常用检验项目的临床应用讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,2004.1,第十章 脂类代谢,*,单击此处编辑母版标题样式,*,常用检验项目的临床应用,血液学检验,体液学检验,生物化学检验,免疫学检验,微生物学检验,血常规,凝血四项,血液流变,尿常规,粪便常规,胸腹水常规,肝功,肾功,血脂,糖尿病监测,心肌损伤标志物,甲功,抗核抗体谱,类风湿相关抗体,肿瘤标志物,细菌培养及药,敏,主要内容,第一节 血液学检验的临床应用,主要内容：,1.,血常规检查,2.,凝血四项检查,3.,血液流变学检查,一、血常规,（一）常用参数：,白细胞参数,红细胞参数,血小板参数,WBC,RBC,PLT,LY%LY#,HB,PCT,NE%NE#,HCT,MPV,MO%MO#,MCV,PDW,EO%EO#,MCH,BA%BA#,MCHC,RDW,（二）各参数的临床意义,利用红细胞参数进行贫血的分类与鉴别,贫血形态与分类,MCV,(8292fl),MCH,(2731pg),MCHC,(320360g/L),病因,大细胞性贫血,92,31,320360,营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期巨幼红细胞性贫血、恶性贫血等,正常细胞性贫血,8292,2731,320360,急性失血性贫血、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、白血病等,单纯小细胞性贫血,82,27,320360,见于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等,小细胞低色素性贫血,82,27,27,秒,48,小时,APTT 78,秒,1,周后,Fg 3.0g/L,预示着,溶栓治疗后可能不会发生再梗塞。这三项组,合是最佳组合，在溶栓治疗过程中，上述监测指标,以每天监测,1,次为宜。,4,）溶栓后再梗塞的观察,（三）使用凝血四项时应注意的问题,要考虑标本的质量。,1,）抗凝剂与血液的比例必须精确。,2,）采血管“死腔”对检验结果的响。,3,）标本送到实验室的时间。,2.,在,CLIA88,中对凝血四项的允许误差。,HCT,升高：,PT,，,APTT,时间延长。,HCT,降低：,PT,，,APTT,时间缩短。,所以护士在采血前要了解患者的,HCT,，然后根据,HCT,来调节采血量的多少，采血量通过公式来计算：,抗凝剂量（,ml,）,采血量（,ml,）,=,0.00185,（,100 HCT,）,死腔的存在，导致血液与管壁之间产生摩擦，从而激活,血小板，活化的血小板释放,PF4,，,PF4,可以中和标本中的,肝素，使标本中肝素产生假性减少，最后导致监测肝素,治疗的,APTT,实验结果产生假性缩短,误导医生增加肝素,的用量，致使患者发生出血。所以当发现,APTT,结果与,肝素治疗效果不符时，应当想到这个因素。,无死腔采管,三、血液流变学检验,（一）常用实验参数,全血高切黏度,卡松黏度,全血低切黏度,血液屈服力,血浆黏度,红细胞压积,全血还原黏度,血沉,红细胞聚集指数,血沉方程,K,值,红细胞刚性指数,纤维蛋白原,血红蛋白,红细胞电泳时间,红细胞计数,1.,聚集性的指标：,1,）全血低切黏度,2,）红细胞聚集指数,3,）血沉、血沉方程,K,值,4,）红细胞电泳时间,5,）纤维蛋白原,6,）血液屈服力,2.,变形性的指标：,1,）全血高切黏度,2,）红细胞刚性指数,3,）血红蛋白,4,）卡松高切黏度,（二）临床意义,形 态,切变率,黏 度,切变率、红细胞形态、黏度的关系,血液在血管中运动是一种“套管式”流动,毛细血管内红细胞呈伞状,红细胞履带式运动,全血粘度与全血还原粘度的关系,全血粘度,全血还原粘度,临床意义,升高,升高,说明血液粘度增高与,RBC,自身流变性质变化有关,升高,正常,说明血液粘度的升高与高压积有关，而,RBC,自身流变性质无异常,正常,升高,表明,HCT,低，但,RBC,自身的流变性质异常，说明全血粘度还是高的，有意义。,正常,正常,说明血液粘度正常。,血沉与血沉方程,K,值的关系,ESR,ESRK,RBC,聚集性,正常,正常,正常,正常,增高,增高,增高,正常,正常,增高,增高,增高,（三）使用血液流变时应注意的问题,1.,血液流变学检查不能预报中风，所以开单子,也不能再开中风预报了。因为任何一项指标都是,综合因素作用的结果，尤其是那些通过计算推导,出的结果更容易受到数学公式设计本身的缺点而,显地得不真实。