美国ASAAHA卒中二级预防指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,美国ASAAHA卒中二级预防指南,本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率,2,跟着指南走,2014,版本新增内容,一、,睡眠呼吸暂停,和,主动脉弓粥样硬化斑块,部分，新版本强调了,生活方式以及肥胖,作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险,二、新增,营养,部分内容,三、新版指南认为临床,无症状的脑卒中,是二次预防的关键切入点以及预防点,一、,TIA,或缺血性卒中患者危险因素控制,高血压,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，若发病后数日,收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,，应启动降压治疗（,类，,B,级）；,对于血压,140/90mmHg,的患者，其降压获益并不明确（,b,类，,C,级）,阐明启动降压治疗的参数,既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和,TIA,患者，为预防卒中复发和其他血管事件，,应在数日后恢复降压治疗,（,类，,A,级）。,恢复降压治疗的参数,卒中或,TIA,患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将,血压控制在,140/90mmHg,以下,（,a,类，,B,级）。近期发生,腔隙性卒中的患者，收缩压控制在,130mmHg,以下可能是合理的（,b,类，,B,级）。,修正指导目标值,血脂异常,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或,TIA,患者中，若,LDL-C100mg/dL,、有或无其他临床,ASCVD,证据，推荐接受高强度他汀治疗,，以减少卒中和心血管事件（,类，,B,级,）。,与,2013ACC/AHA,胆固醇指南一致,在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或,TIA,患者中，,若,LDL-C,100mg/dL,、无其他临床,ASCVD,证据，推荐接受高强度他汀治疗,，以减少卒中和心血管事件（,类，,C,级,）。,与,2013ACC/AHA,胆固醇指南一致,，但,LDL-C,100mg/dL,时证据水平级别较低,营养,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,对有卒中或,TIA,史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于,2.4g,，进一步降低至,1.5g/,天,也是合理的，且与血压降至更低相关（,a,类，,C,级证据）,新增建议,对有卒中或,TIA,史的患者，建议,地中海饮食,，强调：,蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入,（,a,类，,C,级证据）,新增建议,睡眠呼吸暂停,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,缺血性卒中和,TIA,人群应,进行睡眠呼吸暂停的检测,（,b,类，,B,级证据）,新增建议,缺血性卒中或,TIA,合并睡眠呼吸暂停的患者应接受,持续气道正压通气治疗,（,b,类，,B,级证据）,新增建议,二、大动脉粥样硬化性卒中患者治疗,颅内动脉粥样硬化,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,对由颅内大动脉狭窄,50-99,导致的卒中或,TIA,患者，推荐使用,阿司匹林,325mg/d,而非华法林（,类，,B,级证据）,对于由颅内大动脉重度狭窄,(70-99%),导致的近期发生过卒中或,TIA,患者（,30,天以内），,阿司匹林加氯吡格雷,75mg/d,，连用,90,天是合理的,（,b,类，,B,级证据）,新增建议,对于由颅内大动脉狭窄,(50-99%),导致的卒中或,TIA,患者，,单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分,（,b,类，,C,级证据）,新增建议,颅内动脉粥样硬化,颅内大动脉狭窄（,50-99%,）导致的卒中或,TIA,患者，推荐,SBP,140/90mmHg,和高强度他汀治疗,（,类，,B,级证据）。,血脂推荐同,2013,年,ACC/AHA,血脂指南一致，推荐类别由,IIa,类改为,I,类,由颅内大动脉中度狭窄,50-69%,导致的卒中或,TIA,患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故,血管造影术或支架治疗并不推荐,（,类，,B,级证据）。,新增建议,三、心源性栓塞药物治疗,房颤,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,对于伴有阵发性或永久性,非瓣膜性房颤,患者，,阿哌沙班,（,类，,A,级）、,维生素,K,拮抗剂,（,VKA,，,类，,A,级）和,达比加群,（,类，,B,级）均可用于预防卒中复发。,阿哌沙班和达比加群为的新推荐,非瓣膜性房颤患者选用,利伐沙班,预防卒中复发是合理的（,a,类，,B,级）,新增建议,口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或,TIA,患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（,CAD,）患者，尤其是有,急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架,的患者是合理的（,b,类，,C,级）。