抗感染治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,背 景（,ICU,）,现状：我们心里好受吗？我们不怨吗？,病人来的时候好好的，怎么现在感染性休克了！,我不敢把病人放在,ICU,，你们,ICU,会使病人感染的！,耐药菌是你们带给我们的！,现实：重症病房感染发生率确实很高，应区别对待,入院时已经感染,住院过程中发生的,困惑：我们每天在抗感染治疗，但经常性死于感染！,思考：我们很无奈！我们有错吗？还有哪里不到位吗？,问题：感染源,-,抗生素,-,机体,面对这样的问题，我们都清楚吗？,感染源,抗生素,抗生素以外的措施,优化抗感染策略,病人的特点,我们具备抗感染药物相关的基本知识吗？,细菌学,流行病学,熟练常用抗生素的特点,病人整体与感染的关系,从,SSC 2012,指南说起：涉及多学科问题,SSC2012,：,推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后,12,小时内,进行处理以控制感染灶（,推荐级别仍维持,1C,）,SSC2012,：,推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持,1B,）或不伴有休克的严重全身性感染（,推荐级别由,1D,提高到,1C,）后,一小时内,应用抗生素,SSC2012,：,对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（,表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平,4 mmol/L,），推荐采用定量复苏方案进行治疗（,推荐级别仍维持,1C,）,机械通气，经常遇到的困境,原发病经积极治疗，大多会一度好转；之后反复感染，脱机困难，甚至走上不归路,反复肺部感染，总是怀疑抗生素无效,气囊管理疏忽，抗感染无效,拿什么在有效监测？,拿什么进行抗感染治疗？,抗生素外措施：规范与临床实践？,指南：带给我们什么？执行力？,人工气道问题,声门下分泌物,An important contributing factor to the development of VAP is gross-or micro-aspiration of,oropharyngealorganisms,into the distal bronchi.,导致,VAP,的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管,length of MV,sedation and weaning,J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8,喂养与体位问题,Mayo Clin Proc.2006;81:849-850,集束化方案更有效，指南执行力问题,指南建议：机械通气患者应实施,VCB(1C),实施前,：,2.7-13.3%,例,/1000,机械通气日,实施后：,0-9.3%,例,/1000,机械通气日,感染源的控制,：,依赖团队问题,感染和定植的鉴别问题,(,非发酵菌,),机械通气患者,临床征象,（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现,（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数,EAT,：,10,5,CFU/mL,PSB,：,10,3,CFU/mL,BAL,：,10,4,CFU/mL,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,监测问题举例：临床肺部感染评分（,CPIS,）,推荐：,CPIS,有助于诊断,VAP,（,1C,）,可行性好，能对,VAP,的诊断量化，有助于临床诊断,VAP,CPIS,综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度,对,CPIS,在,VAP,诊断中的作用的,meta,分析结果显示：,CPIS,诊断,VAP,的敏感性为,65%,，特异性为,64%,，在,VAP,的诊断强度属于中等,由,6,项内容组成,体温,外周血白细胞计数,气管分泌物情况,氧合指数（,PaO2/FiO2,）,胸部,X,线片示肺部浸润进展,气管吸出物微生物培养,Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23,5057,动态监测,CPIS,：我们在用吗？,CPIS,是一项综合了临床、影像和微生物学指标，用于评估肺炎严重程度、抗感染疗效和预后的评分系统,CPIS 6,分：连续,10-21,天抗感染治疗,CPIS 6,分：给予环丙沙星单药治疗，,3,天后再次评估,6,分者则停药,CPIS,抗感染治疗不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率,Am j respir crit care med,2000,162:505-511,Eur,respir,j,2009,34:1364-1375,Lancet,2010,375:463-474,动态监测血清,PCT,：我们在用吗？