临床思维启示症状体征诊断的辨证统一.ppt

一、基础生命体征：体温体温37.3-38：低热 38.1-39：中等发热 39.1-41：高热 41：超高热 35：为低温 均有生命危险！MM老年人，小儿对体温反应预后均不同。1 1.一、基础生命体征：脉搏（心率）n n正常心率：60-100次/分MM快100次/分 心动过速MM慢 60次/分 心动过缓2 2.一、基础生命体征：呼吸（频率、节律）呼吸频率：正常人14-16次/分MM28次/分伴感染考虑ARDS；MM急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS；MM突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞；MM哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。3 3.一、基础生命体征：血压n nBp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高n n但判断血压正常与否与当时状态有关n n脑卒中Bp180/110mmHg 降不降压？n n低血压要结合心率尿量判断4 4.二、常见症状、体征和临床诊断 意识障碍 被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。5 5.意识障碍病因n n 重症感染重症感染 n n 内分泌及代内分泌及代谢谢障碍障碍 n n 心血管疾病心血管疾病 n n 水水电电解解质质平衡紊乱平衡紊乱 n n 外源性中毒外源性中毒 n n 物理或缺氧性物理或缺氧性损损害害 n n 颅颅内非感染性疾病内非感染性疾病6 6.意识障碍程度n n嗜嗜 睡睡（somnolence)n n意意识识模糊（模糊（confusion)n n昏昏 睡睡（stupor)n n昏迷昏迷 (coma)n n谵谵妄妄 (delirium)7 7.昏迷昏迷 (coma)(coma)n n轻轻度昏迷度昏迷：对对疼痛有刺激，反射存在，眼疼痛有刺激，反射存在，眼球可球可转动转动 n n中度昏迷中度昏迷：剧剧烈刺激可有防御反烈刺激可有防御反应应，角膜，角膜反射减弱，瞳孔反射反射减弱，瞳孔反射迟顿迟顿，眼球无，眼球无转动转动 n n重度昏迷重度昏迷：全身肌肉松：全身肌肉松驰驰，对对各种刺激全各种刺激全无反无反应应，深浅反射均消失，生命体征不平，深浅反射均消失，生命体征不平稳稳抢抢救救8 8.昏迷时生命体征变化n n体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象n n呼吸 快：缺氧 慢：代谢性酸中毒n n血压 低：休克或脓毒症 高：颅内压升高，或高血压脑病 昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射颅内高压 9 9.检查n n眼睛位置、反应和反射：眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；眼睛向两边移动提示脑干完好n n瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动；眼前庭试验（冷热实验）n n癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损n n低氧、肺感染：摄胸片n n头颅疾患：拍CT片n n代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨1010.Glascow昏迷计分表观察项目标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分3项15分1111.腰穿 时机和指征：n n疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿n n怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.1212.胸痛胸痛的原因难以肯定，因为：各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比疼痛部位与疾病部位不一致阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大可能不只一种疾病 1313.胸痛n n牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛n n危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂n n评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式n n最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测1414.胸痛-体征n n列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。n n库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。n n呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。n n呼吸音减弱或叩诊反响增强（过清音/鼓音）：气胸。1515.胸痛-体征n n体温升高：心包炎或肺炎n n二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全n n心包摩擦音：心包炎n n双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤1616.胸痛-器械检查n n心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI。S-,Q-、T-:肺栓塞n n胸片：vv纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤vv一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞vv纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂1717.胸痛-实验室检查n n心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗n n动脉血气：有助于肺栓塞n n动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层n n肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞n n水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂1818.