病历与诉讼1课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、病历中反映的有关制度（1）,首诊医师负责制度 病历书写与保存制度,医师值班制度 交接班制度 进修医师管理制度,医疗工作请示报告制度 三查七对制度 查房制度,医嘱制度 会诊制度 处方规范 处方制度,病例讨论制度 病案质量检查制度,病人转院、转诊和转科制度,病历中反映的有关制度（2）,医疗纠纷处理制度 医疗事故报告制度,医疗事故责任追究制度,医患沟通制度,合理使用抗生素药物制度,抗感染药物联合应用指征,抗感染药物预防应用指征,二、新解释的冲击,最,高法的说法,-,-医疗过失致人损害就得赔偿,赔偿额计算,翻两番,图释:,医疗事故纠纷条例医疗事故技术鉴定(医学会负责),一般医疗纠纷通则司法鉴定(司法鉴定部门负责),患方调整策略,-不打事故打责任,（三）诉讼中涉及病历的几个具体问题,1、举证责任倒置,注意各种材料的权威程度,（1）病历,（2）相关材料辅助检查结果、护理纪录会诊纪录,（3）相关法规、文献注意权威性,（顺序）,（4）综合论证报告如答辩状，简明扼要（34页）,2、举证不能与败诉,病历、医疗行为都可能导致败诉,（1）病历丢失“律师的诀窍”（病历、医学会鉴定？知情同意权）,肾移植同意书案 某部属医院病历丢失案,（2）病历修改问题完善？伪造？！,北京状况 法律界观点（安徽）,产妇按手印案、臆造个人信息案,（3）最可能败诉的情况病历记录不全丢失伪造？,新生儿脑瘫（病历真假？）案,3、医疗机构可能具有（能掌握的）的证据,直接证据 间接证据 证人证词 录像资料,4、病历的证据价值,书证 职务行为证据 病历真假判断,前提是病历不能有缺陷,5、医疗文书和可疑医疗物品的保全,（1）主观病历的封存,（2）封存病历的启动条件（慎重！）,（3）封存笔录书写注意事项：,“,抢救后6小时内补记记录的说明,”,“,未经上级审阅的说明,”,（4）物品保全“逾期失效的说明”（患方？）,（四）加强病历的管理,1、护士站：漏洞 难点 加锁的意义,2、病案负责人的任用,3、限制病历阅读人,“,祸起熟人,”,的启示,4、专人送病历杜绝患方单独接触病历,5、病历复印注意事项：,（1）法定项目：申请人、内容、法定文件,（2）形成制度化：盖章、登记、骑缝章,防止,“,非法手段取得病历,”,（3）依法收费,（五）医疗知情权纠纷范围与处理,解决五个方面问题：,向谁告知,告知什么,怎样告知,知情同意书的法律效力,未如实告知的法律责任（医方的权利？）,1、,向谁告知,含义、主体（三个条件）,“未成年儿童父母的投诉”,“美少妇的投诉”,2、告知什么,世界难题 度的把握,“知道或应当知道的范围”,“,器官处理权案,”,特殊情况（扩大范围、改变术式）告知,3、怎样告知,三种方式（书面、口头、公示）,“拔气管的技巧”“住院须知请假？”,不恰当的观念与口号：,1、“监护权的转移”非亲情、非血缘、非法律指定,2、“病人是上帝”,3、“病人的满意是判定我们工作好坏的标准”,关键依法行医,4、知情同意书的法律效力,告知、知情、同意有效,健康损害、财产损失无效,5、未如实告知的法律责任,承担侵害知情同意权的法律责任,知情同意权纠纷的法律特征,医疗纠纷与知情同意权纠纷的异同,司法实践中的三种情况：,1、未告知，无损害后果，不赔偿，不以侵犯知情权处理,2、已告知，有过失，有损害典型的医疗侵权案，一般损害按财产损失赔偿；严重损害（死残）则财产精神,3、未告知未适当告知复杂，具体分析：,物资损害原则过错加重原则，法官左右终审结果,法院医院联系的重要性,医患矛盾七大症结,一、病人不能适应环境、体制的改变，对过去计划经济下的医疗统管很依恋，心理上依赖性很强，对医院、医生期望值很高。而医院在新的政策(比如药品的分类与限制)与病人利益之间难以两全其美。,二、是医院的服务态度与服务过程存在问题，繁琐的手续容易让病人产生不满情绪，再遇上个别医护人员态度不好，矛盾一触即发。,三、对医疗水平的认识有差异，医护人员在医学上能接受病人各种并发症；而病人与病人家属则难以接受，医护人员与患者之间缺乏有效沟通,。,四、病人的知情权问题 病人希望都知道，但医生出于职责不能说，说了不便于治疗。医护人员需要对病人的心理和承受能力进行分析。,五、医疗事故处理缺乏可操作性法规,目前医疗鉴定起的作用越来越弱，导致对医疗纠纷的定性可能造成差错。专业人员与非专业人员在看待医疗问题上是有差别的。作为专业人员，他们看的是本质和关键，即抢救措施的过错是主观的还是非主观的；而非专业人员则是看表面现象和结果，两者认识有很大距离。,六、医疗广告的问题,很多药品疗效并没有那么好；江湖游医对病人的伤害远甚于医院，他们的广告非常离谱。,七、医疗赔偿问题,商家可以用利润赔，其它的行业有保险赔，而最具风险的医院是唯一缺乏保险的，医院、医护人员缺乏这个法宝，病人也不能投保，一旦出了问题，病人就只好找医院。,对于发生在医院里的、不断升级的伤害问题，许多问题或血案的发生，并不是医疗纠纷，医护人员也需要保护。