第17章.内分泌系统用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,2010 By ZhangChe,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本作品采用,知识共享署名-非商业性使用 2.5 中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign中国专业PowerPoint媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（简称“CCPL”或“许可”）条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,内分泌系统,内分泌系统的经典概念是指一群特殊分化的细胞组成的内分泌腺，它们包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛、胸腺及松果体等。这些腺体分泌高效能的化学物质（激素），经过血液循环或自分泌/旁分泌等途径传递化学信息到其靶细胞、靶组织或靶器官，发挥兴奋或抑制作用。,内分泌腺体,1.松果体/垂体,2.甲状腺/甲状旁腺,3.肾上腺/肾上旁腺,内分泌细胞团 1.胰岛；2.黄体；3.卵巢,散在内分泌细胞 胃肠内分泌细胞（阑尾）,重点关注：,胰岛素；,抗糖尿病药；,甲状腺激素；,抗甲状腺药,糖尿病,Diabetes Mellitus,DM,糖尿病,：,是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。主要表现为,血管病变,和,代谢异常,。血管病变可累计全身大小血管，是糖尿病患者主要致死因素；代谢异常主要为脂肪和蛋白质分解，糖异生增加和糖利用障碍。,诊断标准,：,当空腹静脉血浆葡萄糖7.0mmol/L；,或葡萄糖负荷后2小时；,或餐后随机血糖11.1mmol/L时可诊断,控制血糖,1型DM确诊后即给胰岛素治疗，同时给予饮食疗法，口服降糖药仅为辅助；,2型糖尿病确诊后,首先采用饮食治疗，并进行适当的运动和锻炼；,早期轻度患者，胰岛功能无影响，以胰岛素抵抗为主，此时采用胰岛素增敏药；,中毒患者，胰岛分泌障碍，给予促胰岛素分泌药；,重度患者，给予胰岛素消除高血糖毒性作用。,胰岛素抵抗的药物治疗,胰岛素抵抗（,Insulin Resistance，IR,）指胰岛素作用的靶组织对胰岛素敏感性下降，导致需要超常量的胰岛素才能发挥正常量反应的一种状态，常伴高胰岛素血症。,IR的药物治疗,1.胰岛素增敏剂 二甲双胍和噻唑烷二酮类；,2.调脂药 抑制游离脂肪酸的释放；阿昔莫司（烟酸类），氯贝丁酯/苯扎贝特/非诺贝特（苯氧酸类）；,3.抗高血压药 ACEI类（卡托普利）和AT1阻断药（氯沙坦）；长效钙拮抗剂和,a,-阻断药；,4.减肥药 食欲抑制药 5-HT再摄取抑制药（西布曲明，曲美）和脂肪酶抑制剂（奥利司他）；,5.其他：a-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖,DM并发症的治疗,慢性并发症 无有效治疗。,急性并发症：,糖尿病酮症酸中毒/高渗性非酮症性糖尿病昏迷 多见于1型糖尿病。补液，小剂量胰岛素滴注，补充电解质，纠正酸中毒。,糖尿病乳酸酸中毒 多见于2型糖尿病。纠正酸中毒，小剂量应用胰岛素，纠正循环衰竭。,口服药物失效的治疗,原发性失效 多见于肥胖者。第一代磺脲类换第二代或者加服双胍类/a-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物。最后胰岛素解决。,继发性失效 加服双胍类或者芬氟拉明，最后胰岛素解决。