医疗质量控制工作汇报汇总培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,综合质控情况,医疗质控情况,缺陷定额方案,一、综合质控情况,千分制质控情况,缺陷定额管理情况,内科系统排名,序号,科室,医疗质量,400,护理质量,200,院感质量,100,门诊质量,100,作风建设,200,实际得分,考核分,总分,1,精卫科,400,197,96,99,200,992,1000,992,2,肾内科,387,396,100,100,200,1183,1200,986,3,血液内科,400,197,95,100,193,985,1000,985,4,心内,1,科,400,192,97,100,195,984,1000,984,5,神经内,2,科,399,194,99,100,191,982,1000,982,6,肝病中心,380,200,98,98,200,977,1000,977,7,神经内,1,科,387,196,97,100,196,976,1000,976,8,心内,3,科,383,195,100,99,198,975,1000,975,9,肿瘤科,374,198,99,99,199,969,1000,969,外科系统排名,序号,科室,医疗质量,400,护理质量,200,院感质量,100,门诊质量,100,作风建设,200,实际得分,考核分,总分,1,普外,1,科,400,200,100,99,198,997,1000,997,2,烧伤科,400,197,100,99,197,993,1000,993,3,骨科,387,198,88,99,193,964,1000,964,4,普外,2,科,384,192,100,99,194,968,1000,968,5,妇产科,375,387,96,100,192,1151,1200,959,6,心外科,383,380,91,98,195,1147,1200,956,7,普外,3,科,371,187,100,100,196,954,1000,954,8,肝胆外科,384,197,96,100,172,949,1000,949,门诊科室排名,序号,科室,医疗质量,400,护理质量,200,院感质量,100,门诊质量,100,作风建设,200,实际得分,考核分,总分,1,供应室,200,100,200,500,500,1000,2,口腔科,200,100,100,200,600,600,1000,3,正畸科,100,100,200,400,400,1000,医技科室排名,序号,科室,医疗质量,400,护理质量,200,院感质量,100,门诊质量,100,作风建设,200,实际得分,考核分,总分,1,导管室,200,100,200,500,500,1000,2,放射科,397,100,200,697,700,996,3,麻醉手术,400,200,96,200,896,900,996,4,心脏超声,397,200,597,600,995,5,内镜中心,197,100,200,497,500,995,缺陷定额完成情况,定额管理部门,缺陷,定额数,完成定额数,超额数,扣款（元）,医务处,65,73,8,10840,护理部,20,39,19,3100,院感部,17,31,14,1825,门诊办,47,37,-10,1590,党办,25,41,16,3050,合计,174,221,47,20405,科主任护士长管理情况,项目,数额,扣款（元）,科主任管理,11,5500,护士长管理,2,400,合计,13,5900,二、医疗质控情况,病历质量控制,合理用药管理,合理检查管理,住院超过,30,天患者管理,危急值管理,质控标准,医院综合质量控制实施方案,医院缺陷定额方案,省病历书写规范实施细则,关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知,关于开展医疗行为集中治理活动的通知,（一）病历质量控制,1,、归档病历质量控制,审查形式,份数,缺陷病历数,缺陷率,初审病历,2027,108,5.3%,抽审病历,140,106,75.7%,合计,2167,214,9.9%,归档病历缺陷分类,序号,缺陷项目,缺陷数,积累百分比,1,