳性样本的检测灵敏度结果显示角膜样本的病毒 检测总体灵敏度为 高于房水的 其中 和 阳性的角膜样本检测灵敏度分别为 (:)和 (:)分别低于房 水 样 本 的 (:)和 (:)和 阳性的角膜样本检测灵敏度分别为(:)和 (:)明 显 高 于 房 水 样 本 的(:)和 (:)(表 图)中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .A1-特异度1.00.80.60.40.20灵敏度0.2 0.4 0.6 0.8 1.01.00.80.60.40.200.2 0.4 0.6 0.8 1.01.00.80.60.40.200.2 0.4 0.6 0.8 1.01.00.80.60.40.200.2 0.4 0.6 0.8 1.01.00.80.60.40.200.2 0.4 0.6 0.8 1.0BCDE灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度角膜病毒检测阳性：0.8 5 8房水病毒检测阳性：0.7 7 0参考线角膜病毒检测阳性：0.6 7 9房水病毒检测阳性：0.9 2 9参考线角膜病毒检测阳性：0.8 2 1房水病毒检测阳性：0.8 7 5参考线角膜病毒检测阳性：1.0 0 0房水病毒检测阳性：0.6 3 9参考线角膜病毒检测阳性：0.9 6 2房水病毒检测阳性：0.6 1 5参考线1-特异度1-特异度1-特异度1-特异度图 疱疹病毒 在角膜和房水中的病毒检测 曲线:病毒检测 曲线 角膜样本 房水样本 :检测 曲线 角膜样本 房水样本 :检测 曲线角膜样本 房水样本 :检测 曲线 角膜样本 房水样本 :检测 曲线 角膜样本 房水样本 :讨论针对不同种类的疱疹病毒抗病毒药物选择存在差异 美国()提出阿昔洛韦对/感染治疗效果较好之后发现伐昔洛韦、泛昔洛韦作为其前体药物更为有效且给药方式更为简单 更昔洛韦是治疗 感染的一线用药在更昔洛韦出现耐药后可选择性使用膦甲酸作为二线用药 眼部样本病毒 检测是目前明确诊断疱疹病毒种类的最有效方法但病毒 检测结果假阴性率较高一些患者往往需要多次送检才能得到阳性结果 研究不同眼部样本病毒 的检测效率有助于尽早明确疱疹病毒种类及时开展治疗本研究排除了同一个体多种疱疹病毒 阳性的患者避免了同一个体不同疱疹病毒在角膜分布层次上造成的混杂 本组疱疹病毒阳性的角膜移植患者中 的检出率最高与欧美等国家的报道有所区别 在亚裔人群中检出率较高尤其在内皮病变患者中发生率更高 在角膜内皮层的疱疹病毒 分布中 和 分别位于第 位和第 位因此应引起眼科医生警觉本研究发现疱疹病毒在角膜和房水样本中病毒 检测效率可能与疱疹病毒 的角膜分布层次和潜伏位点有关 和 多分布于角膜内皮层在病毒 检测中房水的检出率和检测效率均高于角膜 这可能是由于病毒在角膜内皮细胞内不断复制裂解细胞释放病毒从而引起房水中病毒滴度升高而角膜内皮层在移植术前往往仅残留极少量内皮细胞因此病毒滴度低于其在房水中的滴度 研究认为 角膜炎可能来自体内疱疹病毒的再激活 透过血房水屏障到达前房感染角膜内皮细胞、小梁网内皮细胞等进而引发广泛的眼前节炎症反应 和 的角膜感染多发生于基质层在病毒 检测中角膜的检出率和检测效率高于房水 这可能是由于 复制产生的病毒难以突破后弹力层及内皮层进入房水从而积聚在角膜中造成的 研究显示 和 在角膜、房水、泪液中均可检测到但未见各种样本检出率的比较研究 对于 角膜感染动物实验认为其来自于潜伏神经节细胞的病毒再激活沿神经轴突逆行引起角膜上皮炎或基质炎这与本研究中 角膜分布层次的研究结果相一致本研究探讨了疱疹病毒阳性的角膜移植患者这一特定人群中疱疹病毒 在角膜组织中的分布属于抽样调查在一定程度上反映了人群中疱疹病毒阳性患者在角膜组织间的分布特点为今后的相关研究提供了参考总之本研究结果显示在疱疹病毒阳性的角膜移植患者中 的检出率最高 和 多在角膜内皮层被检出 和 多在角膜基质层被检出 在针对角膜和房水对疱疹病毒角膜感染检测效率的评估中对疱疹病毒整体而言角膜的病毒检测灵敏度高于房水对于具体的疱疹病毒而言 和 房水检测敏感性高于角膜组织 和 角膜检测敏感性高于房水利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明臧云晓:直接参与选题、酝酿和设计试验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草及修改文章彭荣梅:设计试验、分析/解释数据对文章内容审阅和修改肖格格:采集数据、起草文章、对文章内容审阅和修改何林辉:设计试验、实施研究、采集数据、起草文章洪晶:采集数据、对文章内容审阅和修改及定稿中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .参考文献 .().:./.().:././.().:/./.:./.().:./.()().:./.().:./.().:./.().:./.().().:./.().:./().:.:./.:.:./.().:./.().:./.:.().:./.:.().:././.:/./.:./.().:./.:.().:././.().:/./.:./.().:./.().:./.().:./.:.().:./.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:刘艳 施晓萌)读者作者编者本期英文缩略语名词解释 :基质金属蛋白酶():微小():核因子 相关因子():视网膜色素上皮():眼部移植物抗宿主病():糖尿病性黄斑水肿():造血干细胞移植术()(本刊编辑部)中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .