合理诊疗强直性脊柱炎.ppt

医学百事通转载合理合理诊疗诊疗强直性脊柱炎强直性脊柱炎Dr.J Rogers800 B.C.个体差异大个体差异大 早期阶段：自然缓解和加重交替早期阶段：自然缓解和加重交替 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）预期寿命与正常人无明显差别预期寿命与正常人无明显差别AS的自然病程强直性脊柱炎的临床表现医学百事通 骨关节表现骨关节表现 骨关节外表现骨关节外表现 骨关节外表现急性前色素膜炎急性前色素膜炎心脏瓣膜受损心脏瓣膜受损肺受损肺受损IgA肾病肾病肠道病变肠道病变淀粉样变、马尾综合征等淀粉样变、马尾综合征等 骨关节表现骨关节表现 骨关节外表现骨关节外表现 骨关节表现中轴关节中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节(肩和髋关节炎肩和髋关节炎)外周关节（膝关节）外周关节（膝关节）其它其它:骨质疏松骨质疏松,椎体骨折椎体骨折,椎间盘炎椎间盘炎,假关节形成等假关节形成等强直性脊柱炎的附着点炎 Courtesy W Maksymowych医学百事通，医生在线咨询 骨关节表现中轴关节中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节(肩和髋关节炎肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎：滑膜炎附着点炎外周关节（膝外周关节（膝、踝、肘关节等、踝、肘关节等）其它其它:骨质疏松骨质疏松,椎体骨折椎体骨折,椎间盘炎椎间盘炎,假关节形成等假关节形成等 骨关节表现中轴关节中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节(肩和髋关节炎肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎：滑膜炎附着点炎外周关节（膝关节等）外周关节（膝关节等）其它其它:骨质疏松骨质疏松,椎体骨折椎体骨折,椎间盘炎椎间盘炎,假关节形成等假关节形成等 骨关节表现中轴关节中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节(肩和髋关节炎肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎：滑膜炎附着点炎外周关节（膝关节等）外周关节（膝关节等）其它其它:骨质疏松骨质疏松,椎体骨折椎体骨折,椎间盘炎椎间盘炎,假关节形成等假关节形成等强直性脊柱炎的诊断(分类)标准医学百事通，在线咨询医生诊断强直性脊柱炎的纽约标准（84年）临床标准：临床标准：1.1.下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3 3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，休息后不休息后不 消失消失 2.2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定肯定ASAS：至少至少1 1条临床标准条临床标准+3+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶髂关级骶髂关节炎节炎ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组2002)肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟）阳性家庭史阳性家庭史银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病,溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎关节炎前关节炎前1个月内有尿道炎个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎骶髂关节炎炎性背痛炎性背痛或或外周外周滑膜炎滑膜炎(不对称或下肢为主不对称或下肢为主)加上加上 以下条款中的一项以下条款中的一项:Dougados M et alDougados M et al.Arthritis Rheum 1991;34:1218 Arthritis Rheum 1991;34:1218EULAR2009脊柱关节病分类标准-中轴性和外周性New Classification Criteria and RecommendationsASAS诊断中轴SPA的标准（2009）腰背痛3个月以上,起病年龄45岁影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据*+1条条SpA特征特征或或 HLA-B27+2条其他条其他SpA特征特征n n 炎性腰背痛炎性腰背痛炎性腰背痛炎性腰背痛n n 关节炎关节炎关节炎关节炎n n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n n 眼色素膜炎眼色素膜炎眼色素膜炎眼色素膜炎n n 指指指指/趾炎趾炎趾炎趾炎n n 银屑病皮疹银屑病皮疹银屑病皮疹银屑病皮疹n n 克罗恩病克罗恩病克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n n 对对对对NSAIDsNSAIDs反应好反应好反应好反应好n n SpASpA家族史家族史家族史家族史n n