因此，不能单凭几个指标就决定,临床诊断，这也是为什么不用“中风预报”的原因,2.,血液流变血检查的标本要在,8,小时内检查完,不然将影响结果。,第二节 体液学检验的临床应用,主要内容：,尿液检查,粪便检查,胸腹水检查,一、尿液检查,（一）常用检验项目,尿液化学检查,尿显微镜检查,葡萄糖,GLU,亚硝酸盐,NIT,红细胞,胆红素,BIL,维生素,C VitC,白细胞,酮 体,KET,微量白蛋白,mALB,大圆上皮,比 重,SG,小圆上皮,潜 血,BLD,透明管型,酸碱度,PH,颗粒管型,蛋白质,PRO,细胞管型,白细胞,WBC,腊样管型,尿胆原,URO,各种结晶,（二）临床意义,1.,尿蛋白：,1,）尿蛋白阴性不能排除蛋白尿。,2,）药物对尿蛋白测定结果有影响。,3,）尿蛋白测定存在着界限值问题。,4,）尿蛋白阳性的诊断思路。,尿蛋白测定的界限值问题,-,0.15g/L,+,0.15g/L,0.30g/L,+,0.30g/L,0.60g/L,+,0.60g/L,1.50g/L,+,3.00g/L,尿干化学检查是属于定性检查，是用阳性和阴性来报告结,果的，这样在阳性和阴性之间要有一个区分线来区分，比如,尿蛋白：,在分析结果时，我们应该想到，,-,和,+,之间，,+,和,+,之间，有,时可能有很大的区别，有时可能没有多大区别。在潜血、葡,萄糖等试验也存在这种情况。,尿蛋白阳性的诊断思路,尿蛋白阳,性,尿蛋白定量,尿蛋白电泳,70KD,70KD,70KD,70KD,混合性,P,肾小球性,P,肾小管性,P,mAlb,、,2,-m,血和尿：,mAlb,IgG,计算,SPI,血和尿：,2,-m,SPI,0.1,SPI,0.2,高选择性,蛋白尿,肾小球肾小管,损伤,非选择性,蛋白尿,血,2,-m,正常,血,2,-m,升高,肾小管性,蛋白尿,溢出性,蛋白尿,2.,潜血：,1,）尿潜血试验也存在界限值问题。,2,）潜血与镜检红细胞的关系。,3,）尿红细胞阳性的诊断思路。,潜血与镜检红细胞的关系,尿化学潜血,尿镜检,RBC,原因,阳性,阳性,完整红细胞,阳性,阴性,红细胞溶解、,Mb,、污染氧化剂,阴性,阳性,药物引起假阴性如：,VitC,尿红细胞阳性的诊断思路,化学潜血阳性,镜检红细胞阳性,尿常规,尿红细胞均一性,非均一性红细胞为主,均一性红细胞为主,肾小球损伤,非肾小球损伤,3.,尿白细胞：,1,）干化学白细胞与镜检白细胞的关系。,2,）尿白细胞阳性的诊断思路。,化学白细胞与镜检白细胞的关系,尿干化学,WBC,尿镜检,WBC,原因,阳性,阳性,完整白细胞,阳性,阴性,白细胞溶解,阴性,阳性,淋巴细胞,尿白细胞阳性的诊断思路,尿常规,化学,WBC+,、亚硝酸盐,+,镜检,WBC+,、细菌,+,尿培养,+,尿路感染,4.,尿葡萄糖：,1,）,H,2,O,2,等强氧化剂可使尿糖产生假阳性。,2,）大量的维生素,C,可使尿糖产生假阴性，特别在,尿糖浓度小于,14mmol/L,时更易引起假阴性。,3,）尿糖阳性的诊断思路。,尿糖阳性的诊断思路,尿常规,空腹尿糖,+,了解病人有无糖尿病史,有,无,GLU,、,GHB,确定有,无糖尿病,肾功能,了解糖尿,病控制情况,异常,无异常,内生肌酐,尿渗量,mAlB,、,2-M,5.,胆红素和尿胆原：,黄疸类型的鉴别,黄疸类型,胆红素,尿胆原,正常人,阴性,弱阳性,溶血性黄疸,阴性,显著增高,肝细胞性黄疸,中度增高,轻度增高,梗阻性黄疸,显著增高,阴性,6.,亚硝酸盐：,正常人尿中含有硝酸盐，当尿中有,G-,杆菌生长时，这,些细菌含有硝酸盐还原酶，可把硝酸盐还有为亚硝酸,盐，所以，尿亚硝酸盐阳性意味着尿中有细菌。亚硝,酸盐阳性必须具备以下三个条件：,（,1,）感染的细菌含有硝酸盐还原酶。,（,2,）所吃的食物含有硝酸盐（蛋白质）。,（,3,）尿液在膀胱停留时间大于,4,小时以上。,不满足以上三个条件则为阴性，所以亚硝酸盐阴性不,能排除菌尿。同样亚硝酸盐阳性也不能完全肯定是菌,尿，因为标本放置时间过长、污染也可产生假阳性。,7.,尿酮体：,酮体包括三种成分,丙酮、乙酰乙酸、,-,羟丁酸。而酮体,试剂只与丙酮和乙酰乙酸反应，不与,-,羟丁酸反应，所以,在某些情况下所得到的结果可能是假阴性或与临床不符。,1,）当尿液标本放置时间过长时，由于丙酮和乙酰乙酸的,挥发，可以造成酮体假阴性。,2,）不同病程、不同病因所引起酮症，其酮体成分可以不,同。比如在糖尿病酮症酸中毒的急性期，酮体的成分以,-,羟丁酸为主，而丙酮和乙酰乙酸很少，这时虽然酮体含量很,高，但酮体试剂不与,-,羟丁酸反应，其测定可能产生弱阳,性或阴性结果。