圣犹大起搏器BRADY-ICD-CRTD程控随访步骤.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,圣犹大起搏器BRADY,ICD,CRTD程控随访步骤,第一步：评价起搏器的电池状态,第一步：评价起搏器电池状态,1、,心电图+磁铁影响的磁频心电图,电压逐步下降,BOL=,磁铁频率,=98.6ppm/2.75V,ERI=,磁铁频率,=86.3ppm/2.5V,EOL=,磁铁频率,=68.0ppm/2.2V,ERI:Elective Replacement Indicator,择期更换指示,磁频,ECG(,单腔模式),98.6 min,-1,98.6 min,-1,98.6 min,-1,98.6 min,-1,放置磁铁,第一步：评价起搏器电池状态,(,续）,2,、询问起搏器，直接观察程控仪显示的电池电压状态,和磁铁频率,重要的第一步,电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在第一步,不要只片面观察磁铁频率，多角度的评价电池状态是可取的随访方法,当起搏器处于电重置,模式时，磁频和起搏,频率也会设置在特定,值，通常都比正常磁,频要低。,第二步：用起搏器测试三个重要数据,起搏阈值(,V/ms),P/R,波幅度(,mV),起搏环路阻抗(,),起搏阈值,测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽,测试单腔导线阈值的方法：,*调整起搏基本频率，保证心室或心房100%起搏,自动降电压输出阈值测试,5.0v/0.4ms,心室起搏阈值测试实例,P/R,波振幅,回顾5318分析仪测试,P/R,波振幅的方法（类似于测身高时移动压片）,振幅,(mV),时间,5.0mv,2.5mv,1.25mv,P/R,波振幅,心室感知测试实例,程控随访第二步的关键点,测试方法的有效性和生理性,测试结果的准确性,熟知各测试数据的正常范围,第三步：利用起搏器中特殊的“,Holter”,功能，得到有价值的诊断数据及图表,“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不仅仅停留在提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”,摘自实用心脏起搏学,Zephyr,双腔提供了全面的诊断数据及图表为,FastPath,TM,小结,导线阻抗趋势图,起搏阈值趋势图,P/R,振幅趋势图,诊断,频率,心率直方图,事件直方图,模式转换,AMS,小结,AMS,日志,AMS,期间的心室频率,AF Suppression,TM,AT/AF,负荷,AF Suppression,TM,时的心率直方图,发作,发作目录,日志,EGM,存储触发器,AMS,触发,AT/AF,触发,快心房率触发,快心室率触发,PVC,触发,PMT,检测触发,放置磁铁触发,高级滞后功能触发,FastPath,TM,小结,心率直方图、事件直方图,AMS,小结、,AMS,日志、,AMS,期间的心室频率,AT/AF,负荷、,AF Suppression,TM,时的心率直方图,发作目录,发作日志,EGM,存储,AMS,启动,EGM,存储,PVC,起搏器诊断图表在病例中的运用,AMS,直方图,2002,年,4,月,AMS,直方图,2003,年,1,月,AMS,直方图,2003,年,7,月,2003年,ESC、NASPE,国际统一房颤命名,摘自中华心律失常杂志2003年10月第7卷第5期,名称,临床特点,心律失常类型,治疗意义,初发心房颤动,有症状的,无症状的,(,首次发现,),发生时间不明,(,首次发现,),可复发，也可不复发,不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重,阵发性心房颤动,持续时间,7d,，能自行终止，最常见为,7d,或以前转复,反复发作,控制心室率和必要时抗凝和,/,或转复窦性心律和预防性抗心律失常药物治疗,永久性心房颤动,不能终止的,终止后又复发的,没有转复愿望的,确定的,控制心室率和必要时抗凝,心房颤动的临床分类,程控随访必须做的第三步,通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益的最大化（如起搏模式的改变、,AV,间期的延长、极性的变化等）,通过特殊的“,Holter”，,对患者心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案,调整起搏参数,所以，,SJM,推荐您的三步随访步骤是,最后，必要时调整起搏参数，且给予处方,第一步：先检测起搏器的电池状态,第二步：利用已植入的装置，重复术中的测试,第三步：看“,Holter”,诊断报告，了解患者病情与起搏参数的合理性,这三步随访其实在,FastPath,TM,界面中已呈现,处方,起搏器的随访间隔,急性期 中期 邻近更换,植入,随访频率,：出院前,12周时,6-12,月,1-2,月,更换,推荐三步随访的意义？