HLA-B27+HLA-B27+n n CRP CRP水平增高水平增高水平增高水平增高*MRMR示活动性示活动性示活动性示活动性(急性急性急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpASpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或或或或 符合修订纽约标准定义的肯定符合修订纽约标准定义的肯定符合修订纽约标准定义的肯定符合修订纽约标准定义的肯定X X线线线线 骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎p 敏感性敏感性=82.9%，特异性，特异性=84.4%，p 影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身的敏感性本身的敏感性 =66.2%，特异性，特异性=97.3%Ann Rheum Dis,2009,68(6):777-783确诊延迟确诊延迟57年年目前关于中轴目前关于中轴SpA的定义的定义X X线前期或非线前期或非线前期或非线前期或非X X线期线期线期线期X线期线期ASAS 2009新的定义新的定义ASAS 炎性背痛标准（2009）Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788 发病年龄发病年龄 40 40 岁岁 隐袭发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜间痛 (起床后改善起床后改善)以上以上以上以上5 5项中满足项中满足项中满足项中满足4 4项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛敏感性敏感性:79.6%;:79.6%;特异性特异性:72.4%:72.4%外周SPA的ASAS分类标准 1 1 SpA SpA 临临床特征床特征床特征床特征葡萄膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎银银屑病屑病屑病屑病克克克克罗罗恩病恩病恩病恩病/结肠结肠炎炎炎炎既往感染史既往感染史既往感染史既往感染史HLA-B27HLA-B27影像学所示骶影像学所示骶影像学所示骶影像学所示骶髂髂关关关关节节炎炎炎炎关节炎或肌腱端炎或指炎关节炎或肌腱端炎或指炎加加 2 2 其他的其他的其他的其他的SpA SpA 临临床特征床特征床特征床特征关关关关节节炎炎炎炎肌腱端炎肌腱端炎肌腱端炎肌腱端炎指炎指炎指炎指炎炎性背痛炎性背痛炎性背痛炎性背痛 (病史病史病史病史)SpASpA家族史家族史家族史家族史或或或或 敏感性敏感性敏感性敏感性:75.0%,:75.0%,特异性特异性特异性特异性:82.2%;n=266:82.2%;n=266Rudwaleit Rudwaleit M M et alet al.Ann Rheum Dis 2009 in press Ann Rheum Dis 2009 in press临床特征床特征定定义炎性背痛炎性背痛(IBP)依据依据ASAS专家家给出的出的IBP定定义:至少至少应存在以下存在以下5项中的中的4项:（1）40岁前前发病病（2）隐匿匿发病病（3）运）运动后改善后改善（4）休息不能改善）休息不能改善（5）夜）夜间痛（起床后改善）痛（起床后改善）关关节炎炎曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的滑膜炎的滑膜炎家族史家族史 指一代或二代指一代或二代亲属有以下任一种疾病：属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病屑病（c）葡萄膜炎）葡萄膜炎（d）反）反应性关性关节炎炎（e）炎性）炎性肠病病银屑病屑病 曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的的银屑病屑病炎性炎性肠病病 曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的的Crohns病或病或溃疡性性结肠炎炎指（趾）炎指（趾）炎曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的指（趾）炎的指（趾）炎肌腱端炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或性疼痛或压痛痛前葡萄膜炎前葡萄膜炎曾曾经或目前存在由眼科医生确或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎的前葡萄膜炎对NSAIDs治治疗反反应好好指使用足量指使用足量NSAIDs治治疗后后2448小小时后背痛完全消失或明后背痛完全消失或明显改善改善 ASAS的中轴的中轴SpA分类标准中参数说明分类标准中参数说明实验室或影像学特征室或影像学特征定定义HLA-B27 使用使用标准的准的实验室室检测方法，方法，检测结果果为阳性阳性CRP 升高升高CRP浓度超度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原升高的原因因X线所示骶所示骶髂关关节炎炎双双侧24级或或单侧34级骶骶髂关关节炎（依据修炎（依据修订的的纽约标准准）MRI 所示骶所示骶髂关关节炎炎骶骶髂关关节有活有活动性炎性病性炎性病变，有明确的骨髓水，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与骨炎，提示有与SpA相相关的骶关的骶髂关关节炎炎 