消化常见肿瘤1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃,Stomach,胃,体,（一）胃癌(,Gastric carcinoma),1、,概述,2、病理变化,（,1）早期胃癌,（,early gastric carcinoma）,病变限于粘膜下层以上，无论肿块大小，,有否淋巴结转移的癌。,微小癌，小胃癌，一点癌,直径,0.5cm,微小癌,直径,0.61cm,小胃癌,活检组织为癌,但手术标本连续切片均未发现癌,一点癌,隆起型（,I,型）,表浅隆起型（,IIa,型）,表浅平坦型（,IIb,型）,表浅凹陷型（,IIc,型）,凹陷型（,III,型）,早期胃癌的肉眼分型,Superficial elevated type,早期胃癌,:,与浸润的深度有关,与范围大小无关,9%,的早期胃癌有淋巴结转移,0.2%,的早期胃癌有血道转移,早期胃癌的,5,年生存率,95.2%,早期胃癌的,10,年生存率,90%,（,2,）进展期胃癌,(,advanced gastric carcinoma),肉眼,息肉型或蕈伞型,溃疡型,浸润型,良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别,革囊胃,Gastric carcinomapolypoid type,Gastric carcinomafungating type,Gastric carcinoma,ulcerative type,Gastric carcinoma,ulcerative type,特征 良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）,外形 圆、椭圆 不规则或火山口状,大小 2,CM 2CM,深度 较深 较浅,边缘 平整、不隆起 不规则、隆起,底部 平坦 凹凸不平,周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、,呈结节状,良、恶性溃疡病的肉眼鉴别,Benign ulcer,Malignant ulcer,Linitis plastica,Linitis plastica,组织学类型,乳头状腺癌,papillary,管状腺癌,tubular,粘液腺癌,mucinous,印戒细胞癌,signet-ring cell,未分化癌,undifferentiated,Papillaryadenocarcinoma,Tubular adenocarcinoma,Mucinous adenocarcinoma,Signet-ring cell carcinoma,Poorly differentiated adenocarcinoma,Squamous cell carcinoma,Undifferentiated carcinoma,3、扩散途径,（1）直接扩散,（2）淋巴道转移,（3）血道转移,（4）种植性转移,Krukenberg,瘤,Lymphatic metastasis,Liver metastases from gastric carcinoma,Seeding,within,body ca,vitis,胃癌腹腔广泛种植,胃粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，,种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。,如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺,癌，称,Krukenberg,瘤,。,Krukenberg tumor,Krukenberg tumors,4、病因和发病机制,环境因素,HP,感染,胃腺干细胞肠化非典型增生,癌变癌,幽门螺杆菌,感染与人,胃腺癌,的高发有关。幽门螺杆菌感染致癌的机制一般认为与幽门螺杆菌,感染后炎症反应,有关：,a.,炎性细胞释放的内源性,NO,和,H,2,O,2,等活性氧，可诱发,DNA,损伤和细胞恶性转化；,b.,炎症过程中产生空泡毒素使胃粘膜上皮细胞,变性坏死,，同时又诱发细胞再生，类似于有丝分裂原刺激细胞增殖的作用；,c.,炎症改变体内局部环境，胃酸,pH,升高,，从而使化学致癌物（如亚硝胺）的内源性合成、活化增加，起到致癌的作用。,病例,男性，64岁，胃部不适二个月,诊断：,印戒细胞癌,（二）结、直肠癌,（,Colorectal cancer）,结直肠恶性上皮性肿瘤，只有肿瘤侵透粘膜肌层抵达粘膜下层时，才能确定为恶性。