而在糖尿病酮症酸中毒缓解之后，尿酮体中,的乙酰乙酸不断增高，这时测酮体反而可以得到一个强阳性,的结果，这样与临床不符的结果，一定会使医生大为不解。,8.,维生素,C,：,维生素,C,的检查，不是用来反映体内维生素,C,含量多,少的指标，而是用来鉴别尿常规中某些项目的结果,是否受到维生素,C,的干扰的指标。尿常规中的很多,项目的检测原理是采用氧化还原反应，很容易受到,氧化剂和还原剂的影响，维生素,C,是一种强还原剂,，又是临床上经常使用的药物，所以它对尿常规中,的某些指标有干扰,.,比如维生素,C,可使尿糖、胆红素,、亚硝酸盐、尿白细胞产生假阴性。,9.,尿微量白蛋白：,由于方法学的进步，近几年尿微量白蛋白已经成为,尿常规检查的项目了。尿中微量白蛋白小于,150 mg,报告阴性，如果大于,150mg,都报告大于,150mg,在尿,常规中增加 微量白蛋白对发现早期肾损伤非常有意,义，如果尿微量白蛋白定性持续阳性，应进行尿微,量白蛋白定量检查。,二、粪便检查,（一）常用检验项目：,1.,粪便常规。,2.,便潜血试验。,（二）临床意义：,便常规和便潜血的临床意义没有什么可讲的，我主要就应该注意的问题,和大家一讨论一下。,1.,如果便常规报告发现肝吸虫卵，医生一定要与检验科沟通确认，因为,很多是假肝吸虫卵。,2.,医生要了解本院检验科便潜血实验的方法（化学法、免疫学法，以便,确定患者是否需要吃潜血餐。,3.,两种潜血法对不同部位的出血检测灵敏度不同，免疫法对上消化道出,血的检出率低于化学法，而对下消化道出血的检出率优于化学法。,三、浆膜腔积液常规检查,浆膜腔积液包括：胸水、腹水、心包积液等。其检,查的主要目的是鉴别浆膜腔积液的性质。,（一）渗出液与漏出液的鉴别,1.,传统鉴别法,2.,最新鉴别法,（二）良性积液与恶性积液的鉴别,渗出液与漏出液的鉴别（传统）,项目,渗出液,漏出液,原因,炎症,非炎症,比重,1.015,1.015,蛋白,30g/L,30g/L,李凡他,+,细胞数,50010,6,/L,腹水,100010,6,/L,胸水,50010,6,/L,腹水,100010,6,/L,胸水,细菌,可查到,无,渗出液与漏出液的鉴别（最新）,项目,渗出液,漏出液,胸腹水,LDH/,血液,LDH,0.60,0.60,胸腹水,TP/,血液,TP,0.50,0.50,胸腹水,IgGIgA/,血液,IgGIgA,0.50,0.50,良性积液与恶性积液的鉴别,项目,良性积液,恶性积液,乳酸脱氢酶（,LDH,）,250U/L,250U/L,癌胚抗原（,CEA,）,20ug/L,20ug/L,铁蛋白（,IBP,）,1500ng/ml,1500ng/ml,第三节 生物化学检验德临床应用,主要内容：,肝功能检查,肾功能检查,血脂检查,糖尿病监测,心肌损伤标志物检查,甲状腺功能检查,一、肝功能检查,（一）常用项目,门冬氨酸氨基转移酶,AST,直接胆红素,DBIL,丙氨酸氨基转移酶,ALT,总蛋白,TP,-,谷氨酰基移换酶,GGT,白蛋白,ALB,碱性磷酸酶,ALP,总胆汁酸,TBA,总胆红素,TBIL,胆碱酯酶,CHE,（二）临床意义：,转氨酶（,ALT,，,AST,）：,ALT,是反映肝脏损伤的敏感指标,，,AST,是反映肝脏损伤程度的指标。,急性肝炎时：,AST/ALT1.0,。,酒肝及肝硬化时：,AST/ALT2.0,。,肝恶性肿瘤：,AST/ALT3.0,。,脂肪肝的鉴别：,酒精性脂肪肝,AST/ALT2.0,，,GGT,升高，,非酒精性脂肪肝,AST/ALT1.0,GGT,多正常。,肝外疾病：,ALT,也可升高，但一般小于,400U/L,。,碱性磷酸酶（,ALP,）：,用于黄疸的鉴别：,梗阻性黄疸时，,ALP,升高可达,正常值上限的,10-15,倍，,ALP,持续低于正常值上限,2,倍时，梗阻性黄疸的可能性很小。肝细胞性黄疸时,ALP,一般不超过正常值上限的,2-3,倍。,肝胆以外疾病时：,如骨骼肌病、肺栓塞、右心衰,等,ALP,升高，但,GGT,多是正常，而肝胆疾病的,ALP,升高多伴有,GGT,的升高。,肝浸润疾病时：,ALP,升高，大约有半数的原发性肝,癌,ALP,升高可达正常值上限的,15-20,倍。,-,谷氨酰转肽酶（,GGT,）：,GGT,是反映胆汁淤积最灵敏的血清酶：任何原因的,胆管损伤及梗阻,GGT,均明显升高，可达正常上限,的,5-30,倍。,肝脏实质性疾病时：,GGT,中度升高，为正常上限的,2-5,倍。,恶性肿瘤肝转移时：,GGT,升高。,酒精性肝损伤时：,尤其是急性酒精中毒时,GGT,显,著升高可达正常上限的,10,倍以上。