医学外科学总论之微创外科专题课件.ppt

<p>外科学总论之微创外科,微创外科与外科微创理念,外科微创化,减少组织损伤,精细分离,电止血设备,合适的切除范围,缩短手术时间,尽可能减少手术创伤应激,SIRS,微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的,微创外科的范畴,腔镜外科,内镜外科,介入外科,微创外科与其说是一门学科，不如所是一种正逐步变为现实的理念或技术,微创外科的理念（,microinvasiveness,）,微创外科是,21,世纪外科发展的两大方向之一,应具有最佳的内环境稳定状态,最小的手术切口,最轻的全身炎症反应,最少的疤痕愈合,足够的治疗,出血少,术后疼痛轻,胃肠功能恢复快,肺功能影响小,并发症少,近期生活质量好,住院日短,新生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的,微创外科开展的基本原则,足够、有效的治疗是首要原则,严格的适应症把握及风险处理预案,充分的知情同意,技能培训及技术准入制度,严谨而大胆的创新,微创外科已深入外科的各个领域,腔镜外科,胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术,内镜外科,腔道疾病的早期诊断,内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）,介入外科,心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等,CT,、超声引导治疗,脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等,腔镜外科技术,History,：,1805,年，,Bozzini,烛光照亮检查患者的尿道及阴道。,1897,年，,Nitze,等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。,1901,年,Von Ott,用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔,1902,年,Kelling,将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查。,Great inventions,1938,年,Veress,发明了带弹簧安全装置的气腹针,1952,年,Hopkins,发明了纤维光导技术和柱状透镜，,德国妇科医生,Semm,领导的,Kiel,学院，自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。,现代腹腔镜外科开始于,1987,年,Mouret,在腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊,腹腔镜,胆囊,切除术,阑尾切除术,腹股沟疝手术,脾脏切除术,良性胃肠手术,腹腔镜,直肠癌,结肠癌,胃癌,腹腔镜,肝脏手术,器官移植,受体手术,87,年至,90,年代初,90,年代中,90,年代后,21,世纪初,近年来,腹腔镜技术的主要优缺点,优点,缺点,术后疼痛轻,设施昂贵,肠功能恢复快,对外科技巧要求更高，外科医生训练时间更长,切口并发症如感染、裂开减少,穿刺相关并发症,腹腔粘连减少，女性术后不孕减少,热灼伤,手术对免疫力的抑制作用减轻,气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛,切口小，较传统手术美观,气腹对心肺的影响,由于视频放大效应，对盆腔及膈下手术显露更佳,对切除标本的完整取出受一定限制,最大程度减少医生与患者间交叉感染的机会,已普遍认可的手术,将可被普遍认可的手术,探索中的手术,胆囊切除术,结直肠癌切除术,Child,手术,食道反流手术,胃部分切除及大部切除术,标准肝段切除术,肥胖症手术,胰腺尾部切除术,进展期胃癌的腹腔镜手术,肾上腺切除术,直肠脱垂的手术资料,腹腔镜诊断,急腹症的探查与手术,良性结直肠疾病,胃空肠吻合术,脾脏切除术,腹腔镜左肝外叶切除术,较早期胃癌的腹腔镜手术,腹腔镜肾切除术,已开展的腹腔镜手术,腹腔镜普外领域手术的优劣评价,优