晕厥n n定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位n n原因：中枢神经系统功能不全（head）H 低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）E 癫痫（Epilepsy）A 焦虑（Anxiety）D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem）1919.晕厥心脏泵功能不全（heart）H 心脏病发作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主动脉梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心动过速-Tachycardia ventricular2020.晕厥血管张力或容量丧失（vessls）V 血管迷走性（Vasovagal）E 异位妊娠（低血容量性）Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal 2121.晕厥n n首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。n n病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。2222.晕厥n n病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。n n评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。2323.腹痛n n原因A、腹内病变腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞腹内脏器支持组织的紧张与牵引：腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤2424.B、腹外器官或全身疾病所致腹痛腹部肌炎和肌腹部肌炎和肌纤维纤维炎；炎；胸部：胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛痉挛，食管裂孔，食管裂孔疝疝心血管：心血管：心心绞绞痛，痛，AMIAMI，心包炎，肝淤血，主，心包炎，肝淤血，主动动脉脉夹层夹层内分泌代内分泌代谢谢：糖尿病糖尿病酮酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血症，甲亢，尿毒症，急性溶血中毒：中毒：铅铅、生物毒素、生物毒素、细细菌毒素中毒菌毒素中毒变态变态反反应应：腹型腹型风风湿湿热热或紫癜，或紫癜，结节结节性性动动脉周脉周围围炎，炎，SLESLE神神经经性：性：中枢神中枢神经经系系统统疾病，周疾病，周围围神神经经炎，炎，带带状疱疹，腹型状疱疹，腹型癫癫痫痫心因性：心因性：神神经经官能症，胃官能症，胃痉挛痉挛，肠肠道功能紊乱道功能紊乱2525.腹痛-检查腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎2626.腹痛腹痛伴随症状：发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎2727.腹痛便秘、不排气：肠梗阻膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血2828.呼吸困难原因：上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿胸膜：气胸纵隔病变：气肿，肿瘤胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹 2929.呼吸困难类型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液神经性：脑水肿，脑疝中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞 增多征精神性：癔病3030.呼吸困难急骤的呼吸困难：突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞 发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹3131.呼吸困难伴有症状：胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺 栓塞，AMI哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病3232.过敏症n n定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。n n原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。n n临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。n n鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。3333.过敏症-有生命危险的过敏症及处理有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点低血压、休克者：肾上腺素连续静点注：长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推 3434.头痛n n头痛急症：感染性：脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿牵拉性：肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质）颅外：颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变 炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结炎3535.头痛-症状、体征和实验室检查突然发作严重的头痛：蛛网膜下腔出血钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：颅实质损害或抑制伴发热：炎症脑膜刺激征、无发热：蛛网膜下腔出血脑膜刺激征、有发热：脑膜炎脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊，必须作腰穿，如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血3636.