,记忆简单，概况全面,同样适用于起搏故障分析的程控随访,是将来全自动化起搏器随访的基础和本质,也为了解起搏器行业发展提供了一个良好的联结平台,36,谢 谢,!,ICD,的程控随访,如何进行一次完整的,ICD,随访？,第一步：回顾,FastPath,小结,询问,ICD,，直接观察程控仪显示的电池电压状态和上次最长充电时间,SJM ICD BOL,状态：电池电压,3.2V,SJM ICD ERI,状态：电池电压,2.45V,锂,/,银钒氧化电池,寿命预估的计算,常规起搏的程控输出值,起搏所占百分比,ICD,的充电次数,高电压除颤,电容器维护,2.55V,的平台期，还剩下,40%,的电池使用寿命,电容器维护,周期性电容器充电可保持电解质完整，以减少漏电,电容器维护的时间自动调整,BOL,时，每,3,个月,电池电压,2.6V,时，每,3,个月一次,电池电压,2.45V,时，显示,ERI(SJM ICD),电容器维护（手动充电）,电容器维护（手动充电）,第一步：回顾,FastPath,小结,(,续）,AP%,和,VP%,AMS,（模式转换）,%,和,AMS,发作,心房,/,心室起搏导线阻抗,(200-2000),和除颤导线阻抗,(20-90),第二步：回顾发作详情和存储,EGM,，打印需要的事件,2009,年,9,月,9,日上午,5:46,事件,2009,年,9,月,9,日上午,5:46,事件（续）,2009,年,9,月,9,日上午,5:46,事件（续）,2009,年,9,月,10,日下午,6:11,事件,2009,年,9,月,10,日下午,6:11,事件（续）,2009,年,9,月,10,日下午,6:11,事件（续）,第三步：基于程控仪的测试,进行心室信号振幅和心房信号振幅测试,（同起搏器）,进行心室夺获阈值和心房夺获阈值测试,（同起搏器）,进行,FFRW,和,T,波过感知测试（可选择）,更新模板（如需要）,FFRW,测试,将心房和心室的感知灵敏度调整至默认值,将心房和心室的输出调至最大值,检查,AS-VS,、,AS-VP,、,AP-VS,、,AP-VP,四种状态下，心房和心室,EGM,上有无感知到对应心腔的信号,FFRW,测试：,AS-VS,FFRW,测试：,AS-VP,FFRW,测试：,AP-VS,FFRW,测试：,AP-VP,T,波过感知测试,将心室感知灵敏度调整至默认值,将心室的输出调至最大值,用,VVI,模式起搏，观察心室通道上有无心室过感知,T,波过感知测试,如何获取一个形态模板,如何获取一个形态模板,如何获取一个形态模板,第四步：调整起搏和心动过速参数,通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益的最大化,通过存储的,EGM,，准确判断发作事件是,SVT,还是,VT,，治疗恰当还是不恰当，从而指导心动过速的参数调整,调整起搏参数,调整心动过速参数,调整心动过速参数（续）,SJM,推荐您的四步随访步骤,第四步：调整起搏和心动过速参数,第一步：回顾,FastPath,小结界面,第二步：回顾发作详情和存储的,EGM,，打印需要的事件,第三步：测试（起搏、感知、过感知和更新模板）,ICD,的随访间隔,急性期 中期 邻近更换,植入,随访频率,：出院前,1,个月时,3,月,1-2,月,更换,如患者接受了电击，应及时通知医生；或至医院进行随访，以明确电击原因,CRT/CRT-D,随访及优化,主要内容,CRT,的机制和程控随访,D-,除颤部分的程控随访,主要内容,CRT,的机制和程控随访,D(,除颤,),部分的程控随访,RV,LV,房室同步化,左、右室间同步化,左室充盈时间延长,二尖瓣返流量减少,同步收缩射血量增加,CRT,治疗心衰的机制,73,程控要点,:,总体评价,CRT,事件提示起搏比例,包括在模式转换期间的双室起搏时间。双室起搏比例应尽可能高,可以通过程控影响以下参数,:,MTR,AV,间期,负向,AV,滞后,75,程控要点：提高心室起搏比例,Maximum Tracking Rate,心室跟踪心房起搏，当心房频率快于,MTR,时将出现心室起搏比例下降,对于可以耐受较快心室跟踪心房的患者，可以提高,MTR,。,76,程控要点：提高心室起搏比例,PVARP and rate-responsive PVARP,落在,PVARP,的,P,波不会被心室跟踪，这有可能丧失,AV,同步性,出现快心房率时，不要程控过长的,PVARP,PMT,程控为,“,On,”,，,PVC,程控为,“,Off,”,负向,AV,滞后可用于促进双室起搏,负向,AV,滞后可使,AV,间期降低至一个血流动力学恰当的值,程控要点：提高心室起搏比例,PVARP,及负向,AV,滞后,功能界面,79,程控要点：提高心室起搏比例,查看,AV Interval Histogram/Counts diagnostics,指导,AV,间期程控。