,用,GGT/ALT,的比值可鉴别肝病：,正常比值：,1.53,酒精性肝：,GGT/ALT5.0,。各型肝炎：,GGT/,ALT13.0,。阻塞黄疸,GGT/A,LT10.0,。,总胆汁酸（,TBA,）：,TBA,对慢性肝病价值较大，在,慢性肝炎的恢复期，,ALT,基本是正常的，而,TBA,仍,明显高于正常。,血浆蛋白质（,TP,，,ALB,）：,如果白蛋,20g/L,，提示,肝损伤很严重。球蛋白升高,提示肝枯否氏细胞功能,低下。,A/G,比值倒置多提示肝硬化失代偿。,血清胆碱酯酶（,ChE,）：,通常测定,ChE,的目的有二,：一是了解有无有机磷中毒，二是了解肝功能好坏,。,ChE,降低有意义,二、肾功能检查,尿素（,Urea,）,肌酐（,Cre,）,尿酸（,Ua,）,胱抑素,C,（,CysC,）,尿微量白蛋白（,umalb,）,2-,微球蛋白（,2-,M,）,尿蛋白电泳,（一）常用项目：,（二）临床意义：,尿素、肌酐、尿酸：,尿素是蛋白质代谢产物，肌酐则是肌,酸的代谢产物，两者均主要经肾小球滤过而从尿排出。在,摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取,决于肾排泄能力。因此，当肾小球滤过功能降低时，它们,在血中的浓度都升高，血尿素和血肌酐在一定程度上可以,反映肾小球滤过功能，是常用的肾功能指针。但是由于肾,脏代偿功能很强，所以当,GFR,下降到正常人,1/2,时,才可见,尿素升高，同样只有当,GFR,下降到正常人的,1/3,时，血肌,酐才明显上升。,一项研究表明，在肌酐正常的中老年人群中，早期肾功能,损伤为,28%,，所以尿素和肌酐不能作为肾功能早期受损的,检测指标，同时尿素还受机体蛋白质摄入量及蛋白质分解,水平等因素的影响，肌酐还要受到年龄、肌肉量、肉食摄,入量地影响,所以尿素和肌酐不能真正反映肾功能的损伤,.,尿酸也是由肾脏排泄的，肾功能损伤导致尿酸排泄减少，,从而使血尿酸升高，而且在肾功能损伤的早期就可以升高,，甚至有人认为，尿酸水平升高是早期肾功能损伤的独立,危险因素。,半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,（,CysC,）,:,简称胱抑,C,，,Cys,C,有以下特点：,有核细胞以恒定速率产生,其量不受年龄、性别,、药物的影响。,分子量小（,13.3KD,）可自由通过肾小球。,肾小管部分泌,CysC,。,肾小球滤过的,CysC,不返回血液中，在近曲小管,被重吸收，并在肾小管细胞内被分解。是一种能的很,好反映肾小球滤过滤变化的内源性标志物。,胱抑素,C,的临床应用：,1,）评价肾功能,2,）在肾移植中的应用,3,）在糖尿病中的应用,4,）在高血压中的应用,5,）在儿科疾病中的应用,6,）在肿瘤化疗中的应用,7,）在急性心衰中的应用,尿微量蛋白：,尿蛋白是肾脏疾病的一个重要指标，,在某些肾脏疾病的早期尿常规的蛋白定性常为阴性,，其实这时尿中蛋白质已有微量增加，要早期发现,肾功能损伤，就要从尿微量蛋白查起，目前临床用,的指标有尿微量白蛋白和,2-,微球蛋白，尿微量白,蛋白是反映肾小球损伤的指标，,2-,微球蛋白是反,映肾小管损伤的指标。,尿微量白蛋白：,正常时，尿中白蛋白含量极少，一般不超过,20 mg/L,，如果大于,200mg/L,就应该引起注意了。,尿微量白蛋白是早期发现肾功能损伤的敏感的指标，,所以,定期检测尿微量白蛋白很有意义，普通人群每年应检查一次,，而尿微量白蛋白已升高的人每三个月查一次。检测尿微量,白蛋白的意义在于：,1.,及时发现糖尿病肾病及高血压肾病。,2.,是心血管事件发生的危险因素。,3.,辅助肾及泌尿系疾病的诊断。,4.,评价临床用药的安全性。,2-,微球蛋白：,2-m,是一种分子量较小的蛋白质，主要有,淋巴细胞产生，肿瘤细胞也能合成,2-m,它可以自由通过肾,小球,而且,99.9%,被近曲小管重吸收,仅有,0.1%,由肾排出体外,，所以当尿中,2-m,增高时，提示肾小管功能异常。,尿蛋白电泳：,尿蛋白电泳可将尿蛋白按分子大小分为：低分,子量、中分子量、大分子量蛋白。,如果电泳带以低分子量蛋白为主，提示肾小管损伤。,如果电泳带以中分子蛋白为主，提示肾小球损伤。,如果电泳带以大分子蛋白为主，提示有严重的肾小球损伤。,如果电泳带大中小蛋白都有，提示两者的损伤存在。