出血性疾病(本科教学).ppt

出血性疾病出血性疾病概 述 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病图示 皮肤、粘膜出血 关节血肿正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制l正常止血机制l正常凝血机制l抗凝血及纤维蛋白溶解机制l血管因素 血管收缩，破损口缩小、闭合l血管内皮细胞受损l1释放血管性血友病因子（vWF）激活血小板l2释放组织因子（TF）启动外源性凝血l3血管严重损伤内皮下胶原暴露激活因子 启动内源性凝血l4其它 出血后机体正常止血机制血小板因素参与止血l1粘附 粘附于血管破损口l2聚集 血小板之间相互粘连 白色血栓l3释放 释放花生四烯酸 TAX2促进血管收缩l4促凝l5促血块收缩l6维持血管内皮完整正常凝血机制l凝血因子、（TF)、（Ca2+)、XIII、PK、HMWKl三个阶段凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白生成 (内源性凝血途径)后面两阶段相同 (外源性凝血途径)病因和发病机制按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型l血管壁异常l血小板异常l凝血异常l抗凝及纤维蛋白溶解异常l复合性止血机制异常抗凝血及纤维蛋白溶解机制l抗凝血系统的作用l细胞抗凝 单核-巨噬系统 肝细胞 血管内皮细胞l体液抗凝 抗凝血酶（AT-)灭活因子a、a、a、a 蛋白C系统 灭活因子、PC APC APC-PS PS 激活PLG纤溶酶原 其它 组织因子途径抑制物(TFPI)对抗因子a、TF/a(Ca2+)凝血酶：TMl纤维蛋白溶解系统(纤溶)组成 纤溶酶原(PLG)组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 1纤溶酶原的激活（纤溶酶）（内、外激活）2纤维蛋白（原）降解 降解产物 D-二聚体（继发性特有DIC）、FDP 病因和发病机制按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型l血管壁异常l血小板异常l凝血异常l抗凝及纤维蛋白溶解异常l复合性止血机制异常血管壁异常 先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病 获得性 感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及 PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等血小板异常血小板数量异常l血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血小板分布异常：如脾功能亢进等l血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等血小板质量异常l遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病l获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见凝血异常先天性或遗传性l血友病A、B及遗传性F缺乏症l遗传性凝血酶原、F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症获得性l肝病性凝血障碍lVitK缺乏症l尿毒症性凝血障碍等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病l肝素使用过量l香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒l抗因子、抗体形成l蛇咬伤、水蛭咬伤l溶栓药物过量复合性止血机制异常先天性或遗传性l血管性血友病(vWD)获得性l弥散性血管内凝血(DIC)出血性疾病的诊断l问诊l出血部位 皮肤、粘膜PLT、血管 深部出血（关节腔）凝血异常l诱因 创伤（凝血异常）or无明显诱因（PLT）l特殊药物服用史接触史 潘生丁、阿司匹林、鼠药、肝素l既往史 慢性肝病、肾病l家族史l伴随症状 有无血尿、贫血、过敏查 体l l皮肤出血的类型皮肤出血的类型淤点淤点淤点淤点紫癜紫癜紫癜紫癜瘀斑瘀斑瘀斑瘀斑l l关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形l l皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张l l有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛等，出现这类体征通常提示某种全身性疾等，出现这类体征通常提示某种全身性疾病的伴随症状。病的伴随症状。