起搏器讲义.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,中国西电集团医院内四科,起搏器讲义,主要内容,心动过缓及其诊断,心动过缓治疗方法,起搏器及其应用,起搏器适应证,常见问题,2,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围,窦房结 60-100,bpm,房室交界区40-60,bpm,心室20-40,bpm,心房,心室,窦房(,SA),结,房室(,AV),结,3,窦房结中不产生冲动,窦房结产生间歇的，不 规则的冲动,窦房结频率适应失调,房室传导阻滞,束支传导阻滞,异位早搏,传导途径异常,有病的心脏组织会发生什么？,4,心律失常常见症状,脑供血不足:,头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱,周身供血不足:,心悸、胸闷、气短、疲乏、活动耐量降低、心衰、,5,病人诊断,病史,体格检查,生活类型评估,发现心律失常：,12导,ECG；,动态心电图监测(,Holter,)；,置入式,Holter,辅助检查:活动平板试验,电生理检查,神经学检查，食道调搏,6,发现心律失常的方法,传统12导联,ECG,连续,ECG,记录(,Holter),或植入式心电监测仪,(,Reveal Plus),活动平板试验,心内电生理检查,7,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍(病窦综合征),房室传导阻滞,其它:,束支阻滞、急性心肌梗塞后、肥厚梗阻型心肌病,扩张性心脏病,长,QT,综合征等,8,房性心律失常,窦性心动过缓,窦性静止,窦性停搏(,SA block),快慢综合征,约占,SSS,患者的50%,窦房结变时性功能不全,房扑,房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),9,窦房结功能障碍-窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：,P,波频率在60,bpm,以下,PR,间期在0.12,s,以上,10,窦房结功能障碍-窦性停搏,窦房结不能发放冲动导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动,频率=75,bpm,PR,间期=180 毫秒（0.18 秒）,2.8 秒停搏,2.8,秒停搏,11,窦房结功能障碍-窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞,频率=52,bpm,PR,间期=180 毫秒（0.18 秒）,2.1 秒间歇,2.1,秒间歇,12,窦房结功能障碍-快慢综合征,在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,13,房扑,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返,没有,P,波，240340,bpm,、,方向相同、间隔匀齐的,F,波,心室率决定于房室传导比例,14,房颤,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、心室完全不整齐搏动,没有,P,波，350600,bpm,、,大小、形状不同的,f,波,心室率不匀齐,15,窦房结变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常变化,不正常变化,16,房室传导阻滞,I,房室传导阻滞,II,房室传导阻滞,I（,文氏）型,II（,莫氏）型,III,房室传导阻滞,双束支和三束支阻滞,17,I,房室传导阻滞,房室传导延迟，而且,PR,间期延长（200 毫秒 或 0.2 秒）,心房率正常，心室率正常，节律规则,QRS,正常,P,波存在,PR,间期异常,340,毫秒,18,II,房室传导阻滞,Mobitz I,型,（文氏现象）,PR,间期逐渐延长直到心室搏动脱落,心室率不规律，心房率正常,心房节律规则，心室节律不规则,QRS,正常,P,存在,PR,间期=逐渐延长直到,P,波不能下传导,200360400,毫秒毫秒毫秒,无,QRS,19,II,房室传导阻滞-,Mobitz II,型,（莫氏型）,有规律的心室跳动的脱落,2:1 阻滞（2 个,P,波至 1 个,QRS,复合波）,心室率：心房率=1：2或1：3,心室节律、心房节律规则,QRS,形态正常、,QRS,有阻断,PR,正常,P PQRS,20,III,房室传导阻滞,心房冲动不能传导到心室,心室率2040,bpm,心房率可能正常,节律规则,QRS,宽度120,ms,P,波存在,PR,间期 不确定,21,束支阻滞,22,双束支阻滞,右束支阻滞和,左后分支传导阻滞,23,双分支阻滞,右束支阻滞 和左前分支阻滞,24,双分支阻滞,完全性左,束支阻滞,25,三分支阻滞,右束支的完全阻滞，和：,左束支的两分支的完全和不完全阻滞,26,主要内容,心动过缓及其诊断,心动过缓治疗方法,起搏器及其应用,起搏器适应证,常见问题,27,心动过缓治疗方法,药物治疗,起搏器,28,药物治疗及其局限性,常用药:拟交感神经类,抗心律失常,药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命,药物治疗,不适于,长期治疗(不能持久、也不可靠),有些心律失常不适宜用药物治疗,29,药物治疗的局限性,依从性,副作用,对心功能影响,致心律失常作用,与其他药物的相互作用,其他副作用,耐药性,长期使用的费用,CAST,试验(药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。