,动态监测血清,PCT,有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导用药,2,项,RCT,研究发现按照以上原则调整抗感染方案可显著缩短抗菌药物使用天数、减少抗菌药物的暴露，但不影响病死率及住院时间,PCT,水平,建议,0.25,g/L,不使用或停止使用抗菌药物,0.25,0.5,g/L,或与治疗前相比下降幅度,80%,降阶梯或停止使用抗菌药物,0.5,g/L,或与治疗前相比下降幅度,80%,继续沿用原抗菌方案,0.5,g/L,或高于治疗前水平,更换抗菌药物,指南推荐：,运用血清,PCT,水平变化指导,ICU VAP,的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程,优化抗生素使用问题,Initial Adequate Therapy,，,IAT,目标：,覆盖可能的病原菌,提高患者的生存率,恰当治疗,(Appropriate Therapy,AT),American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.,起始充分治疗,(IAT),非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,产,ESBLs,菌,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,产,AmpC,菌,产,KPC,肺克、大肠,MRSA,VRE,PRSP,现今临床主要细菌耐药问题,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,对策：药物选择、剂量与联合治疗,MDR,XDR or PDR,肠杆菌科细菌耐药问题,MDR,XDR or PDR,最需关注的-内酰胺酶是ESBLs,超广谱-内酰胺酶(ESBLs),高产头孢菌素酶(AmpC酶),极少数菌株产碳青霉烯酶,(碳青霉烯酶KPC),产,ESBLs,菌,株血行感染死亡率显著增加,（,Meta,分析）,产,ESBLs,菌株与不产,ESBLs,菌株血行感染死亡率比较的,Meta,分析,包括,16,个研究,产,ESBLs,菌株菌血症死亡率显著增加,(pooled RR 1.85,95%CI 1.392.47,P 0.001,）,Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum b-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia:a systematic review and meta-analysis.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2007)60,913920,产,ESBLs,菌株血行感染,不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,Clinical Infectious Diseases 2003;39:317,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯与其他抗生素,14,天粗死亡率,14,天死亡率,(%),碳青霉烯类,（,n=42),P=0.012,30,25,20,15,10,5,0,其他抗生素,(n=29),5,28,产,ESBLs,菌株感染：非碳氢霉烯类抗生素治疗病死率高于碳氢霉烯类抗生素,头孢菌素治疗与产,ESBLs,菌株血行感染疗效较差,头孢菌素治疗对其敏感的产,ESBLs,菌株的严重感染疗效仍差,3.0 Q12h,3.0 Q8h,08,2,18,4,30,8,17%16,15%32,02%64,10%,耐药,产,ESBLs,菌株感染治疗酶复合制剂,根据,PK/PD,选择较高的剂量,不动杆菌：,如果碳青霉烯敏感，则首选,Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:332339,P.aeruginosa,Crit Care Med 2012;40:13291332,Biapenem versus meropenem in the treatment of bacterial infections:,a multicenter,randomized,controlled clinical trial,Indian J Med Res 138,December 2013,pp 995-1002,Conclusions,Although multidrug-resistant and nonsusceptible carbapenem phenotypes were more common in intensive care units,the prevalence of,P.aeruginosa,among initial cultures of systemic isolates taken elsewhere was high(,65%,),.,Unit-specific antibiograms could benefit empirical therapy decisions;,consideration of carbapenem,dose,and infusion time may enhance outcomes for P.aeruginosa infection,.,Similar but different,比阿培南,；,结构决定功能,1,位：甲基,C2,位：三唑阳离子,在亚胺培南的基础上，比阿培南增加了,1,位甲基,，,C2,位上改成,三唑阳离子,，左侧链为,三水化合物,。,三水化合物,比阿培南抗感染特点,结构,更完善,杀菌速度,更快,靶组织穿透,更好,抗菌活性,更强,临床常见的,G-,是,IPM,的,2,8,倍,，对耐药肺炎链球菌,优于,MEPM,，临床重症感染有效率,更高,与头孢类、喹诺酮类,无交叉耐药（美罗培南有交叉耐药）,有头孢类、喹诺酮类既往用药史患者，比阿培南（天册）是首选,高度的肾、中枢,安全性,低水平,诱导内毒素,Organ cross-talk,关注,ICU,患者器官功能,关注感染源,-,抗生素,-,机体,病人,病原体,抗感染措施,治愈,努力寻找并控制感染源,避免医源性因素,优化使用抗生素,有效控制耐药菌,病人治疗整体观,抗感染治疗：以问题为导向,应寻找各自科室、具体患者存在的问题,Thank you!,