,医患沟通与医者心态,医者在医疗服务中不良 心态的化解,医患间缺乏有效沟通 服务态度不好为最多原因 为什么会有那么多的“医生服务态度不好”、“态度恶劣”“服务意识缺乏”、“态度粗暴”呢？各种原因引发医者的不良心态 如何化解,1、病人投诉的几种情况：,一是所谓态度冷漠；二是所谓态度粗暴：刺激性语言伤害了病人，往往迅即激化医患矛盾，引发医患纠纷。客观分析医者的冷漠和粗暴，大多是医者在各种难于承受压力下产生的不良心态所致。,2、,医者承受的压力主要有二个方面：,社会压力,医院改革引入竞争机制，病人就医时对医者过高的期望和要求都会给医者造成精神压力。个别医务人员违背职业道德，唯利是图，被患者投诉、被媒体暴光，使社会对所有医务人员产生信任危机，也给医者造成精神压力，甚至产生抵触情绪。,化解社会压力，一方面是医者自己要对医疗卫生体制改革有充分的认识，要理解，要乐观。另一方面，对病人日益增长的多方面、多层次的需求，要坚信通过改革深化和改善服务质量可逐步满足。对于病人的信任危机，则要通过医患之间的沟通来化解。,医疗风险压力,医疗风险是医疗行业不可回避的矛盾，而且伴随整个医疗过程，即使社会进步，医疗科技发展，也不能根本消除医疗风险的发生。因为伴随着医学的进步，病菌、病种也在不断地变异和衍生，个体对疾病、治疗方法、药物的反应不同均可产生医疗风险。,医者一方面要面对这些随时产生的风险，一方面要面对患者过高的期盼，也会造成心理压力，形成不良心态。化解这方面的压力，一要靠建立完善的风险化解保障机制，而与患者沟通也是不容忽视的重要方面。,医院的对策,一、重构和谐的医患关系,医疗事故处理条例明确规定，,要正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展。,在此宗旨下重构医患关系，营造和谐的医患环境是非常必需的，这样既有利于医院的发展，也有利于患者的健康。,1、兼顾医院及患者利益的原则,医疗机制的改革，打破了过去公费医疗制度，病人付费得到相应的医疗服务。医疗机构作为我国卫生事业的载体，以谋求大众的健康为原则，兼顾自身的发展，从付出的医疗服务中收取相应的费用，用以持续生存及发展，同时兼顾医患双方的利益。,2、尊重科学 实是求是,医疗行为是一项高风险的工作，医学上还有许多未知领域，患者自身也存在相当大的个体差异。医患双方都要遵循医学科学的客观规律。医务人员要严格按照医学科学的方法、手段来诊断和治疗疾病，决不能违背科学的客观规律;患者应充分信任医务人员，决不能隐瞒与病情有关的情况，及故意刁难医生。,3、提高医务人员的人文素质,我国自古便有“济世救人，仁爱为怀”的人本主义思想。医学的对象是人，是关于人的科学，医学的目的是寻求人类的健康，医务人员应该尊重患者的权利，尊重生命的尊严。要营造和谐的医患关系，需要医务人员努力提高自身的人文素质，自觉调整自身的知识结构，不能只看到病毒，而看不到作为病毒载体的人的存在，看不到人的生存和发展所依托的广阔的社会环境和自然环境。,除了专业知识，哲学、伦理学、社会学、心理学、教育学、公共关系学、社会医学、环境医学、身心医学、行为医学等课程都是医务人员必需了解的。具有比较好的人文素质，才能在医疗工作中，给病人更多的亲情关怀，避免不必要的冲突。,4、努力提高医务人员的业务素质,医学领域充满着许多未知数和变数，医务人员不能仅仅满足于已有的医学知识，医学科学的发展日新月异，这就要求不断地学习，把握经验，认真探索未知领域，寻求解决危害人类健康的有效方法，提高确诊率和各种急诊抢救的成功率。,5、加强医德医风的建设,规范医疗过程中的诊断、治疗记录，并严格执行。以自己优质的医疗服务吸引更多的患者。牢固树立“患者至上”，一切为病人着想;注意向患者及家属做好宣教，取得支持、配合和谅解;认真对待投诉，及时妥善处理已经出现的医疗纠纷。杜绝医务人员以医谋私，如开大处方、收受红包等不良医风。,6、发挥新闻媒体的正面效应,沟通医务人员和患者心灵的桥梁。新闻舆论具有透明的特征和广泛的影响力，可以对医疗机构和人员行为起到监督与约束的作用，特别是新闻媒体对医务人员收取病人红包、开大处方、医药回扣等不良现象的揭露，客观上推动了卫生部门医德医风的建设。,二、加强管理,（一）解决“瓶颈”现象:,中层管理人员职责、负担、风险、知识更新,（二）预防“举证不能”现象:,防患于未然 重视证据的管理,抗辩重点的转移:,是否构成医疗事故？,是否存在过失,是否与损害后果存在因果关系,不轻易提供证据,1病历、书面答复,2收费、(退费?),3 再不能说,“尽管存在医疗不足(过失?)，但不构成医疗事故-”,(因其可成为一般医疗纠纷的证据适用民事-?),收集有利证据,证据保全病历、标本、投诉信,(三)规范职责,严格依法行医 医师在工作时间应该做什么，怎么做？医师在手术前应该怎样向家属沟通,交代 手术风险，交代那些内容？医务人员怎样与患者/家属交待费用？(合理与否,操,作规范、透明程度、解释技巧),(四)服务质量管理,服务态度 医德医风,行风管理 投诉处理,“,We manage risk or risk manage us,”,-不是我们管理风险，就是风险,管理我们。,