表表表表1 1 血管血管血管血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的所致出血性疾病的所致出血性疾病的所致出血性疾病的临临临临床床床床鉴别鉴别鉴别鉴别临床特点临床特点临床特点临床特点凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常血管血管血管血管/血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常淤点淤点淤点淤点少见少见少见少见常见，特征性常见，特征性常见，特征性常见，特征性深部血肿深部血肿深部血肿深部血肿特征性特征性特征性特征性少见少见少见少见浅表瘀斑浅表瘀斑浅表瘀斑浅表瘀斑常见，通常范围大常见，通常范围大常见，通常范围大常见，通常范围大特征性，多发，范特征性，多发，范特征性，多发，范特征性，多发，范围小围小围小围小关节血肿关节血肿关节血肿关节血肿特征性特征性特征性特征性少见少见少见少见迟发性出血迟发性出血迟发性出血迟发性出血常见常见常见常见少见少见少见少见浅表伤口浅表伤口浅表伤口浅表伤口/划痕致出血划痕致出血划痕致出血划痕致出血较少较少较少较少持续，量多持续，量多持续，量多持续，量多病人性别病人性别病人性别病人性别多为男性，遗传性多为男性，遗传性多为男性，遗传性多为男性，遗传性多见多见多见多见女性多见女性多见女性多见女性多见阳性家族史阳性家族史阳性家族史阳性家族史月经过多月经过多月经过多月经过多常见常见常见常见少见少见少见少见相对少见相对少见相对少见相对少见常见常见常见常见实验室检查筛选试验（见下表）l血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验l血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、BT、毛细血管脆性试验l凝血异常 Fg PT APTT TT 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)延长延长l l外源性外源性凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常 先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：I I I I、IIIIIIII、V V V V、VIIVIIVIIVII、X X X X因子缺乏或因子缺乏或因子缺乏或因子缺乏或异常异常异常异常 获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常l l严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病-凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少l l维生素维生素维生素维生素K K 缺乏缺乏缺乏缺乏-II-II、VIIVII、IXIX、X X因子合成障碍因子合成障碍因子合成障碍因子合成障碍l l口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药-维生素维生素维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂l l其它：其它：DICDIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征、循环抗凝物质、抗磷脂综合征活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)延长延长l内源性内源性凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：VIII(VIII(血友病甲血友病甲)、IX(IX(血友病乙血友病乙)、XIXI、XIIXII因子缺乏或异常因子缺乏或异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常l l严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病-凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少l l肝素治疗肝素治疗肝素治疗肝素治疗-用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测l其它：其它：DICDIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等、循环抗凝物、抗磷脂综合征等确诊试验l血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1l血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg TXB2等l凝血异常 凝血活酶 、凝血酶 F1+2 纤维蛋白原 l抗凝异常 AT PC F:C抗体l纤溶异常 3P FDP D-D PLG t-PA等特殊检查诊断步骤 先考虑常见病，先做基本检查，后考虑特殊疾病，做特殊检查，逐步缩小范围，最后确诊l病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性。其他疾病引起？l临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障碍性l筛选试验明确 血管性、血小板性或凝血障碍性（如为凝血异常，判断内源性or外源性）l确诊试验 证实血管性（过敏？）、血小板性（减少？功能？）或凝血障碍性（几因子？）治 疗l病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质l止血治疗 补充血小板或凝血因子 药物：改善毛细血管通透性VitC，补充VitK，抗纤溶 DDAVP以及局部止血 促血小板生成 TPO IL-11l其他治疗l其他治疗 替代治疗 补充凝血因子 抗纤溶 免疫抑制治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 脾切除 中医中药 基因治疗过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpuraallergic purpura概述l l l l一种常见的血管变态反应性疾病，机体对一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。