头痛n n头颅CT和MRI：有利于证实脑实质性损害和颅内出血n n偏头痛：女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性.n n如伴畏光、恶心、视觉异常应考虑青光眼3737.眩晕和头昏n n眩晕(头晕)：是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的不适n n头昏：是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳3838.眩晕和头昏n n此症状涉及3个部位：视觉系统：眼和眼肌 本体感觉系统：脊柱、肌腱、关节、肌肉 平衡运动系统：耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大脑皮质3939.眩晕和头昏n n眩晕病人眼球震颤非常重要：v外周性眩晕有典型水平或水平旋转性眼震，伴恶心、呕吐v中枢性眩晕患者的眼震可以朝任何方向，只与一只眼睛有关，垂直和单侧眼震是典型脑干病变的表现v外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗v中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤，椎基底动脉供血不足，颞叶癫痫，颅底动脉性偏头痛，多发性硬化症或闭合性头外伤4040.9 9、咳嗽、咳嗽 (cough )是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。4141.9 9、咳嗽、咳嗽 （1 1）咳嗽咳痰伴咳嗽咳痰伴咳嗽咳痰伴咳嗽咳痰伴发热发热发热发热（感染性呼吸道炎症等）（感染性呼吸道炎症等）（2 2）咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛（感染性炎症、（感染性炎症、肿肿瘤、气胸等）瘤、气胸等）（3 3）咳嗽咳痰伴体重减咳嗽咳痰伴体重减咳嗽咳痰伴体重减咳嗽咳痰伴体重减轻轻轻轻（结结核、核、肿肿瘤等）瘤等）（4 4）咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血（结结核、核、肿肿瘤、炎症等）瘤、炎症等）（5 5）咳嗽伴呼吸困咳嗽伴呼吸困咳嗽伴呼吸困咳嗽伴呼吸困难难难难（心肺疾患、气胸、胸腔（心肺疾患、气胸、胸腔积积液等）液等）（6 6）咳嗽伴哮咳嗽伴哮咳嗽伴哮咳嗽伴哮鸣鸣鸣鸣音音音音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等）（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等）（7 7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）(支支扩扩、肺、肺脓肿脓肿、肿肿瘤等瘤等)4242.1010、咯血、咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉以下是指喉及喉以下呼吸道呼吸道任何部位的出血，任何部位的出血，经经口排出者。口排出者。咯血量n n小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内以内 n n中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml n n大量咯血：大量咯血：500ml或一次咯血或一次咯血300500ml 4343.11、呕血与便血n n呕血(hematemesis)：指屈氏韧带以上的上消化道急性出血，血液经口腔呕出。n n便血(hematochezia)：指消化道出血，血液从肛门排出，大便带血或全为血便。n n隐血便(stool with occult blood)：粪便颜色无改变，隐血试验阳性，出血每日少于5ml。4444.十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带.从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲.屈氏韧带4545.12、黄疸（jaundice)n n是由于血清中胆是由于血清中胆红红素升高致使皮肤、粘素升高致使皮肤、粘膜和巩膜膜和巩膜发发黄的症状和体征。黄的症状和体征。n n正常胆正常胆红红素素值为值为17.1mol/L17.1mol/L，其中，其中结结合合胆胆红红素素3.42mol/L3.42mol/L，非非结结合胆合胆红红素素13.68mol/L13.68mol/L。n n胆胆红红素在素在17171 134342mol/L2mol/L，临临床不床不易察易察觉觉称称隐隐性黄疸性黄疸。4646.肝肝白蛋白白蛋白血血红红素素肝血肝血红红素蛋白素蛋白葡萄糖葡萄糖醛醛酸基酸基转转移移酶酶胆胆红红素素胆胆红红素葡萄糖素葡萄糖醛醛酸酸酯酯 （结结合胆合胆红红素）素）胆胆红红素素葡萄糖葡萄糖醛醛酸酸肾由尿排出由尿排出由由粪粪便排出便排出尿胆原尿胆原肠肠白蛋白白蛋白胆胆红红素素胆胆绿绿素素还还原原酶酶血血红红素素珠蛋白珠蛋白血血红红蛋白蛋白血血红红素素加氧加氧酶酶胆胆绿绿素素骨髓骨髓成熟中成熟中红细红细胞破坏胞破坏、肝内含有肝内含有亚铁亚铁血血红红素的蛋白素的蛋白质质（旁路胆（旁路胆红红素，素，占占15%15%20%20%）胆胆红红素素|白蛋白白蛋白网状内皮系网状内皮系统统衰老衰老红细红细胞破坏胞破坏占占80%80%85%85%UDPUDPUDPGAUDPGA4747.实验室检查n n总总胆胆红红素素n n结结合胆合胆红红素素直接胆直接胆红红素素n n非非结结合胆合胆红红素素间间接胆接胆红红素素4848.黄疸分类n n按病因按病因发发病学病学 溶血性黄疸溶血性黄疸间间接胆接胆红红素升高素升高为为主主 肝肝细细胞性黄疸胞性黄疸两者均升高两者均升高 胆汁淤胆汁淤积积性黄疸性黄疸直接胆直接胆红红素升高素升高为为主主 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸4949.13、水肿（edema)n n是指人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙 积水：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水 5050.水水肿肿病因（病因（etiology)：n n心源性水心源性水肿肿（cardiac edema)肾肾源性水源性水肿肿（renal edema)肝源性水肝源性水肿肿（hepatic edema)营营养不良性水养不良性水肿肿（nutritional edema)其他原因所致其他原因所致：如粘液性水：如粘液性水肿肿、药药物性水物性水肿肿、经经前期前期紧张综紧张综合征、特合征、特发发性水性水肿肿等等 5151.