日常病程记录,117,34.5%,2,入院记录,76,56.9%,3,首页,53,72.6%,4,知情同意,35,83.0%,5,首程,23,89.7%,6,医嘱缺陷,17,94.7%,7,出院记录,13,98.5%,8,其他缺陷,5,100.0%,合计,339,柏拉图（,80/20,）,日常病程记录,缺陷项目,份数,比例,缺少签字,48,54.55%,内涵缺陷,25,28.41%,缺少病程,15,17.05%,合计,88,入院记录,缺陷,数量,比例,无患方手写签字,33,39.3%,诊断不规范、缺出院诊断或补充诊断,33,39.3%,现病史描述不清或内容缺漏,6,7.1%,既往史内容矛盾,4,4.8%,体格检查缺项,4,4.8%,主诉与现病史内容矛盾,2,2.4%,其他,2,2.4%,合计,84,首页,缺陷项目,份数,比例,空、漏项,35,62.50%,签字不全,13,23.21%,诊断、手术填写不规范,8,14.29%,合计,56,2,、运行病历质量控制,筛查,10,月份运行病历,2136,份,超时限,162,份,占,7.6%,超时限文档分类,缺陷项目,数量,比例,转出记录,48,29.6%,转入记录,40,24.7%,出院记录,33,20.4%,入院记录,26,16.0%,首次病程,8,4.9%,合计,155,科室,缺陷数,比例,骨科,28,18.1%,心脏外科,16,10.3%,普外三科,15,9.7%,肝胆外科,10,6.5%,心内三科,9,5.8%,呼吸内科,8,5.2%,胸外科,8,5.2%,妇科、产科,7,4.5%,肝病中心,7,4.5%,神经内一科,7,4.5%,普外二科,6,3.9%,神经外科,6,3.9%,超时限科室,1,科室,缺陷数,比例,耳鼻咽喉科,4,2.6%,消化内科,4,2.6%,精神科,3,1.9%,普外一科,3,1.9%,重症医学科,3,1.9%,泌尿外科,2,1.3%,心内二科,2,1.3%,心内一科,2,1.3%,眼科,2,1.3%,肿瘤科,2,1.3%,内分泌科,1,0.6%,合计,155,超时限科室,2,3,、病案归档、病案返修,病案管理,病历数,归档率,/,返修率,超期归档,30,98.52%,超期返修,20,81.50%,（二）,合理用药管理,合理用药总体情况,临床科室和临床药学联合点评病历,206,份,不合理用药病历,9,份,缺陷率,4.4%(,上月,9.65%),1,、抗菌药物应用不合理,无预防用抗菌药物应用指征,预防应用抗菌药物级别过高,抗菌药物用量过大,抗菌药物用药时间过长,具体病例,科室,医生,病案号,缺陷,骨科,行“外固定架调整术”，使用头孢甲肟,2g 2/,日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲肟,4g/,日用量偏大。,眼科,患者行“人工晶体复位术”，问题：术前静脉给抗菌药时间,2,小时；头孢替唑一日,1,次给药次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌药，用做手术预防用药不合适。,泌尿外科,诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前列腺电切术”，,类切口。问题：术后预防性应用抗菌药,7,天，时间过长。,肿瘤科,诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安,5,天。,2,、其它用药不合理,无适应症用药。,饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。,溶媒选择不合理。