,应激状态 胰岛素解决。,口服降糖药-磺酰脲类,1.刺激胰岛b细胞释放胰岛素 与胰岛b细胞的磺脲类受体结合，阻滞与之偶联的ATP敏感钾离子通道，使细胞膜膜去极化。增强电压依赖性钙离子通道开放，胞外钙离子内流，胞内钙离子浓度升高，激活胰岛素释放；,2.增加胰岛素与靶组织及受体的结合能力；,3.激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰转移酶，促进糖的利用和糖原的合成。,作用机制：,第一代 甲苯磺丁脲和氯磺丙脲,第二代 格列类（gli-）格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪等,口服降糖药-磺酰脲类,降糖效果：,格列苯脲格列吡嗪格列喹酮/格列齐特甲苯磺丁脲,特殊：,1.氯磺丙脲作用时间最长，但副作用最多；,2.格列喹酮95%经胆管排泄，肾功能不全者可以使用；,3.格列波脲可致体重增加，应严格限制饮食,1.非肥胖型糖尿病、病程短、经饮食治疗和运动治疗控制不满意；,2.肥胖，对双胍类治疗效果不好或不能耐受；,3.病程长或缓慢发病的1型糖尿病患者，胰岛和C肽释放尚存在一定功能；,4.联合应用于单一降糖药失败者,口服降糖药-磺酰脲类,适 应 症,不良反应：,1.低血糖反应；,2.消化系统反应 恶心、腹泻、肝功能损害、上腹部不适等；,3.过敏反应；,4.其他 血液系统 氯磺丙脲致粒细胞减少；格列苯脲致夜尿增多等,口服降糖药-磺酰脲类,即餐时血糖调节药。,直接阻断钾-ATP通道，促进胰岛b细胞在第一相分泌胰岛素。,口服降糖药-促胰岛素分泌药,格列奈类（-glinide）,瑞格列奈：主餐前服用，不良反应少，不增加体重。,那格列奈：老年患者无需调整剂量。,1.抑制肠道糖的摄取；,2.抑制肝糖异生；,3.促进组织对糖的摄取和利用；,4.调节血脂和血蛋白。,口服降糖药-双胍类降糖药,适应症与磺脲类类似。,特殊：对糖耐量异常者预防用药。,不刺激胰岛释放胰岛素，对正常人无降糖作用。,机 制,竞争性抑制肠道,a-,糖苷酶活性，缓解和抑制肠道糖的吸收。,降低餐后血糖，且不升高血糖水平。,口服降糖药-,a-,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖；,米格列醇,为胰岛素增敏剂，增强胰岛素在外周组织的作用。可降低患者空腹血糖和糖化血红蛋白的水平。,对轻度2型糖尿病患者单独使用，对中、重度患者联合其他降糖药使用。,口服降糖药-噻唑烷二酮类（,TZDs,）,过敏反应；,肝损伤；,可促进排卵。但不得用于妊娠期和哺乳期女性；,水钠出留和水肿；,不宜但用于1型糖尿病。禁用于酮症酸中毒者,不良反应,胰岛素,1.1型糖尿病；,2.2型糖尿病：,a.经合理饮食和口服降糖药仍未达标者；,b.口服降糖药失效者；,c.难以分型的消瘦者；,d.并发急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷，乳酸中毒者；,e.合并严重感染、消耗性疾病、严重肝肾疾病或各种并发症者；,f.妊娠、分娩、严重外伤和大中型手术的围手术期。,3.其他各型糖尿病,适 应 症,1.低血糖反应；,2.过敏反应；,3.脸面部胰岛素性水肿 科自行消失,4.屈光不正；,5.产生胰岛素抗药性 胰岛素抗体或受体不敏感；,6.局部反应,胰岛素,不 良 反 应,DM的治疗药物回顾,轻度和早期：,运动、饮食；药物选用增敏剂，如阿卡波糖、噻唑烷二酮类、减肥药、调脂药和双胍类；,中度：,选用促胰岛素分泌及，如磺酰脲类或者磺酰脲类联合增敏剂；,重度：,胰岛素；,严重并发症：,补液，小剂量胰岛素，补充电解质，纠正酸中毒。,甲状腺功能异常的临床用药,1.