受体阻滞剂和心律失常的治疗培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,临床第一个,-,受体阻滞剂,Pronethalol,于,1962,年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者,James W Black 1988,年因提出,-,受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,受体,阻滞剂的特性,及抗心律失常作用机制,b,受体主要分布在交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，分为,3,个亚型：,1,受体,：主要分布在心肌,2,受体：主要分布在支气管及血管平滑肌,3,受体：主要分布在脂肪细胞,受体,阻滞剂的特性及作用机制,激动,1,、,2,及,3,受体作用的比较,1,受体,2,受体,3,受体,心率增快,心肌收缩力增加,支气管扩张,血管舒张,内脏平滑肌松弛,脂肪分解,受体,阻滞剂的特性及作用机制,目前临床应用的,阻滞剂包括：,第一代非选择性,受体阻滞剂：普萘洛尔；,第二代,1,受体阻滞剂,:,美托洛尔、比索洛尔；,第三代非选择性,受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔,（卡维地洛除阻断,受体以外，还具有扩张血管、抗氧化、抑制增生等作用,）,受体,阻滞剂的特性及作用机制,主要的,受体阻滞剂及药物特性,药物,心脏（,1,）,选择性,1,阻滞效价比,脂溶性,内在交感活性,生物利用度（,%,）,普萘洛尔,1.0,+,35,美托洛尔,+,1.0,+,50,比索洛尔,+,5-10,+,80,阿替洛尔,+,1.0,50,艾司洛尔,+,0.03,+,100,索他洛尔,0.3,100,卡维地洛,2 4,+,30,拉贝洛尔,0.3,+,+,30,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,降低心肌细胞的自律性,(4,相除极，包括窦房结及其他异位起搏点,),降低细胞膜的兴奋性,降低房室结传导,减少异位电生理活动（延长缺血组织的不应期）,提高心室颤动的阈值,减少钙通道调节蛋白磷酸化,保持正常的血清,K,+,浓度,抑制交感中枢兴奋（脂溶性,受体,阻滞剂,）,窦房结,自律性下降（大剂量时正常者下降，,病窦者更显著,）,传导时间延长,房室结,前向传导减慢,有效不应期延长,心房组织,不同药物作用不同,心室肌,对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短,（对,QT,间期大多延长，但使,QTc,缩短）,旁路,对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响,受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,G,s,腺苷酸环化酶,+,Pacemaker Channel,(HCN4),Out,In,ATP,cAMP,激动剂,Na,cAMP,-,受体,受体和起搏通道（,Na+,）,受体,激动后对离子通道的作用,受体和,Ca,2+,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,L-,型,Ca,2+,通道,Ca,2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,-,受体激动剂,受体,激动后对离子通道的作用,受体和,K,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,I,KS,通道,(KCNQ1+KCNE1),外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,-,受体激动剂,K,+,受体,激动后对离子通道的作用,(+),(+),(+),其他作用,G,蛋白,cAMP,(+),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR,激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶,A,受体,激动后调节蛋白磷酸化,受体被激动后与,G,蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进,cAMP,生成，,cAMP,增加后，使蛋白激酶,A,磷酸化,K,+,外流,Na,+,内流,Ca,+,内流,AR,阻滞剂,(-),(-),其他作用,G,蛋白,cAMP,(-),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR,激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶,A,(-),(-),AR,阻滞剂阻断了,AR,激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na,+,内流,K,+,外流,Ca,+,内流,类似,IV,类药,类似,I,类药,类似,III,类药,受体,阻滞剂的特性及作用机制,交感激活对心室肌动作电位的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,心室肌膜电位,(mV,),0,-50,200 msec,钙电流增加,钾通道,更快激活,钠通道,内流增多,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位,2,相缩短,促进细胞外钠离子快速内流，加快,0,相除极速率,促进细胞内钾离子外流，,增加了其他离子流的跨膜流动：,I,f,(,起搏电流,),静息状态,刺激交感神经,交感激活对心电图的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,Vagus nerves,Sympathetic nerves,受体,阻滞剂的中枢性抗心律失常作用,亲脂性,受体,阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。