于开腹手术,优势待探讨术式,可能差于开腹的术式,全结肠切除,直肠癌手术,结肠癌手术,贲门癌手术,门奇断流术,血液病脾切除术,左肝外叶切除术,胃间质瘤楔形切除,腹水原因探查,胃癌手术,小肠部分切除,急腹症及腹部创伤探查,右肝肿瘤切除术,巨脾切除术,疝手术,晚期胃肠肿瘤的切除,肠梗阻的手术,阑尾切除术,胰十二指肠切除,个人观点，仅供参考,腹腔镜（,laparoscope),手术器械及设备,主机配置,摄像主机,冷光源系统,监视器,2-3,个,气腹机,冲洗吸引器,对腔镜手术影响最大的主机要素,图像清晰度,1280,线,镜头耐烟雾（,Oly,、,Storz,）,色彩还原真实度,镜头耐用性能,腹腔镜（,laparoscopic telescope,）,可弯曲式腹腔镜,Hopkins,柱状透镜,微型摄像头及数模转换器,CCD,3,CCD,C-Mos,显示器,液晶及,CRT,800,线以上,高清显示器，最多者达,19201080,隔行、逐行,冷光源,避免热损伤腹内脏器,氙气灯及卤素灯,录像机及存储系统,专用或家用均可,视频储存、教学及,self-developing,CO2,气腹系统,建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间,CO2,气体的优势：,经济,吸收快,不易形成气体栓塞,其他气体：氦气，氖气等,CO2,气腹的负面效应：,CO2,吸收导致高碳酸血症及酸中度,腹膜间皮细胞损伤,高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大,高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷,CO2,气腹机,压力：腹腔,10-15mmHg,，颈部,5-8mmHg,流量：,20-40L/,分,各种分离止血设备的应用范围,超声刀,胃肠手术必备,出血点未回缩能准确夹持时,电刀,小的渗血,弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大,双极电凝,止血作用强大,Ligasure,止血作用优,对于肥厚网膜及系膜游离特优,适合于粗旷型手术,腹腔镜分离止血设备,设备名称,优点,缺点,可选用品牌,超声刀,分离,止血,耗材昂贵,强生,、,Olympus,泰科、西塞尔,电工作站,一机多能,无一能精,ERBe,Ligasure,分离,止血,精细分离差,慢,泰科,双极电凝,止血,超声刀的后盾（早期）,单极电凝钩、剪,分离,止血,副损伤大,威利、,MGB,、,ERBe,PK,刀等,双极电凝的变种,超声刀的使用技巧,5mm,10mm,正确的用力方向,慢,快,保护性,超声刀止血效果的取决因素,是否完整夹持血管,切割及握持力,组织张力,工作面尤其是尖端接触血管,钝性分离力量使用过早或过大,手术器械,建立气腹及戳孔布置,封闭法（气腹针）,开放法,半开放直接穿刺法,非脐部位时,腹水时,考虑有粘连时,滴水法,戳孔选择,8cm,30,腹腔镜基本技术及培训,止血,分离切开,缝合,结扎,标本取出,业精于勤而荒于嬉,!,术无止境,!,腹腔镜技术的主要优缺点,优点,缺点,术后疼痛轻,设施昂贵,肠功能恢复快,对外科技巧要求更高，外科医生训练时间更长,切口并发症如感染、裂开减少,穿刺相关并发症,腹腔粘连减少，女性术后不孕减少,热灼伤,手术对免疫力的抑制作用减轻,气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛,较传统手术美观,气腹对心肺的影响,由于视频放大效应，对盆腔及膈下手术显露更佳,对切除标本的完整取出受一定限制,最大程度减少医生与患者间交叉感染的机会,腹腔镜手术的绝对禁忌症,患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。,腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血,肠梗阻肠道明显扩张。,腹腔镜手术的相对禁忌症,无腹腔镜手术相关经验的外科医生,缺乏相关设备或设施,严重的心肺疾病不能承受气腹,凝血机制障碍,重度肥胖,腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。