,发病情况的变化,发病率趋上升,美国占恶性肿瘤的第二位，上海第四位,年龄趋向老龄化,70,年代中位年龄,50,岁，,90,年代,65,岁,部位趋向近侧结肠,分类,1,、遗传性,1,）家族性大肠腺瘤病癌变,(FAP):,由于,APC,基因突变所致。,2,）遗传性非息肉病性大肠癌,(HNPCC):,常无息肉样的前期病变，为一组错配修复基因（,MMR,）突变所致,.,多见,2,、散发性,家族性腺瘤病的临床特点,常染色体显性遗传性疾病,新生儿,1/10000,发病率,第,5,号染色体,APC,基因突变引起,出现大肠息肉年龄为,16,岁,所有患者,35,岁时均表现为腺瘤病,大肠腺瘤终生癌变率为,100%,家族性腺瘤病的大肠外病变,50-100%,合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变,90%,的,FAP,患十二指肠腺瘤，,10%,癌变，大多发生在壶腹周围，,50%,于十二指肠乳头,可合并其他小肠腺瘤，癌变很少,FAP的临床处理,手术治疗：,全大肠切除,次全大肠切除,药物治疗：,舒林酸,HNPCC,的,Amsterdam,标准,三个以上亲属患有病理证实的结直肠癌，其中一人为另二人的一级亲属,连续二代人患结直肠癌,其中至少一人发病年龄小于,50,岁,Lynch,综合症的分型,Lynch型：肿瘤均发生在大肠,Lynch型：肿瘤除发生于大肠外，亦可发生于肠外器官，如子宫内膜，乳腺，输尿管，肾脏，胃等器官,HNPCC,的临床特征,发病年龄早,近侧大肠癌多见,同时或异时多原发大肠癌发病率高,肠外恶性肿瘤发病率高,病理改变,1、,概述,好发部位：依次为直肠，乙状结肠，盲肠及升结肠，横结肠，降结肠及多中心发生。,2、病理变化,早期:肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移；,进展期:肿瘤已累及肠壁肌层。,（2）组织学类型,腺癌,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,鳞癌,腺鳞癌,未分化癌,（,1,）肉眼类型,隆起型,溃疡型,浸润型,胶样型,Adenocarcinoma of colon,肠高分化腺癌,Mucinous adenocarcinoma,Signet-ring cell carcinoma,病因及发病机制,遗传及环境因素,1,、经腺瘤癌变,2,、锯齿状病变途径：由于错配修复基因启动子甲基化基因表达抑制,3,、溃疡性结肠炎相关的结直肠癌途径,4,、幼年性息肉病癌途径：,Smad4,基因突变,与家族性腺瘤样息肉病,(,FAP),相关的抑癌基因,FAP,过去通常称之为家族性结肠息肉病（,familial polyposis coli,FPC,），是一种常染色体显性遗传病。,近年来对,FAP,与抑癌基因之间的关系研究得较多,:,APC(adenomatous polyposis coli),基因,MCC,（,mutated colorectal cancer,）基因,DCC,（,deleted in colorectal carcinoma,）基因,正常结肠上皮细胞,上皮细胞异型增生,早期腺瘤,中期腺瘤,晚期腺瘤,结肠腺癌,侵袭转移,5q,染色体,LOH,和,APC,基因突变,DNA,去甲基化,12p,染色体,K-ras,基因,突变,18q,染色体,LOH,和,APC,基因突变,17q,染色体,LOH,和,P53,基因突变,Nm23,基因,和其他等位,基因突变,DNA,错配基因突变,结肠癌发生过程中多基因突变示意图,参与,DNA,修复的抑癌基因与结直肠癌,与经典的抑癌基因不同，有一些基因并不直接抑制细胞增殖或诱导细胞凋亡，但在细胞,DNA,修复中起重要作用。,一旦这些基因由于缺失或突变而失活，则可使机体处于遗传不稳定（,genetic instability,）状态，也有人称之为突变者表型（,mutator phenotype,）。此时由于各种原因造成的,DNA,损伤得不到及时修复，便突变逐渐积累，最终导致肿瘤发生。,这种发病机理与上述抑癌基因基本相同，所以目前许多学者向于把它们看成抑癌基因。,这类抑癌基因包括一些错配修复基因,hMSH2,、,hMLH1,、,hPMS1,、,hPMS2,、,GTBP,等，以及,BRCA1,、,BRCA2,、,ATM,等。,大量研究表明，从细菌、酵母到人体细胞都存在着一种能修复碱基错配的安全保障体系，它们由一系列特异地修复碱基错配的酶分子组成，称之为,DNA,错配修复系统,(DNA mismatch repair system,MMR,），而编码这些酶分子的基因则称之为,错配修复（,MMR,）基因,。