ASAS的中轴的中轴SpA分类标准中参数说明分类标准中参数说明常用的AS疾病评价指数IndexMetricBASFIDisability levelBASDAIDisease activity levelBASMISpinal mobilityASAS-ICComposite sum of disease activityBASFI=Bath Ankylosing Spondylitis Functional IndexBASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity IndexASAS-IC=ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria强直性脊柱炎的传统治疗 非药物治疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症p卫生教育卫生教育 疾病认识、就医指导疾病认识、就医指导p医疗教育医疗教育 维持胸廓活动度、保维持胸廓活动度、保持持 脊柱灵活性、脊柱灵活性、端正端正姿势、肢体运动等。姿势、肢体运动等。理疗理疗 功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 6 6项随机临床（项随机临床（4 4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 温泉温泉+理疗：对照研究发现，第理疗：对照研究发现，第4 4周、第周、第1212周功能改善明显周功能改善明显 非药物治疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症 NSAIDS:AS的一线治疗药目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用分功能锻炼。早期足量，通常需使用2 2个月左个月左右。右。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。般睡前用。NSAIDS治疗AS(GOOD OR VERY GOOD)Amor B,et al.Rev Rheum Engl Ed.1995;62:10-5.Evidence Level BNSAIDsContinuousDiscontinuousWanders et al.Arthritis Rheum 2005;52(6):1756-1765.NSAIDS:减缓影像学进展1930s1950s1960s1980s1990s2000s2010s注射金制剂注射金制剂羟氯喹，皮质激素羟氯喹，皮质激素D-青酶胺青酶胺 SASPMTX口服金制剂口服金制剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤环胞素环胞素 来福米特来福米特 Etanercept InfliximabAnakinra AdalimimabAbataceptRituximab DMARDS的发展 DMARDS:中轴关节不肯定 肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。可能有效：可能有效：SASPSASP、MTXMTX、LEFLEF、CTXCTX、帕米磷酸盐、沙力度胺帕米磷酸盐、沙力度胺传统DMARDS治疗AS疗效不佳 Braun J.et al.Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 Braun J.et al.Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 Habel et al.Ann Rheum Dis 2005,64;296-8 Habel et al.Ann Rheum Dis 2005,64;296-8 Habel et al.A&R 2006,54;678-81 Habel et al.A&R 2006,54;678-81 柳氮磺胺吡啶（SSZ）美国美国FDAFDA已经批准用于已经批准用于ASAS 12 12个随机对照研究表明：个随机对照研究表明：外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定对眼炎有一定的预防与治疗作用对眼炎有一定的预防与治疗作用对银屑病的皮疹有效对银屑病的皮疹有效早期患者疗效明显早期患者疗效明显剂量：剂量：0.5-1.50.5-1.5，2/2/日；疗程：数年日；疗程：数年不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常常、抑制精子活性，妊娠无明显影响抑制精子活性，妊娠无明显影响 甲氨蝶呤（MTX）外周关节肯定有效外周关节肯定有效 年轻重症活动度明显的患者中轴年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效关节有效 剂量和疗程：同剂量和疗程：同RARA 来氟米特（LEF）外周关节可能有效，中轴关节不肯定外周关节可能有效，中轴关节不肯定 剂量和疗程不统一，参考剂量和疗程不统一，参考RARA？