健康教育需求问卷调查表.doc

健康教育需求问卷调查表
尊敬的客户：
您好，为了解我公司客户健康教育需求，提高客户健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进客户身心健康，实现“健康有你”的目标，特做本次专项调查。请您选择符合的选项（一项或者多项），或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于公司健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！
1、您的性别：A、男 B、女
2、您的年龄： A、50-60岁 B、60-70岁 C、70-80岁
3、您的学历：A、初中及以下 B、高中或中专 C、大学或大专 D、大学以上
4、您的职业：A、干部 B、工人 C、医务人员
D、其它＿＿＿＿＿。
5、您是否参加过以下的健康宣传活动：
A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料
E、其它＿＿＿＿＿。
6、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：
A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、健康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它_______＿。
7、您希望参加什么形式的健康教育活动：
A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料 E、健康促进户外活动 F免费体检 G其它＿＿＿＿。
8、您没有参加活动的原因：
A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E、形式单一 F、其它_________
9、您参加健康教育活动后有没有影响您的健康行为：
A、有 B、一般 C、和以前没变化 D、不知道
10、您对公司健康教育活动有什么意见和建议：
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谢谢您的支持和参与！
星瑞国际米易健康咨询部