病因感染：细菌、病毒、寄生虫。细菌、病毒、寄生虫。细菌、病毒、寄生虫。细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、花粉、尘埃、菌苗或疫苗、花粉、尘埃、菌苗或疫苗、花粉、尘埃、菌苗或疫苗、多种虫多种虫多种虫多种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。咬、受凉及寒冷刺激等。咬、受凉及寒冷刺激等。咬、受凉及寒冷刺激等。发病机制型变态反应型变态反应 蛋白质及大分子致敏原蛋白质及大分子致敏原人体人体IgGIgG抗体抗体抗原抗体复合物抗原抗体复合物血管内膜血管内膜激激活补体活补体炎性介质释放炎性介质释放血管炎性反应。血管炎性反应。型变态反应：型变态反应：小分子作为半抗原小分子作为半抗原与体内蛋白质结与体内蛋白质结合成全抗原合成全抗原 刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体吸附吸附于血管及其周围的肥大细胞于血管及其周围的肥大细胞半抗原再半抗原再入体内入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫与肥大细胞上的抗体产生免疫反应反应肥大细胞释放炎性介质肥大细胞释放炎性介质引起血引起血管炎性反应。管炎性反应。临床表现1.1.单纯型（紫癜型）单纯型（紫癜型）2.2.腹型（腹型（HenochHenoch型）型）3.3.关节型（关节型（SchonleinSchonlein型）型）4.4.肾型肾型5.5.混合型混合型6.6.其他其他实验室检查 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 尿常规检查尿常规检查 血小板计数、功能及凝血检查血小板计数、功能及凝血检查 肾功能肾功能 毛细血管镜毛细血管镜 诊断与鉴别诊断一、诊断要点一、诊断要点1.1.1.1.感染史：感染史：感染史：感染史：1-31-31-31-3周前周前周前周前2.2.2.2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状典型皮肤紫癜，可伴其他症状典型皮肤紫癜，可伴其他症状典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT3.PLT3.PLT3.PLT、凝血正常、凝血正常、凝血正常、凝血正常4.4.4.4.除外其他紫癜除外其他紫癜除外其他紫癜除外其他紫癜二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜2.2.风湿性关节炎风湿性关节炎3.3.肾小球肾炎、肾小球肾炎、SLESLE4.4.外科急腹症外科急腹症防治一、消除致病因素一、消除致病因素一、消除致病因素一、消除致病因素二、一般治疗二、一般治疗二、一般治疗二、一般治疗 1.1.1.1.抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗组胺药 2.2.2.2.改善血管通透性药物改善血管通透性药物改善血管通透性药物改善血管通透性药物三、糖皮质激素三、糖皮质激素三、糖皮质激素三、糖皮质激素四、对症治疗四、对症治疗四、对症治疗四、对症治疗五、其他治疗：五、其他治疗：五、其他治疗：五、其他治疗：1.1.1.1.免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 2.2.2.2.抗凝疗法抗凝疗法抗凝疗法抗凝疗法 3.3.3.3.中医中药中医中药中医中药中医中药特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜idiopathic idiopathic thrombocytopenic purpurathrombocytopenic purpura概述l l l l是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。抗血小板自身抗体出现等为特征。病因与发病机制一、感染：细菌或病毒一、感染：细菌或病毒二、免疫因素二、免疫因素l l l l血小板生存期缩短血小板生存期缩短l l l l血小板抗体血小板抗体l l l l免疫抑制有效免疫抑制有效三、肝、脾的作用三、肝、脾的作用四、遗传因素：四、遗传因素：HLA-DRW9HLA-DRW9及及HLA-HLA-DQW3DQW3（+），表明），表明ITPITP的发生受基因调的发生受基因调控控五、其他因素；多为女性与雌激素五、其他因素；多为女性与雌激素临床表现急性型：急性型：50%50%为儿童，为儿童，80%80%以上以上2 2周前有上周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt2010Pt20109 9/L/L可出现脏器出血。脑出血是可出现脏器出血。脑出血是主要死因。主要死因。慢性型：慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。病程半年以上可有脾轻度肿大。