,30,起搏的作用,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人，,一年死亡率 50-60%!,31,心脏起搏治疗的预后,-完全性房室传导阻滞,40,50,60,70,80,90,100,0,1年,2年,无起搏,起搏,正常人,生,存,率,%,寿命线种类：,32,主要内容,心动过缓及其诊断,心动过缓治疗方法,起搏器及其应用,起搏器适应证,常见问题,33,起搏系统,34,脉冲发生器：电源或电池,电极导线,阴极（负电极）,阳极（正电极）,人体组织,起搏器-人体组织系统,脉冲发生器,电极导线,阳极,阴极,起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路,35,装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源,装有控制起搏器工作的电路,电路,电池,脉冲发生器,36,起搏器的特征,大小：如男式手表,重量：20-80克,外壳：钛金属,寿命：10年左右,控制：程控仪遥控,37,起搏导线,Screw-In Tip,翼状头激素电极导线,螺旋头电极导线,38,刺激,心脏使它除极,感知,心脏自身电活动,对增加的新陈代谢需求作出反应，提供,频率适应性起搏,提供由起搏器存储起来的心电,诊断信息,绝大多数起搏器具有四个功能,39,单腔起搏系统示意图,40,关于起搏器置入,手术室有,X,线透视,基本外科技能,局麻,手术时间短，不开胸，创伤小,短暂住院,41,起搏器置入过程,局部麻醉,经静脉放置起搏导线和测试,制作囊代、置入起搏器,手术过程只需1小时！,42,静脉通道,头静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,43,起搏导线插入路径,44,放置起搏导线,45,透视：右心室起搏导线就位,右心室,46,右心房起搏导线常用位置右心耳,47,透视：双腔起搏导线就位,右心房,右心室,48,起搏导线测试,49,置入起搏器,50,病人随访,第一次随访:置入后2 周 至 3个月,以后由医生决定,51,常规随访,检查程控参数,看,ECG,评估自身节律,检查感知、夺获、输出安全范围,记录遥测结果,体外程控仪,52,北美和英国起搏及心电生理学会代码,I,起搏心腔,II,感知心腔,III,对感知,的反应,IV,程控功能,/频率调节,V,抗快速心率,失常功能,V:,心室,V:,心室,T:,触发,P:,频率和/或,输出程控,P:,起搏,A:,心房,A:,心房,I:,抑制,M:,频率、输出、灵敏度、方式 等多项程控,S:,电击,（转复/除颤）,D:,双,(,A+V),D:,双,(,A+V),D:,双,(,T+I),C:,通讯遥测,D:,双,(,P+S),O:,无,O:,无,O:,无,R:,频率调整,O:,无,S:,单,(,A,或,V),S:,单,(,A,或,V),O:,无,53,AAI,心房起搏、心房感知抑制,VVIR,心室起搏、心室感知抑制、频率适应,VDD,心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室),DDD,房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、心室起搏、心室感知抑制,常见起搏方式及含义,54,起搏方式选择,AAI,用于：窦性心动过缓，房室传导正常,DDD,或,VDD,用于：窦房结正常，房室传导阻滞,DDDR,用于：快慢综合征,VVI,用于：慢性房颤或无反应心房,频率适应功能,用于：变时性功能不全,55,功能,状态,起搏,频率适应功能,变时性功能良好,变时性功能不良,R,窦房结节律,正常窦率,窦缓、慢/快,AAI,房室传导,传导正常,房室阻滞,VVI,窦房结、房室传导及频率适应功能均异常,变时性功能不良,窦缓、慢/快,房室阻滞,DDDR,起搏方式选择(二),56,理想的起搏治疗目标,恢复心率与传导，以:,消除或减轻症状,恢复心功能和生活质量,减少病人死亡率,57,与最佳起搏有关的主要因素：,心率变化（起搏频率）,房室同步性,心房间及心室间激动顺序,常用单或双腔起,搏器解决的问题,多部位起搏解决的问题范畴,58,心率、传导功能对心输出量的作用,正常心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达50%,心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加300%,59,日常活动的频率变化,日常活动,频率适应起搏,固定频率起搏,正常心率,150,100,50,0,睡眠,醒来,坐起,走路,跑步,休息,心率,bpm,60,美国病人对模式的优先选择,DDDR 