肝硬化陆.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,一、,定义,肝硬化由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。,二、,发病率与流行病学,发病率：1987年,WHO,提供数字为17.1/10万。每年全世界死于肝硬化超过31万，近几年增加到50万。,西欧和美国居死亡原因第5位（恶性肿瘤、心脏病、脑血管病和意外事故）。,三、病因,欧美：以酒精性肝硬化为主。,我国：肝炎病毒性肝硬化多见，其次为血吸虫病肝纤维化。二种病因先后或同时作用于肝脏，更易产生肝硬化。,1.病毒性肝炎,乙型肝炎约有10%20%呈慢性临床经过转化为肝硬化。,丙性病毒性肝炎呈慢性经过者可达70%。有人对155例慢性丙性肝炎进行随访，8年内有30%患者发展为肝硬化。,丁型肝炎病毒是一种依赖乙肝病毒抗原复制的缺陷,RNA,病毒，与乙肝病毒协同或重叠感染，常加剧原有病变的活动性，促进肝硬化产生。,2慢性酒精中毒,酒精引起肝脏损害主要由乙醇和它的代谢产物乙醛，通过影响肝脏细胞线粒体和微管功能，影响肝细胞蛋白质、糖、脂肪的代谢及通过炎性细胞、氧自由基、细胞因子等作用，在贮脂细胞、枯否细胞参与下，经过复杂环节形成肝硬化。,3血吸虫病,据,WHO,统计，全球可能有1亿6千万病人。我国主要流行于长江流域及其以南各省，估计约有100多万人。1/4的虫卵沉积于肝脏门脉区，刺激结缔组织增生，引起肝脏纤维化，形成不完全性分隔性肝硬化。,用免疫组化方法对94例晚期血吸虫病肝穿刺标本进行检测，乙肝病毒标记者达91.2%，可能与乙肝病毒重叠感染有关,。,4药物与毒物,肝脏是大多数药物在体内进行生物转化的器官。药物本身或其代谢产物与肝特异蛋白质结合成为抗原，导致过敏变态反应（如氟烷等），引起肝细胞坏死，继续服药或接触,肝硬化。,5胆汁淤滞,肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤滞持续存在时，高浓度和高压力的胆酸和胆红素可引起肝细胞变性、坏死和纤维增生,肝硬化。,6代谢和遗传性疾病,由于遗传缺陷，致某些物质代谢障碍，致使这些物质在肝脏沉积，引起肝细胞变性、坏死和结缔组织增生，发展为肝硬化，如,Wilson,病（铜离子沉积）、血色病（铁沉积）。,7循环障碍,慢性心功能不全、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞（,Budd-Chiari,综合征）等，可致肝静脉血回流障碍，肝窦内压增高，肝细胞缺氧、坏死及结缔组织增生，形成肝硬化。,四、发病机制和病理变化,1发病机制,通过慢性肝炎；,肝脂肪变性途径（如酒精性肝病）；,长期肝内、外胆汁淤滞；,肝静脉回流障碍，致门脉区或小叶中央区纤维化的途径等。,不论何种病因、哪种途径都涉及到肝细胞炎性坏死，结节性肝细胞再生和肝纤维化等三个相互联系的病理途径。,2.病理分类,形态分为四型：,（1）小结节性肝硬化。结节大小比较均匀，一般在35,mm。,（2）大结节性肝硬化。结节较粗大，且大小不均，直径一般在13,mm，,以大结节为主,。,（3）大小结节混合性肝硬化。,（4）不完全分隔性肝硬化。其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，而肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显血吸虫病。,五、病理生理,1门脉阻性充血与肝内、外分流,肝实质及其毛细血管网遭到全面破坏与改建。,再生肝结节可压迫其周围门静脉和肝静脉分支,血管狭窄、中断或闭塞。,纤维隔异常增生与瘢痕收缩，以及,Disse,间隙的贮脂细胞转变为成纤维 细胞后，生成大量的胶原纤维，致 使肝窦毛细血管化,门静脉阻力 增加门静脉高压。,门脉血流阻性充血脾脏充血、肿大，胃肠充血水肿，胰腺、胆 囊亦有相应改变。,门脉阻性充血时，肝窦内压升高，窦内液体成分大量进入窦周间隙，形成大量淋巴液，经肝门淋巴结、乳糜池、胸导管引流量太大，可引起淋巴管破裂，形成乳糜性腹水。,门脉高压经过一定时间，达到一定程度时，即会出现分流。