,腹腔镜手术的特殊并发症,与,CO2,气腹相关的并发症：,气体栓塞,皮下气肿,高碳酸血症及酸中毒,穿刺过程引起的损伤,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术在,1991,年在我国开展,目前已成为治疗胆囊结石的金标准术式，约,90%,以上的胆囊切除术在腹腔镜下完成,适应症与开腹手术相近。,发生胆管损伤的并发症初期高于开腹手术,对于术前明确有胆管结石者,则术前或术中行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石联合,LC,，或,LC,联合胆道镜取石。,腹腔镜探查术,适应范围,腹水原因探查,急腹症的探查,肿瘤分期探查,腹部外伤探查,不明原因腹痛探查,腹腔镜肥胖症治疗,肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能预防的一种慢性疾病。,外科治疗肥胖症,(bariatric surgery),的主要方法包括胃减容术和胃短路术。,中国修订的肥胖症手术适应证为,单纯重度肥胖症而无其他内分泌原因,体重连续,5,年以上稳定增加,BM I30,年龄,16,岁,经内科治疗,1,年以上疗效不佳。,胃减容术（,adjustable gastric band,）,胃旁路术,gastric bypass,袖状胃切除术,sleeve gastrectomy,胃食管返流性疾病,在欧美国家，是治疗重度,GERD,的金标准。,由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问题，目前该病仍主要通过药物治疗,图谱,Toupet 270-degree posterior,Nissen fundalplication posterior,腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的现状,结直肠肿瘤,国外及国内发达地区广泛开展有逐步取代开腹手术优势的趋势,临床研究也已证实其与开腹手术有相同的长期疗效,微创优势明显,胃肿瘤,对早期胃癌及胃间质瘤的治疗在东亚及部分西欧国家得到广泛认可，但并无大宗病例随机对照研究证实其疗效。,在进展期胃癌中的应用仍存在较大争议,远期疗效,项目,/,作者,例数,随访时间,包括疾病,出处,COST,863,53,结肠,N EngJ Med 2004,CLASICC,794,36,结肠及直肠,J Clin Onco 2007,Leung,403,51,乙状结肠与直肠,Lancet 2004,Braga,391,36,结肠或直肠,Dis Colon Rectum 2005,Liang,269,40,左半结肠,Ann Surg 2007,Lacy,219,43,结肠,Lancet 2002,周总光,171,1-16,直肠,Surg Endosc 2004,Milsom,80,19,结肠直肠,J Am Coll Surg 1998,远期疗效,总体,结肠癌,直肠癌,腹腔镜,开腹,腹腔镜,开腹,腹腔镜,开腹,局部复发率,5.2,5.3,5.2%,5.6%,7.2%,7.7%,远处转移,13.2%,12.6,11.3,13.6%,13.5,9.1,肿瘤相关死亡,13.4,14.4%,14.6%,16.4%,9%,10%,总体死亡率,23.7%,25.5%,20.4%,23.6%,资料不足以分析,注：直肠癌病例数少（,578,例），不足以得出肯定性结论,远期疗效,COST trial,（,4.4,年）,开腹,428,腹腔镜,435,手术时间,150,95,中转率,21%,术后死亡,4,（,1%,）,2,（,1%),并发症,80,81,复发,84,76,死亡,95,91,远期疗效,切口疝,肠粘连、肠梗阻,腹腔镜结直肠癌手术应遵循的原则：,肿瘤及周围组织的整块切除；,非接触技术；,足够的切缘；,彻底的淋巴结清扫,盆筋膜脏层外切除（,TME,），保证环周切缘阴性,尽可能保留肛门,保护自主神经，尽可能保留泌尿及性功能,腹腔镜治疗食管胃交界癌,(,贲门癌,),贲门癌各径路手术优缺点,优点,缺点,经腹手术,创伤小，对心肺影响小,腹腔淋巴结清扫好,食管切缘受限,常难以清扫下纵隔淋巴结,经胸手术,创伤较胸腹联合切口小,食管切除不受限,腹腔淋巴结难以彻底清扫,经胸腹联合切口,胸腹两切口,:,暴露好,切除率高,胃食管切除及淋巴清扫均不受限,创伤大,并发症多,对心肺功能有一定的影响,经裂孔远端食管胃切除术,不开胸，可行下纵隔淋巴结清扫,操作困难，常需劈开胸骨，国内开展少,腔镜外科的未来,远期：由巨创微创无创外科的消亡？