帕米磷酸盐（PAMIDRONATE）抑制破骨细胞，抗骨吸收作用抑制破骨细胞，抗骨吸收作用 抑制促炎因子：如抑制促炎因子：如IL-1IL-1、IL-6IL-6和和TNFaTNFa 帕米磷酸盐帕米磷酸盐60mg60mg静输治疗对静输治疗对中轴关节有效中轴关节有效，口服制剂和其它二磷酸盐未验证口服制剂和其它二磷酸盐未验证 AS AS的骨质疏松有效的骨质疏松有效沙利度胺(THALIDOMIDE，反应停)抑制促炎因子：抑制促炎因子：IL-12IL-12、TNFa TNFa 中轴关节有效中轴关节有效 剂量和疗程：剂量和疗程：200mg/200mg/日，日，6-126-12个月个月 不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、恶心、卵巢功能抑制恶心、卵巢功能抑制糖皮质激素 不同于不同于RARA的治疗：桥治的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗疗，小剂量维持治疗 AS AS椎体骨质疏松，长期椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨使用导致椎体压缩性骨折折 中轴关节受损（除早期重症者外）女性 晚发者功能锻炼功能锻炼NSAIDsNSAIDs合理使用二磷酸盐和沙力度安合理使用二磷酸盐和沙力度安 非药物治疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症脊柱后凸畸形眼睛不能平视髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%寰枢椎半脱位：较RA少见，融合术p 止痛止痛p 固定固定p 疗效不佳者：融合术疗效不佳者：融合术强直性脊柱炎的生物治疗 TNFA抑制剂 抑制炎症反应抑制炎症反应 抑制骨破坏抑制骨破坏 改善骨质疏松改善骨质疏松延缓骨桥形成（早期延缓骨桥形成（早期！）！）BaselineWeek 12Lambert RGW,et al.EULAR 2006,Amsterdam.#OP003824周MRI活动度评分改善情况102周时BMD改变的平均值2年内年内BMD改善情况改善情况Braun J,et al.EULAR 2007.Presentation#OP0044.DEXA BMD 改变平均值改变平均值(g/cm 2)脊柱脊柱髋髋0,040,010,090,0200,050,10,150,2英夫利西英夫利西 5 mg/kg 安慰剂安慰剂 英夫利西英夫利西 5mg/kg ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2009)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组NSAIDs中轴疾病外周疾病DMARDs局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 2006和2009-ASAS指南的比较2006 指南指南2009 指南指南诊断诊断患者满足AS纽约标准患者满足AS纽约标准或2009ASAS中轴脊柱关节病的标准疾病活动疾病活动疾病活动 4 周BASDAI 4(0-10)和专家意见肯定疾病活动 4 周BASDAI 4(0-10)和专家意见肯定2006 指南指南2009 指南指南治疗失败治疗失败所有患者:至少经2种NSAIDs足量治疗;定义为若无禁忌症以最大推荐剂量治疗至少3个月，若不耐受或出现毒性反应疗程可 3 个月所有患者:至少经2种NSAIDs足量治疗;定义为若无禁忌症以2种最大推荐剂量NSAIDs治疗4周 2006和和2009-ASAS指南的比较指南的比较2006 指南指南2009 指南指南治疗失败治疗失败单纯中轴疾病:不需DMARDs 预处理外周关节炎：必要时局部糖皮质激素注射；SSZ啶治疗（最大耐受剂量治疗4个月）附着点炎:恰当的局部治疗单纯中轴疾病:不需DMARDs 预处理外周关节炎：必要时局部糖皮质激素注射；经一种 DMARD 规律治疗，优选SSZ 附着点炎:恰当的局部治疗 2006和和2009-ASAS指南的比较指南的比较2006 指南指南2009 指南指南禁忌症禁忌症列出的禁忌症单独的药物警戒列表参考每年的更新对生物制剂的认可疾病评估 疾病评估ASAS 核心的日常活动BASDAIASAS核心的日常活动BASDAI治疗反应评估治疗反应评估BASDAI 改善达50%或绝对值改变 2(0-10)并有专家建议继续治疗,每612周进行评估BASDAI 改善达50%或绝对值改变 2(0-10)并有专家建议继续治疗,至少12周以上进行评估 2006和和2009-ASAS指南的比较指南的比较三种TNF-抑制剂控制AS炎症ASAS20ASAS20疗效疗效ASAS40ASAS40或或ASAS50ASAS50疗效疗效ASAS50 ASAS40 ASAS40ASAS50 ASAS40 ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6.Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6.van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)TNF抑制剂治疗AS的长期数据 5mg/kg剂量的类克持续有效超过剂量的类克持续有效超过5年，其中包括短期内停药及再次应用者年，其中包括短期内停药及再次应用者最初入组的患者约最初入组的患者约50%5年后仍然接受此治疗。大多数患者部分缓解（年后仍然接受此治疗。大多数患者部分缓解（34%），或），或呈低度活动（呈低度活动（BASDAI评分评分4，80%）连续连续4年依那西普治疗的研究结果类似，约年依那西普治疗的研究结果类似，约40%完成研究的患者达到部分缓解完成研究的患者达到部分缓解 Thanks