常见的侧枝循环有以下几组：,门静脉系统,之胃冠状静脉与,腔静脉系统,之食管静脉、奇静脉、肋间静脉交通支，通过开放、扩张，形成胃底与食管静脉曲张。,出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉，于门静脉高压时重新开放，经腹壁静脉、乳内静脉，进入上腔静脉，形成脐周与腹壁静脉曲张。,门脉系统,的直肠上静脉与,腔静脉,的痔中静脉及痔下静脉，形成痔静脉扩张。,门静脉可经脾静脉、胃静脉、胰静脉、左肾上腺静脉与左肾静脉沟通。,最具临床意义的是食管、胃底静脉曲张，其破裂出血是肝硬化门脉高压最常见并发症及致死病因。,2内脏主动充血与高动力循环,来源于胃、肠、胰腺的血管活性物质很多，在正常肝脏的摄取率很高。肝脏病变以及门静脉分流时，这些血管活性物质在肝内摄取减少，大量进入体循环。胰高糖素作用占30%。据报道胰高糖素具有拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素等作用。,3动静脉短路与有效血浆容量减少,在舒血管活性物质作用下，不仅扩张内脏小动脉，对外周皮肤、肌肉小动脉亦有扩张作用，使外周血管阻力降低，血容量相对不足。,心输出量增加。,肺内动-静脉分流与低氧血症。,肾脏血液动力学改变。,肾血流量减少是产生肾血浆流量与肾小球滤过率异常的病理生理基础。肾血流量减少的机制可归纳为：,有效循环血容量不足；肾血管收缩；肾血流由皮质向髓质部分流等。,六、临床表现,病程缓慢，隐伏数年至数十年。早期临床表现常不明显。临床表现与病程和肝脏受损程度有关。,代偿期表现为腹胀、乏力、纳差、恶心，体征可有肝轻度肿大、肝掌、蜘蛛痣。,失代偿期：肝细胞功能衰竭、门脉高压、腹水、消化道出血、黄疸。症状：食欲减退、乏力、腹胀、腹泻、腹痛。,体征：,1面容黝黑：,肾上腺皮质功能,，脑下垂体中叶分泌黑色素抑制作用减退。,2黄疸,3.蜘蛛痣：,出现部位几乎都在上腔静脉分布范围（面部、上肢、颈胸部、手、指），原因可能与雌激素有关。,4.脾大：,门脉高压，脾静脉回流受阻。,5.腹水：,白蛋白。,肝静脉回流受阻,肝窦内高压交感神经兴奋及体液介质如肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化抗利尿激素钠水潴留腹水。,七、诊断,1.实验室检查,生化检查：胆红素，凝血酶原时间延长，,ALT、AST（ALT,在细胞浆内合成，,AST,在线粒体内合成）反映肝损害程度。,-GT，,白蛋白，球蛋白，,ALP。,反映肝纤维化的血清学指标：型前胶原、型胶原。型前胶原反映活动性肝纤维化。型胶原反映肝纤维化。,2.影象学诊断肝硬化的评价,（1）超声检查,超声图象大多为非特异性征象，但由于,B,超具有无创伤性、简便易行、耗费低，且能为临床提供有价值的信息，使用率很高。,超声图象,肝脏轻度肿大，晚期肝右叶缩小，左叶及尾叶增大。肝内回声分布不均匀，普遍增强、增粗。脾肿大。门静脉增宽大于1.4,cm，,腹水。,一般认为超声检查的主要价值在于检测肝硬化并发症，即门脉高压和肝细胞癌，以及肝硬化伴肝内或肝外胆淤的鉴别。,（2）,CT,肝脏表面凹凸不平，肝右叶萎缩，而尾叶增大。脾脏大。门静脉主干扩张，腹水。,（3）MRI,一般认为，诊断肝硬化,MRI,并不比,CT,优越。,（4）血管造影,肝动脉造影只是为确定有无合并肝细胞癌及其他并发症时方有适应征。,门静脉造影：合并门脉血栓时了解其定位和分布，以及分流术后血栓形成再手术前准备。,（5）其他影象学方法,内镜检查：可直接发现食管、胃底静脉曲张。,食管、胃钡餐检查：可发现食管和胃底静脉曲张。典型者食管可见串珠样或蚯蚓样充盈缺损。胃底静脉曲张表现为贲门区有圆形或弯曲条状透光区，典型者呈菊花样充盈缺损。,腹腔镜：可直接窥视肝脏的表面，并可在直视下进行活检。对早期肝硬化、某些疑难病例尤有价值。,综上所述，对于肝硬化的诊断应根据病史、症状、体征、实验,室,检查，正确分析影象学方法，提供临床信息，进行综合诊断。应重视病理诊断，对疑难病例应进行肝穿或腹腔镜检查。,八、门脉高压症的治疗方法,药物治疗，三腔二囊管压迫，内镜下曲张静脉套扎或硬化治疗，,X,线下介入治疗，以及外科手术治疗。,药物治疗主要目的是降低门脉压，以控制和预防食管、胃底静脉曲张。,The End,The End,