,同时有可能引起,中枢神经系统症,状（嗜睡）,亲脂性,受体,阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢,电稳定,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体阻滞剂的抗心律失常作用主要是由它的电生理效应所决定。,受体阻滞剂主要通过其左旋立体异构形式竞争性的抑制儿茶酚胺与,受体结合，降低交感神经兴奋，进而导致,I,Ca-L,和,I,f,电流减弱。从而抑制窦房结细胞和其他异位起搏细胞的自律性,(,负性变时作用,),，同时也能减慢房室结的传导,(,负性传导作用,),，并最终减慢心率。美托洛尔等亲脂性,受体阻滞剂还能有效地通过血一脑脊液屏障，进入并抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常作用,受体,阻滞剂,治疗心律失常机制小结,受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降低肾素,-,血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及应激等作用。因此，它在心律失常的治疗中，不仅能有效缓解症状，而且能进一步纠正病因，从而到达“标本兼治”的作用。,受体,阻滞剂,治疗心律失常机制小结,受体阻滞剂,抗心律失常治疗的临床应用,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,b,受体阻滞剂的适用范围广泛，对于各类由于交感神经兴奋性增高的快速型心律失常均有较好的疗效，是传统的四大类抗快速型心律失常药物之一。近年来，各国的心律失常药物治疗指南中都把,b,受体阻滞剂作为一线治疗药物。,b,受体阻滞剂应成为治疗快速型心律失常的基础用药,用药适应症,推荐类别,证据水平,室上性的心律失常,窦性心动过速,I,C,局灶性房速，用于转复,IIa,C,局灶性房速，用于预防复发,I,B,房室结折返性心动过速,I,C,局灶性交界性心动过速,IIa,C,非阵发性交界性心动过速,IIa,C,预激综合征伴症状性心律失常,IIa,C,心房扑动,房扑室率控制，耐受性差,IIa,C,房扑室率控制，耐受性好,I,C,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,房颤（,ESC/AHA/ACC,）,预防（,AMI,、,HF,、,HTA,、外科手术后，转复窦律后）,I,A,长期心率控制,I,B,急性期心率控制,I,A,转复窦律,IIa,B,与地高辛合用，控制室率,IIa,A,心衰时，急性室率控制,IIb,C,室性心律失常,心梗后早期心律失常控制,I,A,心梗后晚期心律失常控制,I,A,心衰和心梗后猝死的预防,I,A,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,b,受体阻滞剂,在各种心律失常中的应用,室上性心律失常,1.,窦性心动过速,指成人的窦性心率,1 OO,次,min,疗上应寻找并去除引起窦性心动过速的原因。如需药物治疗则首选,b,受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。,b,受体阻滞剂对于高肾上腺素能状态、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等所引起的窦性心动过速效果良好；而对于由于急性心肌梗死和慢性心力衰竭等原因所导致的窦性心动过速，,b,受体阻滞剂不仅能有效控制心率，还能治疗原发病，改善预后。,室上性心律失常,2,.,房性期前收缩,房性期前收缩可见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般无须治疗。症状十分明显者可考虑应用,b,受体阻滞剂。对于频繁发作且易诱发心房颤动的房性期前收缩，,b,受体阻滞剂是合理的选择。对于有器质性疾病基础的房性期前收缩患者，首先应治疗基础疾病，去除诱因。心律失常发作时可以应用,b,受体阻滞剂控制心室率并减轻症状,室上性心律失常,3,.,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢,-,快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，导管射频消融已成为有效的根治办法。,b,受体阻滞剂可用于控制心室率，缓解症状。同时,b,受体阻滞剂,(,如阿替洛尔或美托洛尔等,),可以预防此类心律失常的频繁发作。,应该注意，,对于任何室上性心动过速并存预激综合征伴有旁路前传的患者，应避免应用,b,受体阻滞剂,。因为,b,受体阻滞剂虽然可以降低房室结的传导却不能降低旁路的传导，而经由旁路的快速前向传导可导致血流动力学不稳定,室上性心律失常,4,.,心房扑动,心房扑动时应用,b,受体阻滞剂可减慢心室率，但是不能有效地转复心律。可以和其他抗心律失常药物配合应用，在控制心室率的同时转复正常心律,室上性心律失常,5,.,心房颤动,心房颤动的抗心律失常治疗包括控制心室率以及转复并维持窦性心律。