,人体细胞中由于,MMR,系统的存在可保持基因组的完整性和稳定性，避免基因突变的产生保证,DNA,复制的高保真度。,人类,MMR,基因的发现则经历了一个较为曲折的过程，,1993,年世界上有几个实验室同时报道，在约,12,18,的散发性结肠癌病人肿瘤细胞中检测到一种“遍在性体细突变”,(ubiquitous somatic mutation),。,而且在遗传性非多发息肉型结肠癌,(hereditary mompolyposis colorectal cancer,HNPCC),中，这种体细胞突变可发生于,HNPCC,家系的几乎所有肿瘤病人的肿瘤,细胞中。,遍在性体细胞突变,是指人体细胞基因组中普遍存在的，被称为微卫星的,DNA,简单重复序列拷贝数的变化，具体表现为肿瘤细胞和正常细胞中,某些特定的微卫星序列长度上有差异,。,这种遍在性体细胞突变因此又称为,微卫星,DNA,不稳定性（,microsatellite DNA instability,）,。,对肿瘤细胞的微卫星不稳定性可能是由于,MMR,缺陷所致这一推论，很快在,HNPCC,中得到证实：,HN PCC,是一种较常见的常染色体隐性遗传性肿瘤综合症，在西方国家中其发病率占人口的,1/200,l,2000,，但在我国则尚少系统的报道。在,HNPCC,家族中包括结肠癌在内的多种恶性肿瘤的发病率高，发病年龄低。,在绝大多数,HNPCC,肿瘤细胞中可检测到某种,MMR,基因的突变，其中以,hMSH2,和,hMLH1,基因突变所致的占大多数。,hMSH2 hMLH1,HNPCC 60%30%,散发性结肠癌,42%8%,（百分数为突变率）,HNPCC检测,错配修复基因序列分析：,50-60%,微卫星 不稳 分析：,90%,错配修复基因,IHC,分析：（,2,基因,）,60-70%,MMR,缺陷的后果：,使,DNA,复制过程中某些简单重复序列的同源序列发生同源重组，而出现序列长度的变异；,更重要的是，可使发生在某些原癌基因和抑癌基因中的突变得到快速积聚，从而使这些细胞的增殖失控，最终导致肿瘤发生。,HNPCC,的研究价值,探讨中国大肠癌中,HNPCC,的发病率,了解中国,HNPCC,的临床特点,建立中国的,HNPCC,诊断标准,建立,HNPCC,的检测方法（,RER,、,MMR,、,IHC,）,探讨各种检测方法在诊断,HNPCC,中 的价值,探讨检测方法在,HNPCC,家族预防中的价值,探讨,HNPCC,的治疗方法（手术、化疗）、预后,探讨区分二类大肠癌 的价值（,RER,/,）,原发性肝癌,Primary carcinoma,of the liver,(一)概念,肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的,恶性肿瘤。,组织学类型：,肝细胞癌,胆管癌,混合性肝癌,、肉眼类型,1、早期肝癌（小肝癌）:,3cm,或,结节数目2个，其直径总和3,cm。,2、,中晚期肝癌,（1）巨块型,（2）多结节型,（3）弥漫型,Primary carcinoma of the liver,Primary carcinoma,of the liver,Liver cirrhosis with malignant change,CT image of Liver cirrhosis with malignant change,Liver cell carcinoma,Liver cell carcinoma,Liver cell carcinoma,cholangiocarcinoma,（三）蔓延和转移,（四）临床病理联系,（五）病因,1、病毒性肝炎,2、其它肝硬化,3、真菌及其毒素,4、亚硝胺类化合物,HBV,诱发肝癌可能的机制：,a.HBV,的,DNA,整合到细胞染色体后打乱细胞基本的基因结构，使,HBV,基因组中编码,X,蛋白,增加。,X,蛋白作用,：,1,、使受感染的肝细胞几种促生长基因的激活,2,、可结合抑癌基因产物,P53,并使之失活等。,b.HBV,感染还能诱导肝细胞,坏死,，继而产生炎症反应、再生和纤维化，并释放,细胞因子,激活机体免疫系统，使肝细胞的分裂、增殖失去控制而癌变。,黄曲霉素与肝癌,a.,黄曲霉素经肝脏,P-450,代谢为环氧化物（,8,，,9-epoxide,）,然后与,DNA,分子中的,N-7,位的鸟嘌呤结合而形成,DNA,加合物,导致细胞癌变；,b.,能引起,p53,中,249,位碱基特异性,G:C,T:A,转换，造成,p53,的突变,而致癌。,