,具体病例,科室,医生,病案号,缺陷,（三）,合理检查管理,1,、常规检查,追踪住院病例,377,例,17,个科室违反合理检查,缺少入院常规检查,26,例，占,6.9%,缺少术前检查,3,例,缺少输血前检查项目,0,例,缺少入院常规检查,项目,例数,比例,便常规,14,36.8%,尿常规,11,28.9%,心电图,8,21.1%,血常规,5,13.2%,合计,38,常规检查科室缺陷,1,序号,科室,例数,比例,1,肝病中心,6,14.6%,2,耳鼻喉科,4,9.8%,3,普外,3,科,4,9.8%,4,神经内一科,4,9.8%,5,消化内科,3,7.3%,2,、急诊检查,违反急诊检查申请：,检验,2,例,超声,44,例,放射,0,例,10,月份超声急查申请,186,例,违反急查申请,44,例（占,23.6%,）,门诊急查申请,25,例,住院急查申请,19,例,违反急诊检查根因分析,随意开具急查影响正常就诊秩序,医生因素,随意性强,早看结果,知识不足,为患者考虑,医技科室因素,设备不足,业务水平不强,工作效率低,人员安排,患者因素,医患紧张,不能等待,找关系,管理因素,预约时间长报告时间长,培训不到位,各口衔接问题,临床与医技沟通不够,统筹性差,工作衔接,门诊急查随意,预期高,规范急诊检查,1.,急查申请随意,2.,急查申请未得到急查,3.,分析原因,1.,明确急查项目范围,2.,系统限制部分检验急查,3.,检验科减少判断急查随意性,4.,突出科室专门沟通,5.,医师规范检查培训,1.,医技临床沟通,2.,医技科室内部管理,1.,对违规急查项目公示,2.,监督医技工作效率,P,D,C,A,检验科报告超时限,月份,超时限例数,7,月,1146,8,月,927,9,月,916,10,月,60,违反超声急诊申请,序号,科别,例数,比例,1,妇产科,12,27.3%,2,泌尿外科,5,11.4%,3,普外三科,5,11.4%,4,儿科,4,9.1%,5,心内一科,4,9.1%,6,神外科,3,6.8%,违反门诊超声急查申请,序,号,科别,患者,姓名,门诊号,临床诊断,检查项目,申请医师,（四）住院超过,30,天患者管理,根因分析,住院超过,30,天患者多且未评估,医生因素,重视不够,查房质量低,工作繁忙,科室因素,科主任不重视,床位使用率,查房不及时,患者因素,慢性病种,管理因素,重视不够,培训不到位,查房少,未严格执行临床路径,责任心不强,科间协作配合差,围手术期管理不到位,纠纷对象,1.,制定住院超过,30,天患者,管理规定,2.,明确评估内容,3.,明确评估时限和评估程序,1.,全院提出要求,2.,制作电子表单,3.,完善电子管理系统,1.,监控评估后科室的重点查房,2.,加强评估内容分析,3.,对重点患者召集多部门,联合查房,1.,监管住院超过,30,天患者评估情况,2.,对平均住院日等医疗指标考核,3.,加强临床路径管理,P,D,C,A,总体情况,项目,数量,住院超过,30,天病例数,86,例,涉及科室,20,个,评估病例,53,例,评估执行率,61.6%,评估率,100%,科室,11,个,评估率,50%,科室,2,个,病例类型,类型,数量,总病例数,86,手术病例,27,危重病例,16,转科病例,11,评估结果,类型,数量,总病例数,86,未评估例数,33,未制定改进措施,4,过度诊疗病例,0,服务不当病例,0,9,、,10,月份评估情况,序,号,住院科室,平均,住院日,目标,9,月份,10,月份,病例,总数,未评,估数,未评,估率,病例,总数,未评,估数,未评,估率,10,月份评估缺陷,序,号,科室,病例,总数,未评,估数,缺陷率,积累百分比,1,骨科,11,9,27.3%,27.3%,2,肿瘤科,19,8,24.2%,51.5%,3,神经外科,8,7,21.2%,72.7%,4,肝病中心,3,3,9.1%,81.8%,5,胸外科,6,2,6.1%,87.9%,6,烧伤科,14,2,6.1%,93.9%,7,内分泌科,2,1,3.0%,97.0%,8,心脏外科,6,1,3.0%,100.0%,柏拉图（,80/20,）,（五）危急值管理,总体情况,对,10,月份,29,个危急值进行追踪,涉及,10,个临床科室和,4,个医技科室,询问,2,名医技科室医生报告流程，均知晓,危急值,类别,检查,数量,漏登,/,未追踪,缺陷,率,超声,7,6,85.7%,检验,10,5,50%,放射,12,4,33.3%,合计,29,15,51.7%,超声危急值,科室,患者姓名,接收人,登记情况,检验危急值,序,号,科室,患者,姓名,接收人,登记情况,分析处理,1,急诊,无报告人,有,2,神外,有,病历中未记录对危急值分析、处理,放射危急值,序号,科室,患者姓名,接收人,登记情况,1,急诊科,无,2,急诊科,无,3,神经外科,无,4,消化内科,无,医疗质量缺陷定额管理方案,