,近期：,机器人辅助的微创手术,更精确、更灵活、远程,高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈,经自然腔道内镜手术（,natural,orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES,),更微创、无疤痕,目前难以完成复杂手术器械改进,单孔腹腔镜手术,技术要求更高，但目前更可行,机器人辅助的微创手术,Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES,内镜外科技术,图片录像资料主要由消化内科吴俊超教授提供,内镜的发展史,1,：早期硬式内镜（,1805-1932,）,2,：半可曲式胃镜（,1932-1957,）,3,：纤维内镜（,1957-1983,）,4,：电子内镜（,1983,年以后）,内镜的配置,消化内镜在诊断中的应用,内镜下外科治疗的基本技术,注射术,钳夹术,切除术,导线置入术,扩张术,支架放置术,引流术,碎石术,氩气刀凝切术,十二指肠乳头切开术,超声内镜穿刺术,上消化道出血病因,（,80%,的病人可找到出血的病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar KR.Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的原因,曲张静脉的止血技术,硬化止血术,组织黏合栓塞止血术,结扎止血术,治疗目的,在急性期控制出血,间歇期预防再发出血,硬化术,将硬化剂（乙氧硬化醇、乙肝油酸钠、无水洒精等）通过内镜下注射针注入曲张静脉内、旁使曲张静脉消失,。,组织粘合剂栓塞术,通过曲张静脉内直接注射组织粘合剂，达到栓塞曲张静脉的目的,橡皮筋结扎术,采用类似内痔结扎法，结扎食管曲张静脉使其消失达到治疗目的,。,连发套扎术,结扎术后用药,降低门脉压的药物,抗生素应用,制酸剂应用,非曲张出血注射止血治疗,首选,110000,肾上腺溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96%,再出血发生率,15.2%,（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）,局部注射无水乙醇，并不优于,110000,肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性,局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR.Guideline Gut,2002,喷洒止血,内镜下喷洒止血药物,孟氏液（,Monsell,s solution,），,组织粘合剂，,立止血或凝血酶，,去甲肾上腺素生理盐水溶液，,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,夹钳止血,经内镜放置金属夹钳（,clip,）止血对大部分小动脉性出血有显著止血疗效。,热治疗,热探头及多极电凝（,Bicap,）,热探头（,20,30,焦耳）加压黑色区域,疗效与注射,110000,肾上腺溶液相同,激光治疗不再应用,Palmar KR.Guideline Gut,2002,APC,止血,（二）、内镜下息肉治疗术,息肉切除方法,电凝电切,热活检,APC,圈套切除,EMR,（,endoscopic mucosa resection,）,ESD,（,endoscopic submucosa dissection,）,微波,套扎,内镜下息肉治疗术,热活检钳咬除,内镜下息肉治疗术,电凝电切、,EMR,及,ESD,内镜下息肉治疗术,套扎,ESD,（三）、食管贲门狭窄的内镜治疗,1.,电凝电切、微波及局部化疗疏通治疗,良、恶性狭窄可使用高频电凝、微波烧灼治疗，视原病变性质及严重度可获明显疗效或一定时间内的疏通,2,水囊扩张,水囊扩张器由水囊、水囊导管、压力测定器和注射器等几部分组成,3.,食管支撑管扩张,（四）、胆胰管疾病的内镜治疗,胆管结石内镜治疗的第一步是,ERCP,、,EST,ERCP:(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),逆行胆胰管造影,MRCP,（,Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,，,MRCP,）,胆管结石的内镜治疗,胆总管结石,胆囊切除或胆管手术后胆总管残余结石,或再发结石。