高血压与卒中.2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压,脑卒中 -矛,盾的辩证艺术,10/3/2025,更新理念，转变观念,跟着指南走（,Get with guidelines,）,在今年“世界卒中日”由由中国医师协会神经内科医师分会发起的一项,中国神经内科医师脑卒中规范化治疗推动项目,的研究显示，逾六成不及格。,在指南基础上的个体化治疗,质量是安全的保证，而指南和规范是保障质量的前提。,10/3/2025,一、背景,二、脑血管病急性期血压管理策略,三、脑血管病恢复期血压管理策略,10/3/2025,脑血管病：全球第二位死因（1990）,0,5,10,总死亡或寿命损失年,(YLLs),的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,1990年世界卫生组织报告,10/3/2025,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,Stroke,.2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中,200,万,人，卒中死亡人数,165,万,人,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,每年因卒中死亡的人数（万）,3个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,年龄校正的发病率（/10万人年）,北京,长沙,上海,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,50,100,150,200,76.1,150,135,165,77,51,10/3/2025,高血压是脑卒中最重要的危险因素,不可纠治,年龄,60,岁,脑卒中家族史,男性,曾有,TIA,或脑卒中,可纠治,高血压,LVH,房颤,糖尿病,高脂血症,肥胖,吸烟,American Stroke Association.What are the risk factors for stroke?Available at:strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=4716,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,00,0,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*,以每年发生700,000例卒中估算,10/3/2025,降压治疗对于卒中获益最大,Adapted from Pettigrew,LC Pharmacotherapy 21(4):452-63,2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7,43,23,31,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE),n=6431,噻氯匹定,(CATS),n=1072,普伐他汀,(CARE),n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2),n=3299,降压治疗,(PROGRESS),n=6105,10/3/2025,2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：,糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg,其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者,2009,年,4,月,-6,月，共纳入全国,22,个城市，,100,家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科,5186,例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,10/3/2025,伴糖尿病患者n577 n537 缺失n 20例（3.5%）,血压未控制,88.90%,血压控制,SBP 140 mmHg,DBP 90 mmHg,血压未控制,SBP,140 mmHg,DBP,90 mmHg,PRESS研究：高血压伴糖尿病IS/TIA,患者血压达标率仅11,Neurological Research,2008,Volume 30,May 1,10/3/2025,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血、受损脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,10/3/2025,卒中全程规范化管理,一级预防,急性期,二级预防,急性期定义：,一般指,2,周内（多数）,轻者,1,周内；,重者,1,月内。,个体化掌握，适时,启动二级预防！,急诊溶栓,抗血小板治疗,抗凝,神经保护,预防并发症,控制危险因素,控制危险因素,抗血小板治疗,稳定斑块,他汀治疗,抗凝,口服降纤,干预颈动脉,以卒中单元为载体,10/3/2025,脑卒中的血压调控,临床试验的证据较少,按照美国高血压指南（,JNC7,）脑卒中后血压应当控制在,160/100mmHg,。,从,PROGRESS,的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压,180mmHg,DBP120mmHg,缓慢降压,积极降压,不低于原血压80%,降压治疗要寻求平衡点,10/3/2025,多数学者一致认为：,急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在,1,周内维持在相对较高的水平；,保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性缺血性脑卒中的血压管理,10/3/2025,血压和脑血流调节（Bayliss效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP在60160Hg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或185 mmHg,或舒张压,110 mmHg,是静脉,rt-PA,溶栓治疗的禁忌证；,专门小组的共识是，除非舒张压,120mmHg,或收缩压,220 mmHg,，否则就不应紧急使用抗高血压药；,目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。,Stroke，2007：38：1655-1711,.,10/3/2025,AHA的推荐,血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意见的资料是非结论性的或不一致的；,在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐采用谨慎的措施治疗高血压（,级推荐，,C,级证据）；,存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予以治疗。,Stroke，2007：38：1655-1711,.,10/3/2025,AHA的推荐,对于血压高但其他方面适合接受,rtPA,治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至,SBP185 mmHg,、,DBP110 mmHg,（,级推荐，,B,级证据）；,患者接受静脉,rtPA,治疗后至少最初,24h,内维持在,180/105 mmHg,以下水平；,接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（,级推荐，,C,级证据）,Stroke，2007：38：1655-1711,.,10/3/2025,ESO缺血性卒中和TIA治疗指南（2008）,不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗,建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗,反复测量提示极端高压情况（,220/120mmHg,）,严重心衰,主动脉夹层,高血压脑病,10/3/2025,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,10/3/2025,中国高血压防治指南（2010）,急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：,急性缺血性卒中,溶栓前血压应控制在,185/110mmHg,。