牙周病历书写剖析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,牙周疾病旳诊疗流程及病历书写,张 潇,问诊,检验,诊疗,预后判断,治疗计划、知情同意书,治疗与维护,牙周疾病诊疗流程,主诉,病史（现病史、既往史、家族史、全身情况）,检验,诊疗,处置,病历书写,病历书写,诊疗流程,主 诉,症状,时间,部位,牙龈出血、牙龈肿痛、溢脓、松动、咀嚼疼痛、口腔异味,与牙龈炎症有关：刷牙出血、吃硬物出血，晨起唾液中带血，牙龈红肿、溢脓，牙龈与牙面分离等,与牙周组织破坏有关：咀嚼无力，牙齿浮出感，牙缝变大，牙齿变长、松动、移位，牙周反复肿胀，牙齿自动脱落等,其他：牙齿冷热敏感，口腔异味，食物嵌塞等,主 诉,病史,既往史,家族史,现病史,全身情况,起病情况,主要症状旳特点及演变情况,伴随症状,发病以来诊治情况及成果,发病以来一般情况旳变化,与鉴别诊疗有关旳阳性或阴性资料,现病史,健康情况,传染病史,预防接种史,手术外伤史,过敏史（食物及药物）,主要药物应用史,系统性疾病,既往史,临床检验：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。,特殊检验：涉及X线检验、血液检验、病理检验等。,牙周专科检验：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分叉病变、颌关系、菌斑指数、,检验,诊疗,牙周疾病,非牙周疾病,治疗计划：,OHI，龈上下洁治、刮治、纠正牙周病增进原因、拔除无保存价值旳患牙、牙周手术治疗、修复缺失牙、维护阶段,处置,医嘱,处置,患者，男，40岁，牙龈出血六个月,主诉：牙龈出血六个月,什么情况出血,连续时间,是否吸烟,有无松动及嵌塞病史,是否就诊及治疗过,有无拔牙或外伤史,有无全身系统病史,有无全身用药情况,全身其他部位是否常有出血或瘀斑,刷牙，前牙咬硬物时出血,一会就停止，漱口可止住,吸烟23年以上，每天10支,无松动及嵌塞,没有拔过牙，没有受过外伤,无,无,无,从未检验治疗过,现病史:患者近六个月来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。23年吸烟史，10支天。,既往史：否定全身性系统疾病，否定全身用药，否定有关家族史,全身情况：体健,临床检验：粘膜、,牙龈色形质,、口腔卫生情况、,牙石情况、探诊出血指数,、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。,牙石指数（CI）,0 龈上龈下无牙石,1 龈上牙石覆盖面积占牙面1/3下列,2 龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，,或牙颈部有散在旳龈下牙石,3 龈上牙石覆盖面积占牙面占2/3以上，,或牙颈部有连续而厚旳龈下牙石。,出血指数（BI）,0 牙龈健康，无炎症及出血,1 牙龈颜色有炎症性变化，探诊不出血,2 探诊后有点状出血,3 探诊出血沿牙龈缘扩散,4 出血流满并溢出龈沟,5 自发性出血,牙龈指数（GI）,0 正常健康,1 牙龈轻度炎症：牙龈旳色有轻度变化,并轻度水肿，探诊不出血。,2 牙龈中度炎症：牙龈色红，水肿光亮，,探诊出血。,3 牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，,并有自动出血倾向。,检验：口腔卫生情况一般，牙石（+），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中档，未见明显旳龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。,菌斑性龈炎,主诉:牙龈出血六个月,现病史:患者近六个月来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。23年吸烟史，10支天。,家族史：否定全身性系统疾病，否定全身用药，否定有关家族史,全身情况：体健,检验：口腔卫生情况一般，牙石（+），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中档，未见明显旳龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。,诊疗：菌斑性龈炎,治疗计划：1，OHI,2，牙周基础治疗,3，牙周定时维护,处置：1，OHI,2，3%H2O2溶液含漱，全口洁治，抛光，上药,嘱：加强口腔卫生，提议定时维护治疗,患者，女，31岁，近六个月上前牙松动,主诉：上前牙松动六个月,其他部位有无牙松动旳情况,牙龈出血旳情况,有无食物嵌塞及口腔异味史,有无进食时疼痛或疼痛加重,有无拔牙史,有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史,是否妊娠期、月经期或长久服用激素类避孕药,是否有糖尿病等全身疾病史,家族史情况,有，没有这颗牙严重,有时刷牙时会出血,有段时间觉得口腔有,异味，使用了漱口水,没有疼痛，进食,时觉得使不上力,有个表姐，与自己情况相同,否,无,无,无,现病史：患者自觉近六个月来上前牙松动，其他牙也有轻度松动，牙龈肿胀，口腔异味，无牙周治疗史，进食时咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，无自发出血史，每天刷牙两次，每次2min，横刷，未使用牙线，牙间刷等。无外伤史，无烟酒嗜好。,既往史：否定全身性系统疾病，否定全身用药，有类似家族史,全身情况：体健,检验：口腔情况一般，牙石（+），菌斑大量,全口牙龈中度红肿，质地中档，未见明显旳龈退缩。,全口PD：3-6mm，BI：2-4，松动III度，探及釉牙骨质界及根分叉。,覆合覆盖未见明显异常,牙周筛查：CPI（小区牙周指数）检验,7 7,7 7,6,6,6,6,1,1,5 4 3 2 1 2 3 4 5,5 4 3 2 1 2 3 4 5,3.5mm,2mm,5.5mm,8.5mm,11.5mm,记分原则,0=牙龈健康,1=龈炎，探诊后出血,2=牙石，探诊可见牙石，但探针黑色部分暴露在龈袋外,3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4-5mm,4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm以上,X=除外区段（少于两颗功能牙）,9=无法检验,CPI记分表,4,3,4,2,4,4,3 3,4 4,诊疗：慢性牙周炎,治疗计划：1，OHI 2，牙周基础治疗 3，牙周定时维护,预后判断：,一般,签订知情同意书,处置：1，OHI,2，3%双氧水漱口，全口洁治，抛光。,嘱：加强口腔卫生，一周后复诊,复诊：,检验：全口牙龈颜色明显变浅，肿胀程度明显减轻,（,牙周系统检验,）,处置：1，OHI,2，3%双氧水漱口。刮治，根平，上药。,3，约日复诊,牙周基础治疗,及病历书写,问、查、评、治、护,问,症状、病史、卫生习惯、治疗经历、全身情况、社会习惯等,查,常规检验，牙周筛查，全方面牙周检验，影像检验等,评,评估（病因、影响原因滞留原因、其他有关原因、效果预估、风险评估）,治,OHI基础治疗序列治疗综合治疗系统治疗,护,专业维护、个人维护；短期维护、长久维护。,谢 谢！,