急性心力衰竭处理的新方向.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心衰定义,心力衰竭是一种慢性进展性,疾病,，是由于心脏无法充分灌注外周组织，使得组织处于低氧状态导致虚弱，疲软，呼吸困难的结果。,心衰流行病学,心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病。,美国目前有5百万患者，每年都有40万人被诊断为心衰。,和许多心血管疾病一样，心力衰竭有广泛的临床表现。,美国纽约心脏学会将心力衰竭根据活动受损程度分为4个等级,左心衰的病因,各种冠状动脉疾病、心包疾病、心肌疾病、心内膜或血管疾病所致左室功能受损所致,许多病人同时存在收缩和舒张功能障碍。主要表现收缩功能障碍的指标是左心室射血分数下降（EF通常小于40%）。,表现为舒张功能障碍的病人主要为一项或多项心室充盈指标受损。主要表现为舒张功能障碍的病人其病程的发展及治疗策略与收缩功能障碍病人不同。,纽约心功能分级,I级：无症状，心功能正常,II级：日常生活的活动锻炼无症状，剧烈活动有气短症状,III级：轻微活动锻炼有症状,IV级：休息时有症状,KILLIP分级,Forrester分型：,型：既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征，心脏指数CI2.2L/(minm2)，肺毛细血管楔压PCMP2.4kPa(18mmHg)。,型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症 状，为常见的临床类型，此型早期也可无明显临床表现，CI2.2L/(minm2)，PCMP2.4kPa(18mmHg)。,型：有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫 绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者，CI2.2L/(minm2)，PCMP2.4kPa(18mmHg)。,型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞、CI2.2L/(minm2)，PCMP2.4kPa(18mmHg)。,心力衰竭的分期,A期:病人处于发展为心力衰竭的高度危险中，这些病人包括尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状的体征。,B期:病人有导致心力衰竭的心脏结构异常，但从未出现心力衰竭症状或体征。,C期:病人有结构性心脏疾病并有或曾经心力衰竭症状,D期:病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过充分治疗，仍在休息时有明显的心衰症状，需要特殊治疗,Functional Impairment During Incremental Treadmill Testing in Heart Failure:Weber-Janicki Classification,Data derived from Weber et al.,Relationship of patient types and choice of therapy,药物,利尿剂,：利尿剂逆转容量过多，适于容量偏多的“湿性”心衰病人。大多患者存在容量偏多,速尿、双克、安体舒通、吲达帕胺,血管扩张剂,：,血管扩张剂降低全身血管阻力和提高心脏,功能，有利于“湿热”病人和大多数“湿冷”病人,硝酸甘油,、,硝普钠,、,新活素(BNP),强心药,：加强心肌收缩力,洋地黄、,多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、钙离子增敏剂,镇静药：吗啡或杜冷丁,平喘扩张支气管药物,补液：适合容量不足、血压偏低或休克的患者,急性心衰,:,非药物处理,吸氧,坐位,轮流结扎肢体,安慰和鼓励,端坐呼吸,端坐呼吸,Relationship of patient types A and choice of therapy,Type A,Type A,：心搏量正常或偏低，外周阻力正常，表现四肢末梢温暖、肺无湿罗音,治疗目的：减少容量和增加心指数,治疗适应症,:,单独使用利尿剂,Relationship of patient types L and choice of therapy,Type L,Type L,：心搏量正常或减少，容量偏低，外周阻力增高，四肢冷，但肺部无湿罗音,治疗目的：提高心指数和降低外周血管阻力,治疗适应症：,增加容量,+,血管扩张剂,Relationship of patient types B and choice of therapy,Type B,Type B：病人容量过多，低心指数，正常的外周血管阻力,治疗：,利尿剂+强心药:,Relationship of patient types C and choice of therapy,Type C,Type C：病人容量过多，低心指数，高外周血管阻力,治疗选择：,利尿剂+强心药+血管扩张剂,急性心衰,:,管理选择,对于那些低灌注和外周阻力增加的病人，血管扩张剂通常有效，有时强心药需要使用,对于那些低灌注和血管阻力低的病人,强心药的支持是必要的,急性心衰中血管扩张剂的使用,:,扩血管药：硝酸甘油、硝普钠和B型利钠肽（新活素）,硝酸类药物需要监测血压，因为其强大的潜力迅速降低动脉血压,B型利钠肽具有利尿作用,急性心衰强心药应用,:,西地兰、多巴酚丁胺，多巴胺，米力农,和氨力农,、钙离子增敏剂,OPTIME,研究表明48小时内米力农药物的应用对于急性心衰不需要强心的患者实际上增加了不良事件，特别是持续性的低血压,对于,急性心力衰竭,患者,常规使用低剂量,强心药,的管理,治疗急性心力衰竭的,药物,决策,静脉利尿剂首选，决策与,typeA,类似,.,血压偏高者，选择扩血管治疗,血压偏低者，肺部有啰音选着强心治疗，,如果症状未明显改善，例如利尿剂不足量，肾功能不全，或总体恶化，使用,typeA,指导治疗方案或超滤治疗,type,L优先,使用血管,扩张,药,，强,type,B优先强心利尿。,type,C考虑B型利钠肽或多巴酚丁胺为首选药物,比较ACE,-,I和ARB的心力衰竭的疗效,ACE-I和ARB的心力衰竭治疗,总结,ACE-I仍是心力衰竭,的,“金标准”和基础管理,ARB,是可替代的，若患者持续性咳嗽或,ACE-I,不耐受,联合治疗基于现有证据通常是不合理的,受体阻滞剂在心衰治疗中角色,:,抑制交感神经活性,对于一部分对心室功能障碍和血流动力学的影响是大量增加交感神经系统,另外血流动力学增加了,交感活性,高水平的儿茶酚胺对心肌毒性和血管内皮细胞,急性前壁心梗首选治疗,-blocker急性治疗和长期治疗的,效果,急性效果,降血压,降低心指数,慢性效果,增加射血分数,增加心指数,降低左室舒张压,特殊心衰处理原则,血流动力学梗阻者慎用正性肌力药物,严重肺动脉高压、重度二尖瓣狭窄、上腔静脉梗阻、心包填塞、尿毒症、主动脉闭塞，谨慎输液或不输液,舒张型心力衰竭辨明病因，以利尿为主，扩张血管为辅，慎用正性肌力药物；高血压、冠心病、植物神经性、甲亢或贫血，受体阻滞剂有效；肥厚性心肌病、心肌桥、X综合征CCB有效,特殊心衰处理原则,快速房颤患者慎用多巴酚丁胺、多巴胺,主动脉瓣或二尖瓣重度狭窄合并房颤时禁用多巴酚丁胺,低血钾时禁用胺碘酮,下壁心梗或右室心梗慎用受体阻断剂和地尔硫卓,下壁心梗或右室心梗或低血压时慎用硝酸酯类药物,谢谢,!,