弥漫性甲状腺肿伴功能亢进（Graves病）：高代谢综合症、弥漫性甲状腺肿和突眼；,2.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤 甲状腺组织萎缩状结节，轻度甲亢症状，无突眼；多见于老年人,3.结节性甲状腺肿伴甲亢 甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状。突眼不明显,。,多见于老年人。,甲亢类型,甲亢治疗,维持阶段：甲巯咪唑 5-10mg/天或丙硫氧嘧啶50-100mg/天，持续1.5-2年。,维持阶段,1.5-2年,初始阶段,1-3个月,甲巯咪唑 20-30mg/丙硫氧嘧啶 200-300mg,分2-3次口服1-3个月至缓解症状，T3/T4恢复正常；,减药阶段,2-4个月,减药阶段：2-4周减量一次，甲巯咪唑减5-10mg/次或丙硫氧嘧啶减50-100mg/次,持续2-4个月，症状消失，体征消退；,甲状腺危象的治疗,1.抗甲状腺药 抑制甲状腺素的释放。丙硫氧嘧啶600mg 口服或灌胃，1小时后滴入复方碘30滴。然后丙硫氧嘧啶250mg/6小时+复方碘5-10滴/8小时，一直到症状缓解。,2.普萘洛尔 20-40mg/6-8小时或1mg稀释后缓慢静注。缓解心率加快的症状和抑制T4向T3转换；,3.肾上腺皮质激素 地塞米松2mg或氢化可的松200mg，每6-8小时一次。缓解如休克、昏迷、大汗、呼吸急促等症状；同时减少T4向T3转换和抑制甲状腺素的释放。,4.对症处理 如物理降温控制高热。,浸润性突眼治疗,1.免疫抑制剂 泼尼松10-20mg口服，tid;严重可甲泼尼松0.5-1.0g iv.隔日一次；,2.左甲状腺素反馈抑制甲状腺激素的分泌；,3.局部处理,甲亢术前准备,给予硫脲类控制甲亢病情，使甲状腺功能恢复正常；然后术前2周加用碘剂使腺体缩小坚实，便于手术。,妊娠期甲亢 首选丙硫氧嘧啶。最小剂量是T,4,维持在正常值上限。可从乳汁分泌。,甲亢治疗的药物-硫脲类,1.硫脲类,a.硫氧嘧啶类 甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶；,b.咪唑类 甲巯咪唑和卡比马唑。,机理：,a.抑制甲状腺素的合成；,b.抑制beta-受体介导的糖代谢活动；,c.抑制外周T4向T3的转化。,适应症：,1.症状轻，甲状腺肿大的轻中度患者；,2.20岁以下的儿童/青少年和年老体弱者；,3.甲状腺次全切后复发，但不适合放射性碘治疗者；,4.妊娠期甲亢；,5.放射性碘辅助治疗；,6.术前准备,甲亢治疗的药物-硫脲类,粒细胞减少；,肝功能损害；,药疹；,一般不良反应 消化道症状，头痛头晕等。,甲亢治疗的药物-硫脲类,主要不良反应,1.抗甲状腺药物过敏或治疗失败或停药后复发；,2.合并心肝肾等疾病或术后复发；,3.甲状腺摄碘功能测定。,甲亢治疗的药物-放射性碘,Beta-,射线杀伤甲状腺腺泡上皮细胞，,gamma-,射线判断甲状腺摄碘能力和甲状腺功能。,适应症,不良反应：,甲状腺功能低下；,放射性甲状腺炎；,浸润性突眼。,禁忌症：,妊娠、哺乳期患者；,25岁以下；,严重心肝肾疾病和活动期肺结核患者；,白细胞3.0；,重症浸润性突眼和甲状腺危险。,甲亢治疗的药物-放射性碘,1.,beta-,受体阻滞剂 普萘洛尔 协同改善代谢和心脏症状 如心悸、多汗等；,2.复方碘液 仅用于甲亢危象和术前准备；,3.甲状腺激素 仅用于硫脲类减药阶段，稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节,甲亢治疗的药物-辅助药物,替代治疗：左甲状腺素,黏液性水肿昏迷治疗：碘塞罗宁(L-T3)静注和氢化可的松静滴,甲减治疗的药物,感谢大家的参与和关注,