,适应症：,先行内镜下十二指肠乳头切开,然后任其自然排石或应用网篮等器械取出结石。,经内镜胆道取石成功率可达,90,以上。,并发症包括出血、胆管炎、急性胰腺炎、穿孔、网篮嵌顿等。发生率一般认为约,5,。,2.,胆管引流术,在,ERCP,和乳头切开的基础上，有以下情况可考虑进行胆管引流术：,胆管疾病引起的梗阻性黄疸，,化脓性胆管炎；,滴注溶石药物治疗胆石症,胆管引流术,一为胆管内置引流管，再经十二指肠、胃、食管，最后经鼻腔将胆汁引流到体外，称为鼻胆管引流（,ENBD,），即外引流。,另一种经内镜将支撑导管置于胆管，将胆汁引流到十二指肠腔内，称胆管十二指肠内引流（,ERBD,），即内引流,3.,胆管狭窄的内镜治疗,因机械性或化学性刺激引起乳头急、慢性炎症，胆总管未端产生狭窄，从而产生胆汁和胰液淤滞，胰胆管内压增加，导致胆管炎、胆石症和胰腺炎发作。,良性胆管狭窄,乳头括约肌切开术治疗，即在十二指肠镜直视下，经乳头开口摘入电凝刀，根据病情需要作相应切开（切口可分大、中、小,3,类），从而有效地治疗和缓解胆管狭窄。,胆总管中上端部分以及胰管良性狭窄可经气囊作扩张治疗。,胆管或胰腺恶性狭窄,内引流法一般先作乳头肌切开，从推进管将内引流管推入胆管，直至越过梗阻狭窄，将内引流管外端留于乳头外肠内,1cm,左右。,恶性狭窄可放置弹性网状支撑架作扩张引流治疗。,急性胰腺炎,理论基础：降低胰管高压,急性胆源性胰腺炎,急性胰源性胰腺炎,（七）：介入性超声内镜,超声内镜引导下细针穿刺活检术,(FNAB),超声内镜引导粘膜切除术（,EMR,）,超声内镜下注射技术,(FNI),超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术,CPN),超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术,(drainage of pancreatic pseudocysts),超声内镜下肿瘤射频切除术（,radiofrequency ablation,）,介入治疗技术介绍,血管内介入,血管内药物灌注,动脉栓塞化疗术,动脉栓塞术,经皮血管腔内血管成形术,经颈静脉肝内门体静脉分流术,血管支架放置术,血栓取出术,心血管瓣膜成形术,血管外介入（,CT,或超声引导）,经皮肝穿胆道外引流,经皮胆球囊扩张、支架放置等,微波、射频等治疗肿瘤,介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。,Seldinger,穿刺方法,介入药物灌注,局部血管溶栓治疗心脑肢体血管栓塞,尿激酶、链激酶,组织型纤溶酶原激活剂,t-PA,缺血性疾病,肠系膜上动脉缺血,消化道出血,血管加压素,恶性肿瘤的介入化疗,血管栓塞技术,经导管将栓塞材料有控制的注入到病变或器官的供血血管内，以达到减少血供、闭塞血管或消除器官功能之目的。,大血管损伤、出血,脾功能亢进症,恶性肿瘤,栓塞剂：,碘油,明胶海绵颗粒,弹簧圈,聚乙烯醇颗粒,丝线,球囊扩张与支架置入技术,应用球囊扩张和支架置入使病理性的腔道或血管恢复正常、或将人为开通的管道按人们预计的目标完成功能性的工作。如食管、胆管、血管、,TIPS,分流道的开通与重建等。,动脉粥样硬化狭窄,消化管道狭窄,门体分流（,TIPs,）,经颈静脉肝内门体分流术,（,Transjugular intrahepatic portacaval stent shunt,，,TIPs,）,TIPS,是治疗各种原因所引起门静脉高压的微创介入技术，在影像介导下穿刺并建立门静脉至肝静脉的人工血流通道，使门静脉血流通过分流道支架汇流入上腔静脉，从而达到降低门静脉压力的目的。,</p>