59%,DDIR 13%,任何双腔模式 9%,无首选 9%,DDD 5%,VVIR 5%,Sulke N,et al.J AM Coll Cardiol;17(3):696-706,1991,61,VDD 0.2%,DDD 18%,VVI 76%,DDDR 2.9%,VVIR 2.9%,中国患者选择的起搏方式,(美敦力用户数据),只有21.1%的患者植入了双腔方式,62,人工心脏起搏发展简介,1952年,Zoll,采用体外心脏起搏，挽救了2例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。,Zoll,被称为“心脏起搏之父”。,1957年,Lillehei,对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。,1958年,Furman,等开始用心内膜电极起搏。,63,1979,年在,VAT,基础上出现了同步心室抑制型起搏器（,VDD），,随后研制成功,DDD,起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟。,1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：,Medtronic,Activitrax,起搏器问世。,1980年,Mirowski,首次为患者植入了一台,AID（Automatic,implantable,defibrillator)。,以后改进为,AICD(Automatic,implantable cardioveter,-defibrillator)，,简称,ICD。,人工心脏起搏发展简介,64,起搏器简史,65,起搏器获得的荣誉,1984年美国职业工程师协会将,心脏起搏器,与半导体,、,激光等并列为,上半世纪,最杰出的十大,发明,。,2001年,因特网,和,起搏器,分,获,美国国立工程院,最高奖,，公司创始人厄尔.巴肯和威尔森.格雷特巴奇获得50万美元的,拉斯奖,。,66,起搏器技术成熟、安全吗？,经半个世纪不断完善；,手术死亡率几乎为0；,全球共有,三百多万,患者行心脏起搏治疗；,每年,约有三十多万,患者新置入起搏器,67,中国内地,10,香港140,台湾110,韩国30,印度1,英国340,美国750,加拿大500,欧洲500,日本400,拉丁美州95,2000年每百万人口植入多少台起搏器？,68,中国已积累了丰富经验,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,9000,10000,1980,1985,1990,1995,1997,1998,1999,起搏器台数,台 数,年 度,69,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,3%,97%,每年全国起搏器置入约10，000例,未置入,置入,70,主要内容,心动过缓及其诊断,心动过缓治疗方法,起搏器及其应用,起搏器适应证,常见问题,71,永久起搏器适应证:,不可逆性心动过缓,72,儿童和青少,年的起搏,肥厚性、或扩,张性心肌病及,心脏移植后的起搏,起搏预防和终,止快速心律失常,与急性心肌梗塞,有关的房室传导,阻滞的起搏,成人获得性房室,传导阻滞的起搏,頸动脉窦过敏和,迷走血管性晕厥,综合征的起搏,窦房结功能,障碍的起搏,慢性双束支和三束,支传导阻滞的起搏,1998,ACC/AHA,永久起搏的适应证,73,起搏器适应证分类(1998,ACC/AHA,指南),第,I,类,-有证据和/或一致认为需要置入永久性起搏器,第,II,类,-经常使用永久性起搏器，但对植入必要性及有效性尚有意见分歧,第,II a,类：,证据/意见倾向于该治疗有用/有效。,第,II b,类：,证据/意见倾向于该治疗无用/无效。,第,III,类,-一致认为不需要起搏器,JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209,74,窦房结功能障碍起搏适应证,JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209,第,I,类适应证,窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据,有症状变时性功能不全,第,II,类适应证,第,II a,类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显,第,II b,类：清醒时心率经常,3 秒,清醒时逸搏频率 40,bpm,无症状的,II II,型房室传导阻滞,无症状的,II I,型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统,I,房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻,第,II