,b,受体阻滞剂能够有效地控制心房颤动发作时的心室率，尤其是对,由运动所诱发的心房颤动快速心室率，其 效果优于洋地黄类药物,室上性心律失常,5,.,心房颤动,对于持续性和永久性的心房颤动患者，联合应用,b,受体阻滞剂和地高辛可以有效地控制运动和休息状态下的心室率。对于快速心室率不伴预激综合征以及急性心肌梗死后心房颤动需要紧急控制心室率的情况，静脉应用,b,受体阻滞剂是合理的。,但需要排除有明显心功能不全、高度房室传导阻滞和支气管痉挛等情况,。静脉用药中需监测 患者是否有低血压和心力衰竭的发生。在转复窦性心律方面，,b,受体阻滞剂并不具有转复窦性心律的疗效，但是有助于提高复律的成功率和预防复律后心房颤动的复发。,室性心律失常,1,.,室性期前收缩,大多数室性期前收缩不伴器质性疾病，预后良好，不需要常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量,b,受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非减少期前收缩的数量。对于基础伴有缺血性心脏病 的患者，可应用,b,受体阻滞剂作为治疗首选，一般考虑应用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的药物。,b,受体阻滞剂不仅能有效减少和预防室性期前收缩的发生，而且可预防缺血事件的发生，改善预后。,室性心律失常,2,.,室性心动过速和心室颤动,b,受体阻滞剂一般情况下不用于室性心动过速的终止，但可以有效预防以下类型室性心动过速的发作：,肾上腺素能亢进所引起的室性心律失常（包括运动、术后、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、焦虑、二尖瓣脱垂以及急性心肌梗死后早期的“电风暴,”,等,),；,起源于右心室流出道的儿茶酚胺敏感性室性心动过速，特别是无器质性心脏病的患者；,室性心律失常,心肌梗死的急性期内，心室颤动或血流动力学不稳定性室性心动过速的反复发作（通常需要紧急电除颤和复率）,;,多形性室性心动过速（静脉注射,b,受体阻滞剂）；,慢性心力衰竭合并室性心动过速（,b,受体阻滞剂同胺碘酮一样是首选的抗心律失常药物，同时,b,受体阻滞剂还能显著降低心室颤动和猝死的发生率）。,室性心律失常,3,.,心脏性猝死,Faramingham,心脏研究表明，心脏性猝死中,90,与心律失常相关，而心律失常性猝死中，,80,与室性快速性心律失常相关。循证医学资料表明，,b,受体阻滞剂能够降低心律失常的病死率和发生率，也是惟一被证明能够降低猝死的药物，这一作用是其他药物不能替代的。,b,受体阻滞剂临床应用小结,1,、多种危重、常见的心血管病存在交感神经激活，,b,受体阻滞剂治疗有效,2,、多种危重心律失常与交感神经激活相关，与缺血相关，治疗有效，降低猝死,3,、,b,受体阻滞剂对离子通道作用广泛，治疗心律失常谱广,b,受体阻滞剂应用的剂量及使给药方法,常用的,b,受体阻滞剂,常用受体阻滞剂,-,体阻滞剂的效能比值,:,是指与心得安的阻滞作用相比的比值,口服药物,阻滞剂,效能比值,静脉药物,阻滞剂,效能比值,美托洛尔,1,美托洛尔,1,阿替洛尔,1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,卡维地洛,10,普萘洛尔,1,1.,口服,b,受体阻滞剂：,用于一般的、慢性的快速性心律失常,美托洛尔,:25mg,、,2,次,/,天,阿替洛尔：,12.525mg,、,3,次,/,天,普萘洛尔：,10mg,、,3,次,/,天,根据个体情况、治疗反应和心率增减剂量,b,受体阻滞剂使用方法,2.,静脉注射,受体阻滞剂,：,用于突发的极快速性心律失常的急诊治疗,静脉给药的特点,1,）起效快,2,）疗效明确,3,）可反复给药,4,）半衰期短,5,）获得较为完全的,受体阻滞作用,b,受体阻滞剂使用方法,静脉注射美托洛尔（,Metoprolol,）,药代动力学,起效时间：,2 min,达峰时间：,15 min,作用衰减时间：,1,小时,持续时间：,46,小时,b,受体阻滞剂使用方法,静脉注射美托洛尔,-,给药方法,1,）,快速、完全性阻断交感神经,：用于急诊极快速性心律失常的紧急治疗。,给药剂量：,0.2mg/kg,，或负荷量,15mg,，分,3,次缓慢静脉注射（,1mg/min,），每次剂量间隔,5-10,分钟。,（给药期间严密监测患者情况）,b,受体阻滞剂使用方法,静脉注射美托洛尔,-,给药方法,2,）,快速、非完全性阻断交感神经,：用于亚急性、快速性心律,失常的急诊治疗，或患者已经用了其他抗心律失常药物,给药剂量：,0.24s,严重的传导障碍,动脉收缩压,100mmHg,严重的心力衰竭,频发出现低血糖反应的糖尿病或高脂血症,严重的哮喘或支气管痉挛,轻度哮喘或慢性阻塞性肺疾病,严重的周围血管疾病伴静脉缺血,外周低灌注状态及雷诺征,严重的抑郁症,重度乏力、勃起功能障碍、妊娠,COMMIT,CCS-2,研究：,具有里程碑式意义的临床试验,研究证明，,b,受体阻滞剂可以有效预防急性心肌梗死后心律失常的发生，,b,受体阻滞剂组心室颤动发生危险降低,17,(P0.001),。同时研究证明，中国的急性心肌梗死患者对,b,受体阻滞剂的耐受性与国外相同，,85,以上的患者能够承受静脉注射美托洛尔,15mg,和口服美托洛尔,200mg,的负荷量。还证实了,b,受体阻滞剂在急性心肌梗死后抗心律失常的确 切疗效，同时为评价中国人对,b,受体阻滞剂的耐受性提供了宝贵的第一手资料。,b,受体阻滞剂的进展与展望,2009,年初发表在,Circulation,杂志上的大规模回顾性研究也再次证实，,b,受体阻滞剂对于长,Q-T,综合征患者的治疗效果明确，长期规范服用,b,受体阻滞剂能够有效减少长,Q-T,综合征所引起的心脏骤停的发生率，且其疗效独立于埋藏式心脏复律除颤器而存在。,b,受体阻滞剂的进展与展望,谢 谢！,