,三、血脂检查,血清总胆固醇（,TC,）,血清甘油三酯（,TG,）,血清低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,血清高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,载脂蛋白,A1,（,apoA1,）,载脂蛋白,B,（,apoB,）,（一）常用项目：,（二）临床意义：,关于总胆固醇和甘油三酯的临床意义就不介绍了,，我们主要介绍,LDL-C,、,HDL-C,、,ApoAI,、,apo,B,的临床意义。为了更好地理解血脂检测的临床,意义，我先和大家一起回顾一下脂蛋白的代谢。,脂蛋白代谢,食物,中的,TG,肠道,分解吸收,肠粘膜,合成,TG,apoAI AII B48,CM,余下的,CM,残核,CM,中的,CII,可以激活,LPL,入血 入淋巴,使,CM,中的,TG,分解,apoAI,apoCII E,脂肪和肌肉,HDL,肝脏,合成,VLDL,LPL,IDL,LPL,LDL,LDL,受体,肝外摄取,TG,分解,TG,分解 清道夫受体,M,摄取,合,成 通过,CETP,把,CE,转给,新生,HDL,与周围细胞膜上,FC,结合,成熟,HDL3,HDL2,在,LCAT,作用下,FC,变为,CE,肠道,大部分通过,LDL,受体,脂蛋白的结构,脂蛋白的示意图,载脂蛋白,脂蛋白,胆固醇,在一个,LDL,分子中含有,多个,胆固醇分子。而只含有,一个,分子的载脂蛋白,LDL-C,ApoA1,或,ApoB,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）与载脂蛋白,B,：,二者相同点：,都是反映,LDL,水平的指标，二者是正相关关系。,二者不同点：,1,）在一个,LDL,颗粒上只含有一个分子的,apoB,而却含多个,胆固醇分子，所以,apoB,的量可以反映,LDL,颗粒数的多少,而,LDL-C,则不能。,2,）两个指标结合分析，可以粗略的判断,LDL,的大小,大家,知道，,LDL,按颗粒大小至少分两种，即小而密颗粒和大而疏,颗粒，小颗粒还胆固醇少，大颗粒含胆固醇多，所以利用,L,DL-C,和,apoB,可以计算出单位,apoB,中所含胆固醇的多少，从,而粗略判断,LDL,颗粒的大小。,LDL-C=100 mg/dL,LDL-C=100 mg/dL,小,LDL,大,LDL,胆固醇平衡,ApoB=9,分子,ApoB=5,分子,高密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）与载脂蛋白,A1,：,二者相同点：,都是反映,HDL,水平的指标，二者是正相关关系。,二者不同点：,在一个,HDL,颗粒上只含有一个分子的,apoA1,而,却含有多个胆固醇分子，所以,apoAI,的量也可以反映,HDL,颗,粒数的多少。,HDL-c,和,apoAI,与,AS,发生有密切的、独立的负,相关性。所以人们都称其为“好胆固醇”，总希望它升高。但,是新近的研究发现，有些升高,HDL-C,的药物并不能减少致,A,S,的危险性，所以是否发生,AS,不仅与,HDL-C,含量有关,更重要,的事与,HDL,的功能有关，这样测定,apoAI,显得比,HDL-C,更重,要。,非高密度脂蛋白胆固醇（,Non-HDL-C,）：,我们测定了,LDL-C,、,HDL-C,，二者都是富含胆固醇的脂蛋白,，我们知道那些富含甘油三酯的脂蛋白也参与了,AS,的形成过,程，我们也要进行测定，而富含甘油三酯的脂蛋白主要是,V,LDL,、,IDL,，这两种脂蛋白中也含有少量的胆固醇,从总胆,固醇中减掉,HDL-C,就是,Non-HDL-C,它可以反映,VLDL,和,ID,L,的含量，,Non-HDL-C,可以作为降脂治疗的第二目标，适用,于,LDL-C,达到治疗目标，但甘油三酯仍升高的人群（甘油三,酯大于,2026mmol/L,）。,四、糖尿病监测,（一）常用项目：,血糖测定,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,糖化血红蛋白（,GHB,）,胰岛素测定,C,肽测定,（二）临床意义：,糖代谢调节的复习,：,血糖稳定,糖的输出 糖的摄取,（肝脏）（骨骼肌）,胰岛素,1.,肝脏葡萄糖输出：,在基础状态下（经一夜空腹）肝脏葡萄糖,输出是,1.8-2.2 mg/min/kg,，在餐后向空腹过度阶段,由肠道吸,收的葡萄糖逐渐减少,而由肝脏生成的葡萄糖逐渐增多,到了空,腹时，主要依靠肝脏生糖作用来维持血糖稳定,肝脏主要依靠,糖原分解和糖异生来供应葡萄糖。,2.,骨骼肌糖的摄取：,在基础状态下,葡萄糖的摄取与葡萄糖的,输出是相等的,也是,1.8-2.2mg/min/kg,葡萄糖的摄取主要有骨,骼肌和脂肪组织完成。