,优化,AV,间期对于获得最优的血流动力学至关重要。,80,程控要点：提高心室起搏比例,Rate Responsive AV Delay,81,程控要点：提高心室起搏比例,AMS,程控较高的,AMS,基础频率可以平滑心室率及提供尽可能多的双室同步起搏。,应注意心房,IEGM,通道有无远场信号感知。,82,程控要点：,AICS/VIP,CRT,中,AICS/VIP,不可用，因为这将减少心室起搏比例。,AICS/VIP,仅在心室起搏,“,RV Only,”,模式下可用。,一分钟快速优化,AV/PV,间期,84,方法简单：,QuickOpt,间期优化法仅需一键,结果可靠：与超声测定值相关性高,节省时间：,6090s,完成,AV,及,VV,间期的优化,适应证广：对于,CRT,无效及有效患者均适用,反复应用：在最优间期不断改变时，进行常规优化,减少费用：减少患者反复超声检查的费用,一键式,AV/VV,间期的快速优化,QuickOpt,间期优化,85,QuickOpt,间期优化参数调整,86,间期参数调整,87,88,Troubleshooting,：过感知,查看实时,IEGMs,评估感知。,Ventricular Sense Refractory,Threshold Start,and Decay Delay,Troubleshooting,：膈肌,/,膈神经刺激,植入时必须进行膈肌刺激测试,随访时，如果患者发生了膈肌刺激，那么用一个较长的脉宽进行阈值测试，以便在膈肌刺激阈值和起搏阈值之间找到可能的输出程控值,对于非起搏器依赖的患者，临床医生可以接受一个较低的安全范围,Promote CRT-D,提供了一个额外的左室起搏配置，有助于无创管理膈肌,/,膈神经刺激和左室起搏阈值的升高,LV,环至,RV,线圈,(,新,),LV,头端至,RV,线圈,LV,头端至,LV,环,LV,环至,RV,线圈,LV,头端至,LV,环,LV,头端至,RV,线圈,VectSelect,可程控的左室起搏配置,Troubleshooting,：阳极环夺获,阳极环夺获可能在仅,LV,起搏期间发生双室起搏,真正的,LV,阈值是,LV,起搏转变为自身节律的点,同时观察,LV,头端至机壳的,EGM,和心室感知,/,起搏的,EGM,有助于区分,LV,阳极和,LV,阴极的起搏,Troubleshooting,：阳极环夺获,更短的脉宽使阳极和阴极阈值之间找到合适的程控值成为可能,ECG,标记,A EGM,RV EGM,LV,阈值测试,5.5 5.25 V,仅,LV,起搏,90 bpm,结果,LV,阴极夺获,RV,阳极夺获,ECG,标记,A EGM,RV EGM,LV,阈值测试,4.5 4.25 V,仅,LV,起搏,90bpm,结果,RV,阳极环在,4.25V,失夺获,ECG,标记,A EGM,RV EGM,LV,阈值测试,0.75 0.5 V,仅,LV,起搏,90bpm,结果,LV,在,0.5V,失夺获,CRT,随访步骤,-1,询问脉冲发生器,使用“诊断”数据进行随访评价,100%,或接近,100%CRT,起搏,?,正确的自身,P,波感知,?,非理想的双室起搏，由于,MTR,太低,?,过快的传导,R,波,?,AF/AT,发作,?,PVC?,快速的窦律期间,AV,失同步,?,是真正最佳的,100%,双室起搏吗,?,RV,或,LV,失夺获,?,心房或心室感知不足,?,阳极环刺激,?,融合波,?,膈肌刺激的,Troubleshooting,不同的测量值趋势,CRT,随访步骤,-2,不同的测量值,:,夺获阈值,感知阈值,阻抗,电池,QuickOpt,基于第,2,和第,3,步中的发现重新程控脉冲发生器,再次回顾所有设置,打印报告，清除数据，在医院的患者病历上记录数据，结束随访,主要内容,CRT,的机制和程控随访,D-,除颤部分的程控随访,回顾,FastPath,小结,询问，直接观察程控仪显示的,电池电压状态,和,上次最长充电时间,决定电池寿命预估的因素,日常起搏的输出能量（电压和脉宽）,起搏百分比,ICD,的充电次数,高电压除颤,电容器维护,回顾事件详情和存储,EGM,，打印需要的事件,2009,年,9,月,9,日上午,5:46,事件,2009,年,9,月,10,日下午,6:11,事件,2009,年,9,月,10,日下午,6:11,事件（续）,回顾,FastPath,小结,除颤导线阻抗和,心房,/,心室起搏导线阻抗,RV,线圈,-,机壳,RV,线圈,-SVC,线圈,SVC,线圈,-,机壳,每日测量,RV-,机壳、,RV-SVC,和,SVC-,机壳的阻抗,基于这些测量,计算电击向量的阻抗值,(,如,:RV-SVC,和机壳,),单线圈导线测量,RV-,机壳,高压导线完整性检查,高压导线完整性检查,高压导线完整性检查趋势,SVT,和,VT,的形态鉴别,窦性,室性,调整心动过速参数,调整心动过速参数（续）,112,谢 谢,!,