b,类：,I,房室传导阻滞,PR 300,毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善,77,房室传导阻滞起搏适应证,第,III,类适应证,无症状的,I,房室传导阻滞,在希氏束以上的无症状的,II I,型房室传导阻滞,房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）,JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209,78,慢性双束支和三束支阻滞起搏适应证,JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209,第,I,类适应证,间歇,III,房室传导阻滞,II II,型房室传导阻滞,第,II,类适应证,第,II a,类：,不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速,HV,间期延长(100 毫秒),起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，,79,慢性双束支和三束支阻滞适应证,JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209,第,II b,类：无,第,III,类适应证,无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞,无症状的分支阻滞，伴有,I,房室传导阻滞,80,肥厚性心肌病的起搏适应证,第,I,类适应证,如前所述的窦房结功能障碍或传导阻滞,I,类适应证。,第,II,类适应证,第,II b,类：,药物难治的、有症状的肥厚性心肌病，伴显著的休息或激动时左心室流出道阻滞。,81,扩张性心肌病的起搏适应证,第,I,类适应证,如前所述的窦房结功能障碍或传导阻滞,I,类适应证。,第,II,类适应证,第,II b,类：,药物难治的、有症状的扩张性心肌病，伴显著的,PR,间期延长，血流动力学研究已表明起搏有助于血流动力学方面的改善。,82,防止心动过速的起搏适应证,第,I,类适应证,长期的停搏依赖型室性心动过速，无论有无,QT,延长，其起搏的有效性都被证实。,第,II,类适应证,第,II a,类：,有先天性长,QT,综合征的高危病人。,第,II b,类：,药物或消融治疗无效的房室折返性或房室结折返性室上性心动过速病人。,有症状，药物治疗无效的长,QT,间期综合征。,83,頸动脉窦过敏综合征和迷走血管性晕厥起搏适应证,由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心室停搏 3 秒(,CSS),第,II a,类,无明显刺激，伴过渡心脏抑制反应的复发性昏厥。,昏厥原因不明，而且在电生理检查中发现或诱发窦房结功能或房室传导明显异常。,第,II b,类,神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(,VVS）,引起显著的心动过缓,第,I,类适应证,第,II,类适应证,84,与心肌梗塞相关的房室传导阻滞适应证,第,I,类适应证,第,II,类适应证,第,III,类适应证,JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209,持久的和有症状的,II,或,III,房室传导阻滞,在希氏-浦肯野系统中持久的,II,房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏-浦肯野系统之内或以下的,III,房室传导阻滞,短暂的高,II,或,III,希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞,第,II a,类,：无,第,II b,类,：房室结水平，持续的,II,或,III,房室传导阻滞,短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷,I,房室传导阻滞，伴束支阻滞，心肌梗塞前就已存在,主要内容,心动过缓及其诊断,心动过缓治疗方法,起搏器及其应用,起搏器适应证,常见问题,86,有什么问题吗?,您担心的问题,病人的疑问,87,常见病人问题,装了起搏器会有什么感觉？,会有多大伤痛？,我还能运动吗？,我需要做手术吗？怎么做？,我要在医院呆多久？,起搏器寿命有多长？,88,常见病人问题,起搏器治疗安全吗？,有多少人用起搏器治疗？,你为什么不给我用药物治疗？,起搏器要多少钱？,我需要多长时间检查一次起搏器？,89,总结,心动过缓及其诊断,心动过缓治疗方法,起搏器及其应用,起搏器适应证,常见问题,90,关起死亡之门,非心源性,心脏疾病,心律失常,充血性心力衰竭,意外,肿瘤,糖尿病,肾脏疾病,等,室速,/,室颤,缓慢性心律失常,室上性心动过速,收缩性,舒张性,冠心病,瓣膜病,其它,心肌梗死,瓣膜疾病,先天性心脏病,心脏手术,91,谢谢！,起搏治疗概况,92,