,新增建议,伴有房颤的缺血性卒中或,TIA,患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，,推荐应用阿司匹林单药治疗,（,类，,A,级证据）。,在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷可能是合理的,（,b,类，,B,级）,1.,从,2011,版本改写,2.,由,类推荐类别变为,b,类,多数伴有房颤的卒中或,TIA,患者，应在发病,14,天内,启动口服抗凝药物治疗（,a,类，,B,级证据）,新增建议,若患者,出血风险较高,（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在,14,天之后,再启动口服抗凝药物治疗（,a,类，,B,级证据）,新增建议,急性,MI,和左心室血栓,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,缺血性卒中或,TIA,患者出现急性前壁,ST,段抬高型心肌梗死，,无明显左室附壁血栓,形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用,VKA,治疗（目标,INR,值为,2.5,；范围：,2.0-3.0,）,3,个月（,b,类，,C,级证据）。,新增建议,缺血性卒中或,TIA,患者，出现急性心肌梗死,伴左室附壁血栓形成,、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数,40%,，但由于非出血性不良事件而不能耐受,VKA,时，应,考虑阿哌沙班、达比加群或利伐沙班替代,VKA,治疗,3,个月,，以预防卒中或,TIA,复发（,b,类，,C,级）,新增建议,瓣膜性心脏病,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,对于有风湿性二尖瓣疾病,和房颤,的缺血性卒中或,TIA,患者，推荐长期应用,VKA,治疗,（目标,INR,值为,2.5,，范围,2.0-3.0,）（,类，,A,级）。,1.,无房颤患者不包括在内；,2.,推荐类别由,2011,年的,a,类改为,类,对于有风湿性二尖瓣疾病但,无房颤,或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或,TIA,患者，考虑,长期使用,VKA,治疗,（目标,INR,值为,2.5,，范围,2.0-3.0,）替代抗血小板治疗（,b,类，,C,级证据）,新增建议，关注无,AF,的患者,瓣膜性心脏病,对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或,TIA,患者，在足量,VKA,治疗的基础上，可考虑联合,阿司匹林,治疗（,b,类，,C,级证据）,新增建议,有二尖瓣环钙化但,无房颤,或其他抗凝指征的缺血性卒中或,TIA,患者，推荐应用,抗血小板治疗,（,类，,C,级证据）,推荐类别由,b,类改为,I,类,抗血小板治疗,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,缺血性小卒中,/TIA,患者发病,24h,内,，可启动,阿司匹林和氯吡格雷,双联抗血小板治疗，持续用药,90,天,（,b,类，,B,级）,新增建议,有缺血性卒中,/TIA,、房颤和冠心病史患者，在,VKA,治疗基础上加用抗血小板治疗,用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（,b,类，,C,级证据）。,不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者,或为,VKA,联合双联抗血小板治疗的适用人群。,新增建议,四、其他情况卒中患者的建议,主动脉弓粥样硬化斑块,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中,/TIA,患者，推荐给予,抗血小板,治疗（,，,A,）,新增建议,伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中,/TIA,患者，推荐给予,他汀,治疗（,，,B,）,新增建议,伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中,/TIA,患者，与抗血小板治疗相比，采用,华法林抗凝治疗的疗效未知,（,b,，,C,级）,新增建议,同型半胱氨酸血症,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,对于新近发生缺血性卒中,/TIA,患者，,不建议,常规筛查,高同型半胱氨酸血症,（,，,C,）,新增建议,新近发生缺血性卒中,/TIA,的成年患者，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症，,补充叶酸、维生素,B6,和维生素,B12,可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现出对卒中预防的益处（,类，,B,级证据）,推荐类别由,IIb,类改为,类,高凝状态,2014,版建议,同,2011,版相比的变化,缺血性卒中,/TIA,患者,筛查,易栓状态的临床价值尚未明确（,b,类，,C,级，新推荐）,新增建议,缺血性卒中,/TIA,患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，,推荐抗血小板治疗,（,类，,A,级证据）,描述更加坚定的推荐抗血小板治疗的环境,Thanks for your time,Thanks,！,