,3.,胰岛素在血糖稳定中的作用：,不管是肝脏的生糖作用还是,骨骼肌的耗糖作用，都需要有胰岛素的调节。,胰岛素是由,51,个氨基酸组成多肽蛋白质激素，是由胰岛,细,胞合成的。,在,细胞核：,DNA,转录,前胰岛素原,mRNA,入细胞质,在细胞质：,前胰岛素原,mRNA,翻译,前胰岛素原 入内质网,在内质网：,前胰岛素原 胰岛素原 入高尔基复合体,在高尔基体：,胰岛素原,Ca,胰岛素原转变酶,不成熟分泌颗粒,在不成熟分泌颗粒内：,胰岛素,在酶的作用下,C,肽,胰岛素原 胰岛素原,脱掉,31.32,位,aa,32/33,及,65/66,裂环胰岛素原,脱掉,64.65,位,aa,脱,31/32,及,64/65,胰岛素原,生成物释放：,成熟的分泌颗粒与,细胞膜融合，以胞吐的方,式将这些混合物释放入血。,释放入血的这些混合物质可分为两大类：,1.,胰岛素和,C,肽：,二者是等分子释放的，但血中,C,肽浓度是胰,岛素的,5-6,倍。,2.,胰岛素原类物质：,占总胰岛素活性的,18-20%,。,1,）胰岛素原占,25%,2,）脱,31/32,胰岛素原占,70%,3,）脱,64/65,胰岛素原,5%,4,）其它裂环胰岛素原由于不稳定而含量极微。,由于胰岛素原及其中间产物的结构中均包含有胰岛素和,C,肽,的结构，所以胰岛素原及其中间产物与胰岛素和,C,肽有着共,同的抗原性，可与胰岛素抗体及,C,肽抗体发生交叉反应。干,扰胰岛素及,C,肽测定，所以目前胰岛素及,C,肽的检测分为：,免疫活性胰岛素（,IRI,）及免疫活性,C,肽（,IRC,）检测和特异性胰岛素及,特异性,C,肽检测，也叫真胰岛素和真,C,肽。随着免疫技术的发展，目前不,仅可以检测真胰岛素和真,C,肽,也可以检测胰岛素原及其中间产物，这对,疾病的诊断和鉴别十分有意义 ，通过检测胰岛素原及真胰岛素，人们发,现在胰岛素瘤、,2,型糖尿病、,IGT,、老年人、肥胖者的血液中存在高浓度,的胰岛素原，胰岛素原占总,IRI,的,50%,，那就是说，在过去测定,IRI,升高,的患者中，有一部分是高胰岛素原血症，而胰岛素并不高，至于胰岛素,原升高的原因 ，目前尚不清楚 ，可能与胰岛素原转变酶基因突变有关,.,由于在,2,型糖尿病早期、,IGT,、肥胖者中高胰岛素原血症较常见,所以高,胰岛素原血症可能是,2,型糖尿病的遗传标志。,86,66,65,64,S,S,S,S,1,8,19,31,32,33,A21,B30,C,肽,31,细胞功能测定,：,1,）口服糖耐量,胰岛素释放试验（,OGTIRI,）,2,）简易糖耐量,胰岛素释放试验,3,）静脉糖耐量,胰岛素释放试验（,IVGTIRI,）,4,）,口服糖耐量,C,肽释放试验（,OGTIRC,）,5,）简易糖耐量,C,肽释放试验,6,）静脉糖耐量,C,肽释放试验（,IVGTIRC,）,7,）特异性胰岛素和特异性,C,肽测定,IVGTIRI,与,QGTIRI,的比较：,二者相比，前者能更好的反,映胰岛素分泌的特征。我们知道，胰岛素分泌分为基础分泌和,刺激后分泌，,基础分泌在空腹时起作用,，,刺激后分泌在血糖浓,度较高时起作用,，而刺激后分泌的特征是双时相分泌。,第一时相分泌：,注射,GLU,后,010,分钟内，胰岛素快速而短,暂升高，是,细胞储存的胰岛素释放，在刺激后血糖稳态中起,重要作用，升高的胰岛素主要作用于肝脏，抑制肝脏产生内源,性,GLU,，从而抑制刺激后血糖的升高。,第二时相分泌：,如果血糖持续升高，激活了,细胞内酶系统,细胞缓慢分泌和释放胰岛素，时间在刺激后,15,分,-2h,2,型糖,尿病第二时相胰岛素分泌增强。,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映,细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的,分泌,300,200,100,0,0 20 40 60 80,时间(分钟),血 浆 胰 岛 