急性缺血性卒中发病,24,小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压,180mmHg,或舒张压,100mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是,24,小时内血压降低约,15%,。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后,24,小时开始使用降压药物。,10/3/2025,中国高血压防治指南（2010）,急性脑出血患者，,如果收缩压,200 mm Hg,或平均动脉压,150 mm Hg,，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每,5,分钟一次。如果收缩压,180 mm Hg,或平均动脉压,130 mm Hg,，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压,110 mm Hg,或目标血压为,160/90 mm Hg,），密切观察病情变化。,10/3/2025,有高血压病而无脑血管病,急性脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度,。,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,10/3/2025,不同年龄组血压管理,55,岁卒中发病时血压容易升高，若,180/110mmHg,，应予降压治疗,55-64,岁，若早期血压,200/110mmHg,，可缓慢降压，,1,周后病情平衡后维持在,160/89mmHg,以下,65-81,岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压,210/110mmHg,，可非常慎重地缓慢降压,160/90mmHg,的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压,/,抬高床头,/,吸痰,/,导尿,/,静处理后，缓慢降压。,10/3/2025,卒中患者血压控制,有卒中,TIA,病史的患者，降压治疗可以减低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。,降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于,130,80mmHg,。,试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管,ACEI,和,ARB,（合用或不合用利尿剂）的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。,目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定（通常几天）后开始。,在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。,10/3/2025,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一,般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。,如何进行降压治疗?,10/3/2025,血压调控的方法,短暂的,对症处理,Bp 180/95mmHg,不干预血压,持续的,血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病,抗高血压药,严密监测血压,10/3/2025,脑出血 or 脑缺血,脑出血,脑缺血,24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP120mmHg,有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中,脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化,血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗,也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间,10/3/2025,降压,降压开始时间,缓慢进行,个体化,维持平稳,靶器官保护,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,10/3/2025,头颅MRI：,典型分水岭梗死影像表现,女，52岁。因,“,突发左侧肢体活动不能8h,”,入院。高血压病史10余年，入院血压210/110mmHg,10/3/2025,DSA结果,右颈内动脉C2段次全闭塞,10/3/2025,How to manage her blood pressure during the next 7-10 days,？,Not to treat,？,Treat,？,How to manage her blood pressure during post-stroke,？,Treat,？,Target,？,Question?,10/3/2025,善于识别特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死,多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足,加重原有病情,诱发新的梗塞,慎重降压,过快过低,对卒中患者血管学的评价非常重要！,10/3/2025,一、背景,二、脑血管病急性期血压管理策略,三、脑血管病恢复期血压管理策略,10/3/2025,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,10/3/2025,降压作用：,降压达标，平稳，持久,降压达标（,130/80mmHg,）,单药无法达标，或血压,160/100,者应采用联合降,压,降压外作用,降压外的额外获益,:,抗动脉粥样硬化作用,靶器官保护,循证医学证据相对充分,伴随内科疾病,有无严重血管狭窄，低灌注！,患者依从性：,服用方便，耐受性好,经济承受能力,。,卒中二级预防的降压药物选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,10/3/2025,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者降压药物选择？,10/3/2025,脑血流量影响因素,与动脉灌注压成正相关，与脑血管阻力呈负相关,脑灌注压,=,颅内平均动脉压,-,平均颅内压,脑血流量,=,颅内平均动脉压,-,平均颅内压,/,脑血管阻力,Bayliss,效应：平均动脉压在,60-160mmHg,时脑血管存在自动调节功能，以保持相对稳定的脑血流量。,血压的调控,10/3/2025,降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）,脑灌注压,高血压患者,脑动脉阻力,外周动脉压,降压治疗,脑灌注,脑动脉阻力,降压达标是否会影响脑血流,Zhang R et al.Cerebral Hemodynamics After Short-and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension.Hypertension.2007 Mar 12,10/3/2025,降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）,脑灌注压,高血压患者,脑动脉阻力,外周动脉压,降压治疗,脑灌注,脑动脉阻力,降压达标是否会影响脑血流,Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow,and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects.Hypertension.2005 Feb;45(2):216-21,10/3/2025,总 结,总原则：,个体化,治疗，,关注,血压的变异性,基本原则,积极、平稳控制过高血压,避免降血压过低、过快,严密监测血压,降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血,维持降压效果平稳,注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾,10/3/2025,降压药物选择：无统一规范应用药物,降压药物选择原则：有效、持久、平稳降压，不影响重要器官血流量,具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同,10/3/2025,谢 谢,聆 听,10/3/2025,