实验室检查vvvv血小板血小板vvvv骨髓象骨髓象vvvv血小板相关抗体及血小板相关补体血小板相关抗体及血小板相关补体vvvv血小板生存时间血小板生存时间vvvv其他其他v血小板血小板1 1 1 1、血小板计数：、血小板计数：、血小板计数：、血小板计数：急性型急性型急性型急性型 20102010201020109 9/L L L L、慢性型、慢性型、慢性型、慢性型50105010501050109 9/L/L/L/L2 2 2 2、血小板体积、血小板体积、血小板体积、血小板体积3 3 3 3、出血时间延长、血块收缩不良、出血时间延长、血块收缩不良、出血时间延长、血块收缩不良、出血时间延长、血块收缩不良4 4 4 4、血小板功能、血小板功能、血小板功能、血小板功能Normal blood smear Lots of platelets v骨髓象骨髓象 1 1 1 1、巨核细胞数量、巨核细胞数量、巨核细胞数量、巨核细胞数量 2 2 2 2、巨核细胞发育成熟障碍、巨核细胞发育成熟障碍、巨核细胞发育成熟障碍、巨核细胞发育成熟障碍 3 3 3 3、产板巨核细胞显著减少、产板巨核细胞显著减少、产板巨核细胞显著减少、产板巨核细胞显著减少 4 4 4 4、红系及粒、单核系正常、红系及粒、单核系正常、红系及粒、单核系正常、红系及粒、单核系正常Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation.ITPmarrow-100X Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm.ITP marrow-100X诊断诊断要点诊断要点 1 1 1 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2 2 2 2、多次检验血小板计数减少、多次检验血小板计数减少、多次检验血小板计数减少、多次检验血小板计数减少 3 3 3 3、脾不大或轻度肿大、脾不大或轻度肿大、脾不大或轻度肿大、脾不大或轻度肿大 4 4 4 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5 5 5 5、具备下列五项中任意一项、具备下列五项中任意一项、具备下列五项中任意一项、具备下列五项中任意一项 a a a a 泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效 b b b b 脾切除治疗有效脾切除治疗有效脾切除治疗有效脾切除治疗有效 c PAIgc PAIgc PAIgc PAIg阳性阳性阳性阳性 d PAC3 d PAC3 d PAC3 d PAC3 阳性阳性阳性阳性 e e e e 血小板生存时间缩短血小板生存时间缩短血小板生存时间缩短血小板生存时间缩短鉴别诊断1 1、过敏性紫癜、过敏性紫癜2 2、继发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、再生障碍性贫血、脾功能亢进、再生障碍性贫血、脾功能亢进、再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDSMDSMDSMDS、白、白、白、白血病、血病、血病、血病、SLESLESLESLE、药物性免疫性血小板减少。、药物性免疫性血小板减少。、药物性免疫性血小板减少。、药物性免疫性血小板减少。治疗一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗 休息休息休息休息 止血止血止血止血二、二、二、二、糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 首选首选首选首选 1 1 1 1、作用机制、作用机制、作用机制、作用机制 2 2 2 2、剂量和用法、剂量和用法、剂量和用法、剂量和用法 常用泼尼松常用泼尼松常用泼尼松常用泼尼松3060mg3060mg3060mg3060mg，分次或顿，分次或顿，分次或顿，分次或顿服服服服三、脾切除三、脾切除三、脾切除三、脾切除1 1 1 1、适应证、适应证、适应证、适应证 2 2 2 2、禁忌证、禁忌证、禁忌证、禁忌证四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素酰胺、硫唑嘌呤、环孢素酰胺、硫唑嘌呤、环孢素酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A A A A 五、其他五、其他五、其他五、其他 达那唑、氨肽素、中医药达那唑、氨肽素、中医药达那唑、氨肽素、中医药达那唑、氨肽素、中医药六、急症的处理六、急症的处理六、急症的处理六、急症的处理 急症的处理 适用症适用症 血小板低于血小板低于血小板低于血小板低于20102010201020109 9 9 9/L/L/L/L者；出血严重、广泛者；者；出血严重、广泛者；者；出血严重、广泛者；者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者者者者（一）血小板输注：成人一）血小板输注：成人一）血小板输注：成人一）血小板输注：成人1020102010201020单位单位单位单位/次给予次给予次给予次给予（二）静脉注射丙种球蛋白：（二）静脉注射丙种球蛋白：（二）静脉注射丙种球蛋白：（二）静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg,45 0.4g/kg,45 0.4g/kg,45 0.4g/kg,45 日为一个日为一个日为一个日为一个疗程疗程疗程疗程（三）血浆置换（三）血浆置换（三）血浆置换（三）血浆置换 ：35 35 35 35 日内连续三次以上，每次置日内连续三次以上，每次置日内连续三次以上，每次置日内连续三次以上，每次置换换换换3000ml3000ml3000ml3000ml血浆。血浆。血浆。血浆。（四）大剂量甲泼尼龙：（四）大剂量甲泼尼龙：（四）大剂量甲泼尼龙：（四）大剂量甲泼尼龙：1g/d,1g/d,1g/d,1g/d,静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，35353535次为一次为一次为一次为一个疗程。个疗程。个疗程。个疗程。资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看