素,第一时相,第二时相,葡萄糖=7.9,mmol,pmmol/L,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,2,型糖尿病的病理生理,:,餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素,(nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间,(,分钟,),2,型糖尿病患者,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间,60,30,45,血浆胰高糖素,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,0,120,240,2,型糖尿病患者,正常人,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间,5,10,15,20,血浆葡萄糖,正常人,2,型糖尿病患者,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,根据,2,型糖尿病胰岛素分泌特点，临床治疗方法也有所改变，现在比较重视早期胰岛素强化治疗。,2004.1,第十章 脂类代谢,血 糖 控 制,随 机 入 组 后 的 时 间,(,年,),常 规 治 疗 组,强 化 治 疗 组,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,3,11,10,0,8,9,7,空 腹 血 糖 均 值,(mmol/l),HbA1c,均 值,(%),口服糖耐量,胰岛素释放试验的意义：,1.,正常人胰岛素水平：,1,）空腹水平：,520,u/ml,。,2,）服糖后,3060,分钟，胰岛素达高峰，大约是空腹水平的,810,倍。,3,）,3h,后恢复到空腹水平。,2.,非糖尿病,肥胖者：,1,）空腹水平较正常人高。,2,）服糖后明显升高，约,45,分后达高峰。,3,）,3h,后不能恢复正常空腹水平。,3.1,型糖尿病：,1,）空腹胰岛素水平低于正常。,2,）服糖后,1.52h,后才出现峰值，但低于正常值。,3,）释放曲线低平。,4.2,型糖尿病：,1,）空腹胰岛素水平略低于正常或稍高。,2,）服糖后分泌高峰后延（,23h,）。,C,肽释放试验意义：,OGTIRC,和,IVGTIRC,也可用于了解,细胞功能,和,IRI,相,比有以下特点：,1,）人,C,肽与动物,C,肽不发生交叉反应，所以注射猪牛胰岛素,不影响,C,肽测定，而,IRI,受影响。,2,）,IRC,的浓度比,IRI,大，因为血液中的,IRI 50%-60%,被肝脏摄取，而,IRC,只有,10%-15%,被摄取，二者差,值等于肝脏摄取胰岛素的量。,3,）,IRC,的半寿期比,IRI,长，,IRI,为,5,分钟，,IRC,为,11,分,钟，所以,IRC,的浓度是,IRI,的,510,倍，在餐后,IRC,的,峰值时间为,12 h,恢复基础水平的时间,56h,。,IRI,的峰值时间,0.51 h,恢复基础水平时间,44.5 h,。,4,）尿中,IRC,排出大于,IRI,IRC4%,在尿中排出，,IRI,0.5%,在尿中排出，故测尿,IRC,有意义，而测尿,IRI,无,意义。,5,）胰岛素原对,IRC,影响小于对,IRI,的影响,正常人血,中胰岛素原只占,IRC,的,23%,，而胰岛素原占,IRI,的,10-15%,，因此，胰岛素原对,IRI,的影响较大。,6,）,IRC,的代谢器官是肾脏,当肾功能损伤时,IRC,可,升高，此时,IRC,不能反映,细胞的功能，这在糖尿,病病人特别应该注意 ，因为糖尿病晚期长并发肾功,能损伤,所以医生在分析这样的,IRC,结果时一定要把,这个因素考虑进去。,0,50,100,150,200,u,/ml,1,2,3,h,：非糖尿病肥胖者曲线,：肥胖,2,型糖尿病,：非肥胖,2,型糖尿病,：正常人曲线,：,I,型糖尿病,OGTIRI,曲线,血糖测定,：,指尖血糖与静脉血糖的区别,手指血,静脉血,标本量,不定量,定量,红细胞压积,3,5%,血糖,5,0%,血糖,11%,不受影响,空腹程度,8h,用途,影响,8%,指导用药,影响不大,诊断,所以不能用指血血糖与静脉血糖相比较。,糖化血红蛋白（,GHB,）：,GHB,是,Hb,与,GLU,发生糖化反应所形成，,GH,B,与血糖水平呈明显的正相关，通常,GHB,每,增高,1%,，相当于平均血糖增高,1.1 1.7mm,ol/L,，,GHB,结构稳定，不受血糖暂时波动影,响，可反映测定前,12,个月内血糖水平。,血红蛋白的组成：,Hb,HbA,(,),HbA2,(,),HbF,(,),97%,0.5%,2.5%,Adult Hb,Fetal Hb,HbA0,HbA1,Non-glycated,Glycated,6%,94%,HbA1a,HbA1b,HbA1c,5%,A1a and A1b:concentrationvery low,main glycohemoglobin,HbA1c,形成的动力学,:,HbA1c,寿命：,120,天。,50%,的,HbA1c,值与过去,30,天,内的平均血糖水平相关。,40%,的,HbA1c,值与过去,31,-90,天平均血糖水平相关。只有,10%HbA1c,与 过去,91120,天平均血糖水平相关。,HbA1c,与平均血糖水平的关系：,糖化血红蛋白没变化,1%,，所对应的平均血糖变化为,1.7mmol/L,。换算公式：,平均血糖浓度（,mmol/L,）,=1.59,GHb,值,2.59,临床意义：,1.,评价糖尿病控制程度：,GHB,是反映糖尿病较长时,间血糖控制水平的良好指标。,2.,诊断糖尿病：,GHB,测定值受贫血的影响较大，贫,血会使,GHB,假性升高，因为人体血红蛋白是以非糖,化,Hb,为主（,94%,），贫血时,Hb,的减少也是以非糖,化,Hb,为主的，而糖化血红蛋白是以糖化血红蛋白占,总血红蛋白的百分比来报告的，所以贫血时糖化血,红蛋白,%,升高的。,我们对糖尿病进行实验室监测的目的主要是为了,诊断糖尿病、治疗糖尿病、预防糖尿病并发症的,发生，糖尿病不可怕，可怕的是并发症，那么常,用的监测指标控制在什么的水平，才不易发生并,发症呢？糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢,控制阈值为：,GHB,小于,6.5%,。,空腹血糖小于,6.1,mmol/L,（,110mg/dl,）。,餐后,2,小时血糖小于,10,mmol/L,（,180mg/dl,）。,五、心肌损伤标志物检测,心肌酶谱,心肌肌钙蛋白,B,型利钠肽,（一）常用项目：,（二）临床意义,心肌酶谱,：,主要包括：,AST,、,CK,、,CK-MB,、,LDH,四种,酶。之所以组成酶谱来检测，主要是为了提高诊断的敏感,性、特异性和扩大诊断的时间窗。,起始,(,小时,),峰值,(,小时,),恢复,(,天,),CK,6,24,3-4,CK-MB,4-8,16-24,3-4,AST,6-12,24-48,3-6,LDH,8-10,48-72,7-14,cTnT,3-4,50,12-14,Myoglobin,2-3,12,1,为什,CK-MB,会大于,CK,：,在临床过程中，医生经常会遇到,CK,-MB,值大于,CK,测定值的现象，产生这种现象的原因是：第一,，是,CK-MB,的测定方法是免疫抑制法，第二，病人血清中有,CK-BB,、,CK-Mt,、巨的,CK,增多。,免疫抑制法测定,CK-MB,的原理：该原理的前提条件是被测血,清中,CK-BB,、,CK-Mt,及巨,CK,少的可以忽略不计。血清中只,有,CK-MM,和,CK-MB,两种同工酶，在此基础上，用抗,M,亚基,的抗体把,M,亚基的酶活性封闭掉，只测,B,亚基的酶活性，将测,定结果乘以,2,即为,CK-MB,的全酶活性了。如果血清中,CK-BB,、,CK-Mt,及巨,CK,增多，即可产生,CK-MB,大于,CK,的现象。,CK-BB,CK-MM,CK-MB,CK-Mt,CK-Mt,CK-BB,含量很少酶活性,忽略不计,M,被抗体封闭无酶活性,B,未被封闭有酶活性,M,被抗体封闭无酶活性,1,个,B,亚基的酶活性,CK-BB,升高,2,个,B,亚基都有酶活性,CK-MB,结果为,1,个,B,活性,2,CK-MB,结果为,3,个,B,活性,2,引起,CK-BB,升高的疾病见于脑损伤、广泛的肠平滑肌损伤、,子宫平滑肌损伤、恶性肿瘤等。,CK-Mt,的升高见于肿瘤患者,。至于巨,CK,实际上是,CK-BB,和,CK-Mt,的不同存在形式，巨,CK1,是,CK-BB,与免疫球蛋白的聚合物，巨,CK2,是,CK-Mt,的单,体聚合物，所以上述疾病都可以引起巨,CK,的升高，从而引,起免疫抑制法所测地,CK-MB,值大于,CK,值。鉴于这种情况，,有人建议把免疫抑制法测定,CK-MB,不叫“,CK-MB”,，而是叫,做“非,M-CK”,，非,M-CK,的活性包括了,CK-MB,、,CK-Mt,、巨,CK,的活性，这就是说采用免疫抑制法测定的,CK-MB,或非,M,-CK,，不光可用于心梗的诊断，也可用于其它相关疾病的诊,断，特别是在,CK-MB,大于,CK,时，更应该注意。现在发现，,CK-MBCK-Mt,在各种肿瘤患者的检出率为,2541%,，巨,C,K,出现于,96%,的癌症患者。在小细胞肺癌约有,43%,病例非,M,-CK,升高，其中扩散性小细胞肺癌升高率达,68%,，胃癌病人,非,M-CK,升高率可达到,55%,，所以有人建议把非,M-CK,